당뇨병은 폭발적으로 증가되고 있으나 상당수의 환자가 조기에 진단받지 못하므로 진단 당시 이미 당뇨병의 만성합병증이 있는 경우가 많다. 당뇨병으로 인한 미세혈관 혹은 대혈관합병증은 당뇨병 발현이전의 내당능장애 상태에서도 시작될 수 있음이 규명되어 당뇨병의 조기진단은 더욱 중요하게 인식되고 있다. 그러나 당뇨병 진단에 어려움 중의 하나는 공복혈당 측정이나 경구당부하검사를 위하여 금식이 필요하다는 점이다. 따라서 공복상태가 필요 없는 간단한 검사를 적용한다면 당뇨병의 조기 선별 및 진단에 도움이 될 것이다.
헤모글로빈A1c (A1C)는 최근 1~3개월간의 평균 혈당 상태를 반영하며 특히 최근 1개월간의 혈당 변화를 가장 잘 반영한다. 혈당조절의 지표로 널리 사용되는 A1C는 장기간의 평균혈당농도를 반영하고 혈당농도보다 만성합병증과 더 밀접하게 관련되어 있으며 공복상태와 무관하게 검사할 수 있으므로 당뇨병의 진단에 있어 더 좋은 기준이 될 수 있으나 과거 당뇨병의 진단 기준에서는 배제되었다. 그 주된 이유는 A1C 측정이 표준화되지 못했고 측정의 정확도도 낮았기 때문이다[1].
당뇨병의 진단기준으로 A1C를 적용하면 당뇨병의 진단에 금식을 요하지 않고 최근의 생활습관 변화와 무관하게 결과가 안정적이며 당뇨병 만성합병증을 예측하는데 도움이 된다. 실제로 A1C의 일중변동은 2% 미만으로 공복혈장 혈당의 12~15%에 비해 안정적이다[1]. 최근 수년간 A1C의 측정방법의 정확도가 향상되었고, 표준화되어 A1C는 당뇨병의 진단 및 선별기준으로 사용되기 시작하고 있다.
2010년 미국당뇨병학회의 임상진료지침서는 National glycated hemoglobin standardization program (NGSP)의 표준화된 방법으로 측정한 A1C가 6.5% 이상일 때 당뇨병으로 진단할 수 있다고 하였다[2]. Nakagami 등은 일본인을 대상으로 한 연구에서 A1C가 당뇨병의 선별검사로서 공복혈당과 동등한 정도의 유효성을 가지며 임계점으로 5.6%가 민감도와 특이도를 고려할 때 가장 합당하다고 하였다[3]. 그러나 A1C의 종족적 차이나 혈당의 일중 변동 등을 고려한다면 우리나라도 고유의 당뇨병에 해당하는 헤모글로빈A1c의 농도를 설정해야 할 것이다. 국내에서도 이와 관련하여 많은 연구들이 있었다. Kim 등은 이전에 당 대사이상을 진단받은 적이 없으며 정상 공복혈당을 가지는 한국인 205명을 대상으로 A1C 측정 및 경구당부하검사를 시행하였고, 대상군의 8.8%에서 당뇨병이 35.6%에서 내당능장애가 진단되었다[4,5]. 또한 당뇨병으로 진단받은 군과 그렇지 않은 군 사이의 평균 당화혈색소값은 6.1 ± 0.7% 및 5.7 ± 0.5%로 유의한 차이가 있었고, A1C 측정이 당뇨병을 예측하는 방법으로서 고려될 수 있다고 하였다. Ku 등은 19,178명을 대상으로 한 연구에서 공복혈당을 기준으로 하였을 때 당뇨병을 예측하는 A1C의 임계값은 5.9%였고, 경구당부하검사에 의한 2시간 혈당을 기준으로 하였을 경우는 6.1%였으며 민감도와 특이도는 각각 84.6%, 85.9% 및 86.5%, 85.8%로 보고하였다[6]. Bae 등은 이전에 당뇨병을 진단받지 않았던 1,482명에서 당뇨병을 예측하는 A1C의 임계값은 5.95%였고, 민감도와 특이도는 각각 60.8%, 85.6%라고 하였다[7].
본 연구는 우리나라에서 경구당부하검사와 A1C를 통한 당뇨병의 진단 정도를 비교하여, 당뇨병의 진단에 있어 A1C 적용의 유용성 및 적절한 진단적 역치를 알아보고자 하였다. 경구당부하검사와 A1C를 동시에 측정하였던 당뇨병의 과거력이 없는 405명을 대상으로 단면적 후향적 연구였다. 과거의 여러 연구와 같이 경구당부하검사에 의한 혈당농도를 ROC curve 분석을 통해 적절한 민감도와 특이도를 갖는 A1C의 역치를 구하였다. 당뇨병 환자에서 A1C 6.5% 이상은 민감도 52.9%, 특이도 95.1%, 양성예측도 92.9% 및 음성예측도 62.7%였고, 경구당부하검사로 진단된 당뇨병의 47.1%가 A1C 6.5%미만이었다. ROC curve 분석에서 A1C의 AUC는 0.849였고, A1C 6.1%에서 민감도 72.9%, 특이도 82.5%였다. 본 연구 결과 A1C의 임계값은 6.1%로 이전의 연구와 큰 차이를 보이지 않았다.
본 연구는 당뇨병 진단에 적합한 우리나라 고유의 A1C 농도를 설정하는데 도움이 될 자료를 제공한 연구였다. 그러나 저자들이 지적한 바와 같이 당뇨병의 진단을 위해 내원한 환자를 대상으로 한 일개 병원 기반 연구로서 대상자의 약 50%가 당뇨병 환자였다는 점이 결과의 해석에 교란인자가 될 수 있다는 제한이 있었다.
일반적으로 A1C를 당뇨병의 진단기준으로 사용하는데에는 몇 가지 제한이 있다. 흑인들은 다른 인종에 비해 A1C 농도가 높고[8] 이는 인종적 차이를 A1C를 당뇨병 진단기준으로 설정할 때 고려해야 함을 의미한다. 이외에도 A1C 농도는 적혈구 교체율을 변화시킬 수 있는 조건인 용혈성 빈혈, 재생불량성 빈혈, 출혈, 비장적출술 등의 기저질환에 영향을 받을 수 있다. 용혈성 빈혈이나 급성 출혈 등은 A1C 농도를 감소시키고 비장적출을 했거나 재생불량성 빈혈 환자는 적혈구 연령이 증가하여 혈당 농도와 무관하게 A1C 농도가 증가할 수 있다[1]. 드물게 고용량의 salicylate, vitamin C 및 E의 결핍, 철 결핍 등도 A1C 농도를 변화시킨다. 이와 같은 제한이 있으나 A1C는 기존의 검사들에 비해 편리성이나 정확성 및 합병증 예측에 대한 우수성 등의 장점으로 인해 당뇨병의 진단 기준이 될 것이다.
본 연구를 포함하여 과거 우리나라에서 시행된 A1C의 당뇨병 진단기준 관련 연구는 당뇨병 미세혈관 합병증이 조사되지 않았으므로 실제로는 당뇨병의 진단 값을 제시했다기보다는 예측값을 제시한 것으로 보는 것이 적절하다. 미국당뇨병학회의 당뇨병 진단기준인 A1C 6.5%는 역학조사에서 미세혈관합병증이 증가하는 농도였고[2], 세계적으로도 당뇨병의 진단은 미세혈관 합병증 발생에 근거하기 때문이다.
향후 우리나라에서 진정한 A1C의 당뇨병 진단기준 설정을 하기 위해서는 다음의 연구들이 필요할 것이다. 첫째, 본 연구를 포함하여 현재까지 시행되었던 A1C와 경구당부하검사결과의 임계값 관련 연구들을 집약한 메타 분석을 해야 할 것이며 둘째, 지역사회 코호트 기반 당뇨병 역학연구에서 시행된 전향적 연구결과를 바탕으로 당뇨병 만성합병증 발생 증가에 해당하는 A1C 농도를 결정해야 할 것이다.
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