비결핵성 마이코박테리아(Nontuberculous mycobacteria, NTM)는 물이나 토양, 동물 등 자연에 다양하게 서식하고 있는 균주로서 현재 130종 이상이 발견된 바 있다[1]. NTM 감염증은 자연 환경에서 획득되며, 사람 사이의 감염 전파는 없는 것으로 알려져 있다[1]. NTM 감염증은 크게 여섯 가지 형태로 폐질환, 림프절염증, 피부 및 연조직 감염증, 파종성 감염증, 카테터 관련 감염증, 골관절 감염증이 있다[2]. 폐질환이 가장 흔하며 원인균으로 Mycobacterium avium-Mycobacterium intracellulare complex (MAC)가 가장 흔하다[3].

신이식을 받은 환자에서는 NTM에 의한 폐질환은 드물고, 피부 감염증이 가장 흔하며 다음으로 파종성 감염증의 발생 빈도가 높다[3]. 면역억제 치료는 NTM 감염증의 발생빈도를 높이고, 상태를 악화 시킬 수 있다[4].

국내에는 Lee 등이 신이식 환자의 NTM 피부 감염증 1예를 보고하였으나[5], 아직까지 폐질환이나 파종성 감염증 등의 다른 형태의 감염증에 대한 보고는 없었다.

저자들은 5년 전 신이식을 받고 면역억제제를 복용하고 있는 환자로, 1년 전 M. intracellulare에 의한 폐질환이 진단되었으나 치료하지 않고 경과관찰 중에 발생한 요추부 척추염 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

환 자: 여자, 52세

주 소: 심한 하부 요통

현병력: 입원 9개월 전 등산 후 발생한 허리통증을 치료하기 위해서 한의원에서 매달 한 두 차례씩 허리에 침을 맞았다. 이후 허리통증이 점차 악화되었고, 간헐적으로 오한이 발생하였다. 입원 3개월 전부터는 왼발로 방사되는 좌골 신경통이 발생하여 걷기 힘들었다.

과거력: 말기신부전증으로 입원 5년 전 중국에서 신이식을 받고, 본원 신장내과 외래를 다니며 면역억제제(methylprednisolone 4 mg 하루 1회, mycophenolate 500 mg 하루 2회, tacrolimus 3 mg 하루 2회)를 복용하고 있었다. 평소 가끔씩 있었던 기침과 객담이 1년 전부터 악화되어 본원 호흡기내과에 의뢰되었다. 단순 흉부 방사선 사진에서 양측 폐야에 광범위한 그물결절음영이 관찰되었고, 흉부컴퓨터단층촬영검사에서 다발성 기관지확장증과 결절 및 경화들이 관찰되어 NTM이 의심되었다. 객담 AFB 염색에서 양성을 보였고, NTM이 동정되었다. NTM 중합효소연쇄반응 교잡반응(polymerase chain reaction-hybridization) 검사에서 M. intracellulare가 6회 동정되었다. 약제감수성 결과에서 clarithromycin에 대한 감수성이 확인되었다. NTM 폐질환에 대한 치료를 시작하려 하였으나, 상복부 불쾌감 호소하여 시행한 위식도내시경에서 식도 캔디다증이 진단되었다. 캔디다증 치료를 위해 NTM 폐질환의 치료는 연기되었다.

신체검사 소견: 입원 당시 활력징후는 혈압 134/67 mmHg, 맥박수 69회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.3℃이었다. 신장은 155 cm였으며 체중은 38 kg였다. 만성 병색을 보였고, 의식은 명료하였다. 흉부 청진에서 호흡음은 깨끗하였고 심음은 정상이었으며, 하지 부종도 관찰되지 않았다. 침을 맞은 부위에는 피부 감염증을 의심할 만한 소견이 없었다. 하부 요추 압통은 없었고, 하지 직거상 검사는 정상이었다. 신경학적인 검사에서 양측 하지의 근력과 감각은 정상이었다.

검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 3,450/mm³, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 수 288,000/mm³이었으며, 혈청생화학 검사에서 총 단백질 6.7 g/dL, 알부민 3.5 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, AST 12 U/L, ALT 8 U/L, Na 133 mmol/L, K 5.4 mmol/L, Cl 98 mmol/L, 혈액요소질소 27.5 mg/dL, 크레아티닌 1.21 mg/dL로 신기능 장애 소견이 있었다. C 반응성 단백은 6.49 mg/dL (정상치: < 0.3 mg/dL)였다. 일반면역혈청 검사에서 HBs Ag 양성, HBs Ab 음성, anti-HCV Ab 음성, anti-HIV Ab 음성이었다.

방사선 소견: 단순 흉부 방사선 검사에서 양측 폐중간엽과 폐하엽에 세기관지주위 경화와 그물결절음영이 관찰되었다. 흉부컴퓨터단층촬영 검사에서 오른쪽 폐중간엽과 왼쪽 폐상엽의 혀구역에 기관지확장증, 군집성 중심소엽 결절들 및 결절형 경화들이 관찰되었다(Fig. 1). 1년 전 시행한 검사에 비하여 다소 악화된 소견이었다. 다순 요천추부 방사선 검사에서 4번 요추와 5번 요추 사이에 추간판 골연골증이 관찰되었다. 입원 3일째 시행한 요천추부 자기공명영상에서 4번, 5번 요추 및 추간판의 파괴와 광범위한 조영증강 소견과 함께 척추옆 연부조직에 변화가 관찰되었다(Fig. 2).

치료 및 경과: 입원 3일째 투시장치 유도하에 세 차례에 걸쳐 요추 골생검을 시행하였다. 조직검사에서 경도의 골수섬유증과 형질세포들이 침착된 염증 소견이 관찰되었다. 골조직 AFB 염색은 음성이었으나 액체배양과 고체배양 모두에서 NTM이 동정되었다. NTM 중합효소연쇄반응 교잡반응검사에서 M. intracellulare가 동정되어 M. intracellulare에 의한 척추염을 확진하였다. 약제감수성 결과는 객담에서 동정된 균주와 동일한 패턴을 보였다. Clarithromycin 750 mg 하루 1회, ethambutol 800 mg 하루 1회, rifampicin 450 mg 하루 1회, moxifloxacin 400 mg 하루 1회 요법으로 치료를 시작하였다. NTM 치료 전에는 tacrolimus의 체내 농도는 5-15 ng/mL로 유지되었다. 하지만 치료시작 후 rifampin에 의한 tacrolimus, mycophenolate의 체내 약물 농도가 감소하여 tacrolimus, mycophenolate의 복용 용량을 2배까지 증량해야만 했다. 하지만 NTM 치료를 위해 면역을 증강시킬 fampin에 의한 tacrolimus, mycophenolate의 체내 약물 농도가 감소하여 tacrolimus, mycophenolate의 복용 용량을 2배까지 증량해야만 했다. 하지만 NTM 치료를 위해 면역을 증강시킬 필요가 있다고 판단하여 tacrolimus 체내 농도를 3-7 ng/mL로 낮추기로 하여 결국에는 tacrolimus와 mycophenolate의 복용 용량을 치료 전과 동일하게 사용하였다. 면역억제제의 체내 농도를 낮게 유지하였음에도 이식신의 거부반응이 발생하지 않아 치료 36일째 퇴원하였다. 퇴원 후 외래에서 1개월마다 추적관찰을 하였다. 치료 이후 호흡기 증상과 허리통증과 좌골 신경통이 개선되었다. 치료 4개월째 허리통증과 좌골 신경통은 완전히 사라졌다. 치료 4개월째 시력 저하를 호소하여 ethambutol에 의한 시신경염 발생 가능성을 의심하여 ethambutol을 중단하였다. 안과적 검진에서 시신경염은 관찰되지 않았고, ethambutol을 중단한 이후 점차 시력이 회복되었으나, ethambutol을 다시 복용시키지는 않았다. 현재 12개월째 투약을 지속하고 있는 상태로 특별한 자각증상은 없는 상태이다. 투약은 6개월 더 지속할 예정이다.

신이식 환자에서 NTM 질환의 발생 빈도는 약 0.38%로 매우 낮다(Razonable, 2009 #6). 신이식 환자에서 가장 흔한 NTM 질환은 피부 및 연조직 감염증과 파종성 감염 질환이며[6], 폐질환이나 골관절염은 신이식 환자에서 드물다. 하지만 폐질환은 폐나 간이식 후 흔하게 발생하는 것으로 보고되었다[7]. 골관절염은 후천성 면역결핍증 환자나 면역저하자에서 발생 빈도가 높고, 혈행성 전파보다 외상이나 수술로 인한 직접적 전파로 발생하는 경우가 많다. 하지만 척추염의 경우 직접적 전파로 발생하는 경우는 드물다[2].

본 증례는 5년 전 신이식을 받고 면역억제제를 복용하고 있던 환자에서 M. intracellulare에 의한 폐질환이 진단되었고, M. intracellulare에 의한 요추부 척추염이 진단되었다. 객담과 요추 조직에서 동정된 두 균주가 서로 동일한 균주임을 확인하기 위해서는 RFLP (restriction fragment length polymorphism)와 같은 유전자분석법이 필요하지만, 보관된 검체가 없어서 시행하지 못했다. 하지만 두 균주의 약제감수성 패턴이 동일하여 서로 동일한 균주라 생각하였다. 또한 M. intracellulare에 의한 척추염은 드물기 때문에 저자들은 본 증례의 요추부 척추염은 NTM 폐질환의 악화로 인한 파종성 감염증으로 진단하였다. 환자는 B형 간염 보균자로 항바이러스제를 복용하고 있었으며, 이식 후 발생한 당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용하고 있었으나 신이식 후 면역억제 상태 이외에 후천성면역결핍, 만성폐색성폐질환, 알코올 중독 및 흡연 등의 NTM이 발생할 만한 다른 뚜렷한 인자는 없었다.

신이식 환자에서 NTM 파종성 감염증의 가장 흔한 균주는 MAC이다[8]. MAC는 성장 속도가 느린 NTM으로 M. avium과 M. intracellulare를 통틀어 일컫는 용어이다[9].

MAC 폐질환의 치료방법은 2007년 미국 흉부학회에서 제시한 치료지침에 따르면 결절성, 기관지 확장성 폐병변이 있는 경우에 clarithromycin 또는 azithromycin, ethambutol, rifampin을 기본 약제로 사용한다. 이전에 치료한적이 있거나 심한 결절성, 기관지확장성 병변 또는 섬유공동 폐병변이 있는 경우에는 streptomycin이나 amikacin을 병합하여 사용한다. 치료에 잘 반응한다면 치료 시작 3-6개월 후에 임상적 호전을 기대할 수 있고, 12개월 내에 객담 검사에서 MAC의 음전을 기대할 수 있다. MAC 척추염의 경우 MAC 폐질환과 동일한 약제를 6-12개월간 사용할 것을 권고하고 있으나 아직 확립되지는 않았다[10].

NTM 치료 약제는 많은 부작용을 가지고 있으며 신이식 환자에서는 면역억제제와 약물 상호작용을 일으켜 이식신의 거부반응이나 약물의 부작용이 초래될 수 있기 때문에 면역억제제의 체내 농도 검사를 자주 시행하여 면역억제제의 용량을 적절하게 조절하는 각별한 주의가 필요하다. Rifampin은 cyclosporine, tacrolimus 등의 calcineurin inhibitor와 mycophenolate의 대사를 활성화시켜 체내 약물 농도를 감소시킴으로써 이식신의 거부반응을 일으킬 수 있으며, 반면에 clarithromycin은 cyclosporine의 체내 약물 농도를 증가시켜 cyclosporine의 심각한 부작용을 일으킬 수 있다.

본 증례에서도 rifampin에 의해 tacrolimus와 mycophenolate의 체내 약물 농도가 감소하여 매일 tacrolimus와 mycophenolate의 체내 농도를 검사하여 tacrolimus와 mycophenolate의 복용 용량을 증량해야만 했다.

본 증례는 면역억제치료 중인 신이식 환자로 NTM 폐질환을 진단받았으나, 치료가 연기된 상태에서 파종성 감염증으로 NTM 척추염이 발생하였다. 저자들은 본 증례를 경험으로 신이식 환자에서 면역억제제를 복용하는 중에 NTM 감염증이 발생할 경우 초기에 적극적인 NTM 치료가 필요함을 제시한다.