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초음파내시경이 진단에 도움이 된 식도결핵 1예

Abstract

식도 결핵은 매우 드문 질환으로 결핵균의 종격동 림프절 침범에 의하여 인접해 있는 식도로 전파되어 발생하는 것으로 알려져 있다. 상부위장관 내시경에서 궤양, 종괴, 미란 등 다양한 소견을 보이고 여러 차례의 조직검사에서도 비특이적 염증만 나타나는 경우가 많아 감별진단이 어렵다. 그렇지만 초음파내시경 검사를 시행하면 내부에 석회화를 동반한 저에코성의 병변이 식도층을 파괴하는 소견과 함께 종격동 림프절 비대가 관찰되어 이들 소견을 기초로 다른 질환과 감별진단이 가능하다. 흉통과 체중감소로 내원한 19세 여자환자에서 상부위장관 내시경 검사를 시행하였다. 궤양이 동반된 점막하 종양이 관찰되었고 혈액검사에서 interferon-γ 가 양성이었으며 조직검사 결과 급성염증세포의 침윤 소견을 보였고 항산균 검사는 음성이었지만 중합효소 연쇄반응은 양성이었다. 초음파내시경 검사에서 고에코의 반점을 동반한 저에코성 병변과 종격동 림프절 비대가 관찰되어 식도결핵을 진단하고 항결핵제 치료에 임상적 호전을 보인 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

Esophageal tuberculosis is rare, and may result from the direct extension of tuberculosis infection from adjacent mediastinal lymph nodes. Endosonography can be used to evaluate heterogeneous or homogeneous hypoechoic masses in the esophageal wall, interruption of the esophageal adventitia, and mediastinal lymphadenitis. We admitted a 19-year-old woman to our hospital because of weight loss and chest pain. Endoscopic observation revealed an esophageal submucosal mass and central ulceration with exudates. Endosonography showed a homogeneous hypoechoic mass with a destroyed esophageal wall layer, spot-like hyperechoic foci, and multiple enlarged lymph nodes in the mediastinum. A biopsy showed acute inflammation, while the results of the polymerase chain reaction (PCR) and interferon-γ tests were positive for tuberculosis. The patient was diagnosed with esophageal tuberculosis using endosonography and she responded well to anti-tuberculosis therapy. Endosonography may be useful in the diagnosis of esophageal tuberculosis when an accurate histologic diagnosis is not established. (Korean J Med 2011;81:229-235)

서 론

식도 결핵은 드물게 발견되는 병변으로 결핵균의 종격동 림프절 침범에 의하여 인접해 있는 식도로 전파되어 발생하는 것으로 알려져 있다[1,2]. 식도 결핵은 상부위장관 내시경 검사에서 특이한 소견이 없고 식도 궤양, 미란, 종괴 등의 다양한 형태를 보이기 때문에 양성 또는 악성 종양, 미란성 식도염, 식도 궤양 및 식도 점막하 종양 등과 감별이 어렵고 조직검사에서도 비특이적 염증만 나타나는 경우가 많아 상부위장관 내시경 검사 및 조직검사만으로는 감별진단이 어렵다[3,4]. 따라서 식도 결핵이 의심되는 환자에서 약물을 이용한 시험적 치료로 경과를 관찰하거나 수술적 치료를 하는 경우가 대부분이다.
그렇지만 초음파내시경 검사로 식도 결핵을 관찰하면 저에코성의 균등하거나 불균등한 에코, 식도 고유층의 파괴와 동반된 종격동 림프절 비대 등의 특징적인 소견이 관찰되어 식도의 종양 및 단순 식도 궤양과는 쉽게 감별이 되어 조직검사 이전에 확진에 근접하는 진단을 내릴 수 있다[5,6]. 아직까지 국내에서는 이번 증례와 같이 식도 결핵에서 초음파내시경 소견에 대한 보고가 없으며 국외에서도 식도 결핵의 초음파내시경 소견이 보고된 예가 매우 드물다[5,6]. 저자들은 상부위장관 내시경 검사에서 중심부에 궤양이 있는 식도 점막하 종양 모양의 병변이 관찰되어 초음파내시경으로 특징적인 식도 결핵의 소견을 관찰하고 조직에서 시행한 중합효소 연쇄반응과 혈액에서 시행한 interferon-γ가 양성 소견을 보여 식도 결핵을 감별 진단하고 항결핵제를 투약하여 임상적 호전을 보인 증례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

19세 여자 환자가 한 달 전부터 생긴 흉통과 약 5 kg의 체중감소로 일차 의료기관에서 시행한 상부위장관 내시경 검사에서 식도 점막하 종양이 의심되어 전원되었다. 평소 결핵이나 당뇨병 등의 특이 병력 없었으나 내원 6개월 전에 우측 턱밑 림프절이 커졌다가 자연히 줄어들었다고 하였다. 내원 당시 혈압은 103/66 mmHg, 맥박수 분당 78회, 호흡수 분당 18회, 체온은 37.1℃이었다. 의식은 명료하였고, 병색은 보이지 않았으며, 우측 턱밑에 약 1 cm 정도의 압통을 동반하지 않은 림프절이 촉지되었다. 복부 진찰소견에서 경도의 심와부 압통 이외에 특이소견 없었으며, 간과 비장의 종대는 없었다. 검사실 소견으로 말초혈액검사에서 혈색소 11.6 g/dL, 백혈구 6,290/mm3, 혈소판 372,000/mm3이었고, 생화학 검사에서 총 단백질 8.7 g/dL, 알부민 4.3 g/dL, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL, AST 31 U/L, ALT 11 U/L, alkaline phosphatase 52 IU/L, BUN 10.4 mg/dL, creatinine 1.0 mg/dL으로 모두 정상범위였으나 적혈구 침강 속도(ESR)가 77 mm/시간으로 높았으며 interferon-γ (QuantiFERON®-TB GOLD, Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia)는 양성이었다. 흉부 X-선 검사는 정상이었고(Fig. 1), 상부위장관 내시경 검사에서 상절치에서 24 cm 위치에 2 cm 크기의 융기된 병변이 관찰되어 평활근종(leiomyoma), 유암종(carcinoid tumor), 간질세포종(gastrointestinal stromal tumor) 등과의 감별이 필요한 식도 점막하 종양으로 생각하였다. 그러나 근접하여 관찰하였을 때 경계가 불분명한 궤양이 관찰되었고, 궤양 주변에 지저분한 삼출액이 있었으며 궤양 중심부에서 농과 같은 삼출액이 흘러나왔다(Fig. 2). 종괴는 부드러웠으며 종괴 압박에 따라 삼출액 유출이 관찰되어 농양성 병변을 의심하였다. 종괴 내부를 관찰하기 위하여 시행한 초음파내시경 검사에서 점막층은 보존되어 있었으나 점막하층과 점막근육층의 경계가 불분명한 저에코성의 비교적 균등한 에코를 보이는 종괴가 관찰되었고, 내부에 고에코의 반점들이 산재되어 있었다(Fig. 3). 또한 식도 종괴 주변에 저에코인 다수의 종격동 종괴가 관찰되었고, 이는 종격동 림프절 종대로 판단되었다. 흉부 전산화 단층 촬영에서 중부 식도에 점막하층의 비대가 있었고 기관지 주변과 기관분기부 림프절에 중심부 괴사를 보이는 종격동 림프절 종대가 관찰되었으나 폐실질에서 결핵을 의심할 만한 부위는 관찰되지 않았다(Fig. 4). 궤양 및 궤양 주변의 점막조직내부로 조직검사 겸자를 깊이 넣어서 조직을 얻어 시행한 조직검사 소견에서 괴사를 동반한 급성염증세포의 침윤 소견을 보였고, 항산균 검사는 음성이었다(Fig. 5). 추가로 시행한 결핵 중합효소 연쇄반응에서 양성으로 판정되었다. 우측 턱밑 림프절은 크기가 작고 경동맥과 인접하고 있어서 조직검사를 시행하지 못하였다. 환자는 항결핵제를 복용한 후 4개월부터 흉통이 없어졌고 체중이 점차 증가하여 임상적 호전을 보이고 있으며 항결핵제는 9개월 동안 투약 예정이다.

고 찰

식도는 여러 층의 편평상피세포로 이루어져 있으면서 빠른 연동운동으로 결핵균이 점막을 침범할 만한 시간적 여유가 없어 원발성 식도 결핵의 빈도가 낮다고 알려져 있다[1]. 대부분의 식도 결핵은 식도 주위의 인접한 종격동 림프선염에 의한 이차성 식도 결핵이며 식도와 종격동의 누공을 형성하기도 한다[2]. 식도 결핵의 증상은 체중감소, 발열, 오한, 전신쇠약감 등의 결핵균에 의한 감염증상과 흉통, 연하곤란, 토혈 등의 식도 질환의 증상이 나타나지만 비특이적이어서 다른 질환과 구별이 힘들고, 매우 드물게 식도와 주위장기가 누공을 형성하기도 하는데 기관지 식도 누공의 경우에는 누공을 통하여 음식물이 통과하여 식사 또는 물을 마시는 도중 기침이 나타날 수 있고 대동맥 식도 누공이 형성된 경우에는 대량 출혈이 일어날 수 있다[2,7].
임상에서 식도 결핵의 진단은 방사선학적 검사, 상부위장관 내시경 검사 및 조직검사, 항결핵약제에 대한 반응으로 진단한다. 식도 결핵의 흉부 방사선 검사 소견은 비특이적으로 다른 식도 질환과 감별할 수 있는 특별한 소견이 없지만 결핵의 원발 병소를 찾기 위하여 흉부와 흉부 전산화 단층촬영을 시행하여 폐결핵 또는 종격동의 림프절종대의 유무를 찾아보아야 한다. 그렇지만 식도 결핵의 약 절반에서 흉부 가 정상이며 약 18%에서 폐결핵 소견 없이 종격동의 림프절 종대가 나타나므로 폐결핵이 동반되는 경우는 오히려 적다[3]. 식도 결핵은 상부위장관 내시경 검사에서 세 가지 형태로 나타난다. 첫 번째는 궤양성 병변으로 대부분 점막이나 점막하층까지 병변이 침범하지만 근육층까지 침범하기도 하고 심한 경우 기관이나 기관지까지 침범하여 누공을 형성하기도 한다. 두 번째는 증식형 또는 가성 종양형으로 식도벽 또는 종격동에 섬유화반응을 일으켜 식도 협착을 일으킨다. 세 번째는 과립형 형태로 주로 진행된 전신적인 결핵에서 나타나지만 매우 드문 형태인 것으로 알려져 있다[4].
식도 결핵의 초음파내시경 소견은 저에코성의 균등하거나 불균등한 종괴가 식도의 고유근층 및 장막층을 파괴하고 병변 내부에 고에코를 보이는 반점들이 관찰되기도 하며 식도 주위나 종격동에 림프절 비대를 동반하는 경우가 많다[5]. 식도 결핵에 감염된 직후 림프절 비대가 진행하는 동안 초음파내시경에서 균등한 저에코성의 병변으로 나타나지만 시간이 경과되어 건락괴사가 진행되면 불균등한 저에코성의 에코를 나타나게 되며 이후 섬유화나 석회화에 의한 변성에 의하여 고에코를 보이는 반점이 나타난다. 대부분의 식도 악성 종양은 점막에서 기원하기 때문에 점막층의 파괴를 동반하게 되며 균등하거나 불균등한 저에코성의 병변이 식도의 고유층에 관찰되지만 내부에 고에코의 반점이 관찰되지 않는다. 양성 종양인 평활근종은 근육층에서 기원하여 초음파내시경에서 균등한 저에코성의 병변이 관찰되고 림프절의 비대 또는 장막층의 변형을 동반하지 않은 원형의 경계가 분명한 종괴의 소견을 보인다. 근육층에서 기원하는 악성 종양인 식도 평활근육종은 초음파내시경 소견이 식도 결핵과 유사하게 나타날 수 있어 확실한 감별이 어렵다. 감별을 위하여 내시경초음파를 이용한 천자흡입 세포진 검사를 시행할 수 있지만 병변이 중부 식도에 위치한 경우는 기관지나 대혈관으로의 천공 위험성이 높다. 종격동 림프절 비대소견을 보이는 육아종성 질환에는 사르코이드증과 히스토플라스마증이 대표적이다[8]. 사르코이드증의 특징적인 초음파내시경 소견은 저에코 또는 동일에코의 림프절 비대가 나타나며 내부의 석회화 소견이 나타나는 경우는 드물고 일부 환자에서 비전형적인 혈관 구조가 림프절 내부에 나타나기도 한다[8]. 종격동 림프절 비대를 동반한 11명의 히스토플라스마증 환자에서 초음파내시경을 시행한 결과 후종격동에 헝클어진 형태의 크기가 큰 림프절이 부분적으로 식도와 접합되어 식도벽이 두꺼워져 있었지만 식도벽에 궤양을 형성하지는 않았고 7명의 환자에서 림프절의 석회화가 관찰되었다[9].
식도 결핵의 확진을 위해서 상부위장관 내시경을 사용하여 검체를 얻어 조직검사와 항산균 염색과 항산균 배양을 시행한다. 조직검사에서 건락 괴사를 동반한 육아종성 염증이 관찰되거나 항산균 염색에서 결핵균이 관찰되는 경우 또는 항산균 배양검사에서 결핵균이 확인될 경우 확진될 수 있다. 하지만 조직검사에서 전형적인 육아종은 약 50%, 항산균 도말 검사는 25% 미만에서 양성 소견을 보이고, 여러차례 생검을 하여도 비특이적인 염증세포만 나타나는 경우가 많아, 조직검사 소견만으로 식도 결핵을 진단하기 어렵다[10-12]. 그러므로 내시경 소견 및 영상학적 소견을 바탕으로 식도 결핵이 의심될 경우 항결핵제를 투약하여 반응을 관찰하기도 한다. 최근에 제안된 장결핵의 진단 가이드 라인을 살펴보면 결핵 중합효소 연쇄반응 및 interferon-γ (Quanti-FERON®-TB GOLD, Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) 검사가 장결핵의 진단에 도움이 되며 장결핵의 진단 가이드 라인을 참고하여 증례는 결핵 중합효소 연쇄반응과 interferon-γ 검사가 양성으로 판정되었고 수술적 치료 없이 항결핵제의 시험적 투약 후 임상 증상의 호전을 보여 식도 결핵으로 진단하였다[3,13].
식도 결핵은 9개월의 항결핵제 치료로 완치될 수 있으나 그 기간에 관하여는 아직 논의가 필요하다[3,10]. 최근 국내에 보고된 11예의 식도 결핵 환자의 치료를 살펴보면 식도 협착에 의하여 내시경이 통과 불가능한 2예에서 수술적 치료와 항결핵제 치료를 병행하였으며 9예에서 각각 6개월, 9개월, 12개월 동안 항결핵제 치료를 하였거나 항결핵제 복용 중이었다[14-17].
우리나라는 결핵의 유병률이 높은 지역이기 때문에 상부위장관 내시경 검사에서 식도에 궤양성 병변이나 종괴형 병변이 관찰될 경우 반드시 식도 결핵을 염두에 두고 진단 검사를 진행하여야 한다. 또한 증례에서 보인 식도 결핵의 초음파내시경 소견이 양성 궤양, 식도 종양, 식도 점막하 종양들과의 감별에 큰 도움이 되며 조직검사나 항산균 염색에서 식도 결핵을 확진할 수 없는 경우 항결핵제 투약을 결정하는 데 많은 도움이 된다.

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The chest X-ray showed no definite abnormality.
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Figure 1.
(A) Endoscopy of the esophagus showed a 2 cm submucosal mass. (B) On close observation, he surface of the mass had central ulceration covered with an exudate. (C) There was an exudate running from the central umbilicated lesion.
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Figure 2.
(A) Mini-probe (UM-DP12-25R [12 MHz], Olympus, Tokyo, Japan) endosonography showed a homogeneous hypoechoic mass with central umbilication (arrows) in the esophageal wall. (B) There were spot-like hyperechoic calcifications (arrow). (C) There were multiple enlarged lymph nodes (arrows) in the mediastinum. (D) Radial endosonography (GF-UM2000, Olympus, Tokyo, Japan) showed enlarged lymph nodes (arrows) in the mediastinum.
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Figure 3.
(A, B) Multi-detector computed tomography (CT) showed diffuse submucosal wall thickening of the middle esophagus (black arrow). Enlarged lymph nodes with central necrosis were scattered around the retrotracheal and subcarinal area (black and white arrows).
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Figure 4.
(A) An endoscopic biopsy was attempted after dissection with biopsy forceps. (B) Histologically, the esophageal biopsy showed an acute infiltration of inflammatory cells admixed with necrotic cellular debris (H&E stain, ×400).
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Figure 5.
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