서 론
변비는 흔한 위장관 증상 중의 하나로, 서구 인구를 대상으로 한 연구에서는 2-28%의 유병률을 보이며[1-4] 국내의 경우, 2000년 농촌지역사회 주민 420명을 대상으로 한 설문에서 주 2회 이하의 배변을 기준으로 한 변비는 8.1%, 로마 진단 기준 II에 의한 변비의 유병률은 24.3%로 조사되었고[5] 2004년 아산시의 표본인구 2,024명을 대상으로 한 설문 조사와 한국 갤럽에서 인구 비례에 따라 추출된 1,029명을 대상으로 한 연구에서 로마 기준 II에 의한 기능성 변비의 유병률은 2.6-9.2%였다[6,7]. 한국 갤럽에서 조사한 자의적 변비(self-report constipation)의 유병률은 16.5%로 높았는데, 이와 같은 유병률의 차이는 한 가지 정도의 증상만 있거나 혹은 증상의 빈도가 낮은 등 기능성 변비의 진단 기준을 만족하지 않는 경우도 환자들은 변비라고 생각하는 경향이 있기 때문인 것으로 생각된다. 환자들은 변비에 대해 언급하기를 꺼리고 본인의 생활 습관과 연관된 문제로만 생각하여 임의로 약국에서 약을 복용하거나 한방 제제, 혹은 건강 식품과 같은 민간요법을 사용하여 변비를 해결하려 하는 경우가 많은데 국내의 한 연구에서는 변비 환자의 81.5%가 민간요법을 사용한 적이 있으며 91.4%가 약국 구입 약을 복용한 경험이 있다고 하였다[8]. 또한 변비로 1차 의료기관을 내원하는 방문율은 7%이나 3차 의료기관 방문율은 4%라는 보고도 있었다[9].
이와 같은 한국인 변비 환자의 성격을 고려할 때 3차 의료기관까지 내원하는 변비 환자들은 1차 의료기관의 치료나 민간요법 사용이 실패하고 더 상위 병원으로 내원하는 경우가 많으므로 진단 기준을 만족하는 변비와 기질적 이상이 더 많을 수 있다. 또한 변비와 연관된 인자들에 대한 연구들은 주로 서구 인구를 대상으로 한 보고가 많지만, 인종과 식이 습관 등의 차이, 문화적인 요소를 고려할 때 서구 환자들과 대비되는 한국인 환자들의 특성이 있을 것으로 생각된다. 이 연구는 3차 병원을 내원한 변비 환자들의 배변 양상과 실태를 확인하고자 하였다.
대상 및 방법
연구 대상
2000년 4월부터 2005년 1월까지 서울아산병원 소화기내과 변비 클리닉을 내원한 초진 환자 중 배변 조영술, 대장 통과 시간 검사, 항문 직장 내압 검사 등의 생리적 검사를 시행한 338명의 환자를 대상으로 하였고 의사 소통이 가능한 모든 연령의 환자를 포함하였다.
연구 방법
자료 수집
연구자에 의해 고안된 설문지를 이용하여 면담을 통하여 환자가 설문지를 작성하도록 하였고 그렇게 전향적으로 수집한 자료를 후향적으로 분석하였다. 설문지는 로마 진단 기준 II에 제시된 설문지 문항과 진단 기준을 포함하도록 설계되었고[10] 그 외 복부 통증, 팽만감 등의 증상 여부도 조사하였다. 역학적인 특성을 파악할 수 있도록 성별, 나이, 결혼 상태, 교육 정도, 성장 지역, 직업에 대한 항목을 포함하였고, 변비의 가능한 원인으로 알려진 요소들인 식습관, 수분 섭취량, 흡연량, 음주량, 평상시 운동 여부, 수면 상태와 스트레스 정도, 신장과 체중을 이용한 체질량 지수를 확인하고 기저 질환의 여부와 종류, 변비 외의 질환에 대해 복용 중인 약물, 과거 수술력, 또한 여성의 경우 출산력에 대한 항목도 설문에 포함하였다. 또한 초기에 약국 약이나 한방 제제, 다양한 민간 요법을 자가적으로 사용하는 경우가 많은 점을 고려하여 이전에 복용한 적이 있는 변비약과 현재 복용 중인 변비약, 또한 사용해 본 적이 있는 민간 요법을 조사하였다.
변비 분류를 위한 생리적 검사
배변 조영술(defecography)
환자가 검사 중에 정신적 스트레스를 받지 않도록 검사에 대해 충분히 설명한 후 투시대에 좌측위(left lateral decubitus)로 눕게 한다. 감자 전분과 조영제 분말을 섞어 만든 반고형성 조영제 200-250 mL를 주입기(caulking gun)에 넣고 주사기를 연결한 후 주사기 끝을 직장까지 밀어 넣은 후 환자가 긴박한 배변감을 느끼거나 구불결장이 보이도록 200 mL 정도를 주입한다. 그 후 투시대를 세우고 특수 제작된 변기(commode)에 환자를 앉게 하고 커튼으로 외부와 차단시켜 최대한 평소 배변 환경과 비슷하게 하여 배변 조영술을 시행하였다. 안정 상태의 사진을 촬영하고(resting), 대변을 참듯이 항문에 최대한 힘을 주도록 하여 항문 수축 시의 사진을 찍은 후(squeezing), 대변을 보듯 힘을 주도록 하여 항문 압착 시의 사진(straining)과 조영제를 배출하는 과정(defecation)을 촬영하고 조영제 배출이 끝난 후의 영상을 얻고 종료하였다. 완전히 배출을 못하는 경우는 5분간 지켜본 후 종료하였고 배변의 역동적인 과정을 파악하기 위해 전체 과정을 비디오로 녹화하였다. 검사 후 수분 섭취를 충분히 하도록 하고 조영제의 잔류가 많은 경우 생리 식염수로 관장을 시행해서 남은 조영제를 배출하도록 한다. 항문 직장각의 측정은 항문관의 중심부 장축과 직장의 중심선이 이루는 각을 측정하는 방법(중심 직장각)과 직장 후벽을 따라 그은 선과 항문관의 장축이 이루는 각을 측정하는 방법(후방 직장각)이 있는데 본원에서는 중심 직장각을 측정하여 사용하였다[11]. 회음부 하강 계측은 치미골선에서 수직이 되게 하여 항문직장 접합부까지의 거리로 나타내며 배변할 때의 회음부 하강에서 안정 상태의 하강을 뺀 수치로 나타낸다. 각 시기별로 항문 직장각의 변화, 직장 및 항문관의 형태 및 수축 정도, 외항문 괄약근의 이완 정도에 따라 여섯 가지 유형으로 나누었다[12]. Type I은 항문직장각의 변화가 배변 시에 안정 시보다 20도 이상 각의 변화를 보이고 외항문의 열림이 1 cm 이상이며 배변 후 20% 이하의 조영제가 잔류되는 경우로 정상 배변 소견으로 간주하였다. Type II는 치골 직장근의 이완은 정상적으로 이루어지나 외항문 괄약근의 지속적인 수축으로 항문이 이완되지 않아 배변 장애를 일으키는 고장성 항문 괄약근(hypertonic lower anal sphincter) 유형, Type III는 외항문 괄약근의 이완은 정상이나 치골 직장근의 이완이 불완전하여 배변 배출의 장애가 일어나는 치골 직장근 이완 부전증(dyskinetic puborectal sling) 유형, Type IV는 치골 직장근과 외항문 괄약근이 모두 이완 없이 지속적으로 수축하는 경련성 골반저 증후군(spastic pelvic floor syndrome), Type V는 위 유형에 속하지 않는 혼합형으로 분류하였다. 또한 회음부 하강 증후군(perineal descent syndrome) 등의 해부학적 폐쇄 요인을 모아 Type VI로 따로 분류하였다. 회음부 하강 증후군의 진단은 건강한 한국인을 대상으로 배변 조영술을 시행하였던 연구에서 안정 상태에서 6 cm 미만, 배변할 때 남자는 3 cm 미만, 여자는 3.5 cm 미만으로 보고한 바가 있어 이를 기준으로 하였다[13]. 직장의 전벽이나 후벽이 배변 시 돌출되는 직장류는 항문관 축의 연장선과 가장 돌출된 부분의 수직 거리로 나타내며 2 cm 이상 돌출되는 경우 배변장애와 연관되는 경향이 보고되고 있어[14] 이러한 경우 일차성 직장류로 진단하였다.
대장 통과 시간 검사(colon transit time study, CTTS)
대장 통과 시간 검사는 방사선 비투과 표지자를 이용한 다수 표지자법을 사용하였다[15]. 검사 시행 7일 전부터 배변에 영향을 줄 수 있는 약물(대장 운동 항진제, 완화제) 및 관장을 중단하고 검사 기간 동안 식사는 평상시 대로 하였다. 20개의 방사선 비투과 표지자가 들은 캡슐(KolomarkTM, M.I.Tech Co., Ltd., Gyeonggi, Korea)을 하루 한 개씩 3일간 연속으로 투여하고 첫 투약 후 4일째 앙와위에서 복부 방사선 촬영을 시행하였다. 대장 구획은 척추의 극상돌기를 이은 선과 제5 요추 체부에서 골반 출구를 연결한 선의 우측을 우측 대장, 극상돌기 연결선 좌측과 제5 요추 체부에서 전상장골극(anterior superior iliac crest)을 이은 선의 상부를 좌측 대장으로 하였고 제5 요추 체부에서 전상장골극을 이은 선과 골반 출구를 이은 선의 하부를 직장 및 구불결장으로 나누었다[16]. 4일째 각 분절에 남아 있는 표지자 수를 세어 1.2를 곱하여 각 분절과 전체에서 평균 대장 통과 시간을 평가하였다[17]. 검사 4일째 시행한 복부 사진상 각 분절에서 16시간 이상이거나 전체적으로 48시간 이상인 경우 대장 통과 시간이 지연된 것으로 판단하였고 그 이하인 경우는 정상 통과 시간으로 판독하였다. 표지자가 전 대장에 걸쳐 남아있을 때 서행성 변비형(slow transit constipation)으로 판단하였고 대장 통과 시간이 48시간 이상인 환자들 중 직장 및 구불결장 통과 시간이 50% 이상을 차지하는 경우 골반저 폐쇄형(pelvic outlet obstruction)으로 정의하였다.
항문 직장 내압 검사 및 풍선 배출 검사(anorectal manometry and balloon expulsion test)
저순응 수액관류장치(low compliance water perfusion system)를 이용한 내압 검사 장비(Medtronics Medical Manometry System, Minneapolis, MN, USA)를 사용하여 검사를 시행하였다. 측정관을 항문연으로부터 약 6 cm 부위까지 삽입한 후 연속 당김법(pull-through)으로 초당 1 cm의 속도로 측정관을 빼면서 기저 안정압(resting pressure)과 압착압(squeezing pressure)을 각각 3회/2회 반복하여 측정하고 괄약근 길이, 최대 항문 괄약근 압력(maximum anal sphincter pressure)을 잰다. 또한 환자에게 실제 변을 보듯이 배변하도록 한 후 직장 압력과 항문 괄약근의 압력 양상을 보고 로마 진단 기준 III에 근거하여 골반저 조율 장애(dyssynergic defecation) 여부와 형태를 판단하였다[18]. 직장 항문 억제 반사(rectoanal inhibitory reflex, RAIR)는 10 mL부터 단계적으로 풍선에 공기를 주입하면서 내항문 괄약근의 압력의 변화를 관찰하였고 정상인 경우 직장이 신전되면 외항문 괄약근의 수축이 유발되고 내항문 괄약근은 이완되는 양상을 보인다. 또한 직장 감각능(rectal sensation)을 확인하기 위해 항문 연으로부터 10 cm 상방에 풍선을 위치시키고 주사기를 이용하여 50-60 mL 공기를 천천히 주입하면서 직장에서 느껴지는 감각을 표현하도록 한다. 이때 최초로 이물감을 느낄 때의 용적인 최소 감각 용적(minimal volume of first sensation), 변의를 느낄 때의 용적(desire to defecate volume), 최대한 참을 수 있을 때까지의 용적인 최대 인내 용적(maximal tolerable volume)을 측정하였다. 직장 감각 저하(rectal hyposensitivity)의 경우 정확한 기준이 정립되지 않아 서울아산병원에서 정상인을 대상으로 하여 정한 기준을 사용하였는데 최대 인내 용적이 240 mL 이상이거나 혹은 다음의 세 가지 경우; ① 최소 감각 용적이 25 mL 이상인 경우, ② 변의를 느낄 때의 용적이 150 mL 이상인 경우, ③ 긴박감을 느낄 때의 용적(urgent to defecate volume)이 200 mL 이상인 경우 중 최소 두 가지 이상을 만족할 때로 정의하였다. 풍선 배출 능력을 알아보기 위해 4-5 cm의 풍선이 달린 줄을 직장 내에 넣고 따뜻한 물 50 mL를 주입한 후 변기에 앉히고 외부와 차단시켜 평소 배변 환경과 최대한 비슷하게 만든 후 풍선을 배출하도록 한다. 5분 이내에 풍선을 배출하면 정상으로 판정하였다.
진단 기준
기능성 변비에 대한 로마 진단 기준 III [19]
2006년 로마 진단 기준 III가 새로 개정되었고 기능성 변비의 경우 로마 기준 II에서 제시되었던 설문지 문항과 진단 기준에 거의 변화가 없어 로마 진단 기준 III에 따라 분석하였다. ① 과도한 힘주기가 총 배변의 25% 이상인 경우, ② 딱딱한 변이 총 배변의 25% 이상인 경우, ③ 잔변감이 총 배변의 25% 이상인 경우, ④ 항문 폐쇄감이 총 배변의 25% 이상인 경우, ⑤ 수조작이 총 배변의 25% 이상에서 필요한 경우, ⑥ 배변이 일주일에 3회 미만인 경우 중 최소 두 가지 이상을 만족할 때를 기능성 변비로 정의하였으며, 이 기준에 제시된 증상은 진단이 이루어지기 최소 6개월 전에 시작되고 최소 3개월 이상 지속되어야 한다.
생리적 검사상의 변비 분류
로마 기준 III과 최근 제시되는 정의를 바탕으로[20] 국내 검사 시행 현실을 감안하여 조정하였다. 다음의 네 가지 기준; ① 항문 직장 내압 검사상 배변 시 골반저 조율 장애의 형태에 일치하는 경우, ② 풍선배출 검사에서 풍선을 5분 내 배출하지 못하는 경우, ③ 대장 통과 시간 검사에서 골반저 폐쇄형의 양상을 보이는 경우, ④ 배변 조영술에서 조영제를 배출하지 못하거나 50% 이상이 잔류하는 경우 중 두 가지 이상을 만족하는 경우에 골반저 조율 장애(dyssynergic defecation)로 진단하였다.
또한 골반저 조율 장애의 기준을 만족하지 않으면서 대장 통과 시간 검사에서 서행성 변비의 형태를 보이는 경우를 서행성 변비, 골반저 조율 장애의 기준을 만족하면서 서행성 변비의 형태를 보이는 경우를 혼합형 변비로 정의하고 어느 쪽에도 포함되지 않는 경우를 정상 통과 시간형 변비로 분류하였다. 항문 직장 내압 검사나 풍선 배출 검사에서 골반저 조율 장애를 시사하는 소견이 하나라도 있으면 서행성 변비에서 제외한 연구도 있으나[21] 그러한 경우 둘 중 하나를 만족하면서 대장 통과 시간 검사에서 서행성 변비를 보이는 경우가 정상으로 포함되므로 이 연구에서는 둘 중 하나가 있더라도 위의 골반저 조율 장애를 만족하지 못하고 대장 통과 시간 검사에서 서행성 변비를 보이면 종합적으로 서행성 변비로 판단하였다.
연구 자료 분석
통계 분석은 SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 대상 환자의 인구 사회학적 특징, 배변과 연관된 증상, 생활 습관, 기저 질환, 복용 약물 등의 자료 정리에 있어 빈도 분석을 사용하였고 남녀 간의 평균 연령, 체질량 지수 등의 연속형 변수를 비교하고자 할 때는 독립표본 T-검정(Student T-test)을 시행하였다. 추가 검사를 통한 변비의 형태에 따른 범주형 변수의 분석에는 카이 제곱 검정을 이용하고 연속형 변수의 분석에는 일원배치 분산 분석을 이용하였다. 모든 통계 분석에서 p 값이 0.05미만인 경우에 유의성을 인정하였다.
결 과
인구 사회학적 특성
대상 환자들의 인구 사회학적 특성을 표로 정리하여 보았을 때(Table 1), 총 338명 중 여자가 222명(65.7%)으로 남자 116명(34.3%)보다 많았으며 평균 연령은 53.8 ± 16.3세(범위 8-87세)였다. 여자의 평균 연령은 50.6 ± 15.7세, 남자의 평균 연령은 59.8 ± 15.7세로 유의한 차이를 보였다(p< 0.01).
환자의 체질량 지수를 계산하였고 평균 체질량 지수는 23.2 ± 3.0 (범위 14.5-34.5)이었다. 연령 분포를 살펴보면, 20대인 환자가 30명으로 30대인 환자 27명보다 약간 더 수가 많았지만 대체적으로 연령이 증가할수록 환자의 수가 많아지는 추세를 보였다. 특히 42.6%에 해당하는 144명의 환자가 60세 이상이었는데 남자와 여자를 나누어 보았을 때 남자에서 60세 이상인 사람은 116명 중 71명으로 61.2%에 해당하였고 여자에서는 222명 중 74명, 33.3%로 남자에서 더 높은 빈도를 보였다.
성장 지역은 전국 도시 인구 순위 조사를 기준으로 인구수에 따라 세 집단으로 구분하였는데 인구수가 1,000,000명 이상인 경우 대도시, 200,000명 이상인 경우 중소 도시, 그 미만인 경우를 시골 지역으로 나누었다. 성장 지역이 대도시인 경우와 시골인 경우가 각각 132명(50.8%), 94명(36.2%)로 많았고 중소도시는 34명(13.1%)이었다. 환자들의 교육 수준, 직업과 결혼 상태도 표에 같이 나타내었다(Table 1).
배변 양상과 변비와 연관된 증상 및 생활 습관
변비 유병 기간과 변의 굳기 정도, 변비약 사용, 배변을 시도하여 실제 대변이 나오기 시작하는 시점까지의 시간 등의 배변 양상을 분류하여 표로 나타내었다(Table 2).
유병 기간을 범주화하여 보았을 때, 94명(29.4%)이 1-5년 동안 변비를 호소하였고 10년 이상인 경우도 137명(42.9%)이었다. 배변에 걸리는 시간이 5분 이내인 경우는 응답자의 21.8%에 지나지 않고 나머지는 5분 이상의 시간이 걸린다고 하였다. 변비약 사용 빈도에 대해서는 전혀 사용하지 않는 사람이 58명(19.0%)이었고 항상 사용하는 사람이 155명(50.8%)이었다.
환자들이 변비의 원인으로 생각하는 요소들을 다중 응답 형식으로 답하도록 하였을 때, 스트레스가 138명(40.8%)으로 가장 많았고 다음으로는 운동부족(92명, 27.2%), 불규칙한 식사(69명, 20.4%), 수분의 부족한 섭취, 부적절한 식이 습관, 수술, 임신 혹은 출산, 누워 지내거나 휠체어를 사용하는 등의 활동 장애 순서로 대답하였다. 그 외에도 심장약, 위장약, 신경과 약, 변비약 등 약제의 사용, 변의를 무시함 등의 답변이 있었다.
배변에 영향을 미칠 가능성이 있는 생활 습관으로 하루 수분 섭취량, 선호 식이, 규칙적인 식사, 운동, 스트레스 등을 알아보았다(Table 3). 수분을 10컵 이상 마시는 사람은 13.1%이었고 선호 식이는 채소, 과일류를 선호하는 경우가 약 60%로 가장 많고 육류를 선호한다는 대답은 24.5%에서 있었다. 약 60%가 규칙적인 식사를 한다고 하였으나 나머지 환자들은 불규칙적으로 식사한다고 하였고 일주일에 3회 이상 운동을 하는 사람은 44%였다. 중간 이상의 스트레스를 받는 경우가 55.8%에서 있었고 스트레스가 거의 없고 매일 즐겁다고 대답한 경우는 10.1%로 적었다.
기저 질환, 과거의 수술 및 분만력
환자들의 기저 질환과 수술력, 그리고 여성의 경우 임신 및 분만력에 대해 조사하여 보았을 때, 기저 질환 중에서는 치질이 70명(21.0%)으로 가장 많았고 그 외에도 고혈압(47명, 14.1%), 추간판 탈출증 등의 척추 질환 혹은 척수 손상(35명, 10.5%), 당뇨병(33명, 9.9%)이 있었다. 우울증, 갑상선 기능 저하증, 뇌졸증 등의 과거력이 있는 환자들은 5% 이내였고 파킨슨병 환자가 7명, 근무력증 환자도 2명 있었다(Table 4).
또한 칼슘 통로 억제제, 제산제, 항우울제, 신경과 약, 마약 진통제, 철분제 등 배변 장애를 일으킬 수 있는 약제들을 사용하는 경우가 있었으나 대부분의 환자가 복용하는 약제를 정확히 모르는 경우가 많아 분석에서 제외하였다.
민간 요법의 사용
변비의 유병률과 1차 의료기관, 그리고 3차 의료 기관을 방문하는 환자의 수 사이에 차이가 있는 것은 자가로 약국에서 약을 사 먹거나 한방 제제, 건강 식품 등의 민간 요법으로 치료하는 경우가 많기 때문으로 생각되었고 이에 대한 실태를 알아보고자 환자들이 사용한 민간 요법 제제들을 다중 응답을 통해 조사하였다(Table 5). 전체 환자 중에서 64.2%의 환자가 민간요법을 사용한 경험이 있었다. 여러 가지 종류의 제제를 같이 사용하는 경우가 많았고 각각의 종류에 대해 사용한 정도를 확인하였을 때, 동규자차(38.5%), 가루, 환, 액 등 다양한 형태의 다시마(26.0%), 알로에(23.1%)의 순서로 많았다. 그 외에도 다양한 한방제제(12.1%), 각종 생식 제품, 차 종류를 포함하는 식이 섬유질 제품(3.3%), 우유, 유산균 요쿠르트(0.9%), 기름 류(0.6%) 등을 사용한 경우도 있었다.
로마 진단 기준 III에 의한 기능성 변비의 진단
대상 환자들은 모두 변비를 호소하며 3차 병원에 내원하였으므로 자의적 변비에 해당한다고 할 수 있다. 이 환자들에게 로마 진단 기준 III를 적용하였을 때, 전체의 89.1%에 해당하는 301명의 환자만이 기능성 변비에 합당하였다. 로마 진단 기준의 각 항목에 대한 답변을 살펴보았을 때, 과도한 힘을 주는 경우(82.0%)와 잔변감(78.1%)을 호소하는 경우가 가장 많았고 다음으로 배변 횟수가 주 3회 미만인 경우(71.0%), 항문 폐쇄감(70.7%), 딱딱한 변(60.3%), 수조작이 필요한 경우(29.5%) 순서였다.
생리적 검사를 통한 변비의 분류
환자들은 배변 조영술, 대장 통과 시간 검사, 항문 직장 내압 검사 등을 시행하였고 그 결과를 종합하여 정상 통과 시간형 변비(normal transit constipation), 서행성 변비(slow transit constipation), 골반저 조율 장애(Dyssynergic defecation), 서행성 변비와 골반저 조율 장애가 함께 있는 혼합형 변비로 분류하였다. 검사 결과, 정상 통과 시간형 변비가 63명으로 21%였고 나머지 79%에서 검사상 이상소견을 보였는데, 서행성 변비 83명(27%), 골반저 조율 장애 89명(29%), 나머지 72명(23%)은 혼합형 변비로 비슷한 비율을 보였다(Fig. 1).
로마 기준을 만족한 환자와 로마 기준을 만족하지는 않지만 자의적인 변비를 호소한 환자에서 생리적 검사상의 차이 및 각 검사 결과를 표로 나타내었다(Table 6). 로마 기준을 만족하지 않았던 경우에서도 84%에서 검사상 이상을 보였고(서행성 변비 28%, 골반저 조율 장애 40%, 혼합형 변비 16%)변비 양상에 있어서는 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 배변 조영술에서는 정상인 type 1 (29.7%)을 제외하면 모든 변비 유형에서 Type IV, 경련성 골반저 증후군이 가장 많아(24.6%) 다른 연구와 일치하는 결과를 보였다[11]. 배변 조영술에서 확인된 해부학적 이상으로는 직장류 73명(21.6%), 직장항문 중첩증 7명(2.1%), 그 외 회음부 하강 증후군, 직장탈 등의 이상이 3명(0.9%)에서 있었고 변실금 소견을 보인 환자도 3명 있었다. 대장 통과 시간 검사에서 정상 결과를 보였던 91명 중 32명(35.2%)이 골반저 조율 장애로 진단되었고 서행성 변비를 보였던 124명 중 74명(59.7%)만 최종적으로 서행성 변비로 나왔고 나머지 40.3%는 골반저 조율 장애나 혼합형 변비의 형태를 보였다. 이에 비해 골반 출구 폐쇄를 보였던 27명 중에서는 2명(7.4%)만이 정상 혹은 서행성 변비로 나왔고 나머지는 모두 골반저 조율 장애로 진단되었다. 항문 직장 내압 검사에서 안정압, 최대 압축압, 직장항문 억제 반사, 직장 감각 측정을 위한 최초 감각 용적, 최소 변의 용적, 최대 인내 용적의 평균을 비교하여 보았을 때 각 군 간의 차이는 거의 없었고 풍선 배출 검사에서는 골반저 조율 장애형 변비와 혼합형 변비 군에서 다른 두 형태에 비해 유의하게 풍선 배출에 실패하였다. 직장 감각능 검사를 시행한 267명의 환자 중 16.9%에 해당하는 45명에서 직장 감각 저하를 보였으나, 각 군 사이의 유의한 차이는 없었다.
고 찰
변비는 비교적 흔한 위장관계 증상으로 한국에서도 서양과 비슷한 유병률을 보인다[7]. 환자들은 약국에서 약을 구입하며 사용하거나 민간요법을 사용하면서 변비를 혼자 해결하려고 하는 경우가 많고 따라서 의료기관을 방문하기까지의 기간이 지연될 것으로 생각되나 정확한 연구가 이루어지지 못했다. 이 연구에서는 3차 병원을 내원한 변비 환자들을 대상으로 배변 양상과 실태 등 역학적인 특징을 확인하고 생리적 검사를 통해 변비의 원인을 분류해 보고자 하였다.
여러 역학적인 요소들 중 성별을 살펴보았을 때, 대상 변비 환자 338명 중 여자가 222명(65.7%), 남자가 116명(34.3%)으로 여자: 남자의 비율은 1.92:1이었다. 서구의 경우, 북미 환자를 대상으로 한 체계적 문헌 연구(systematic review)에서 조사한 비율은 1.01:1-3.77:1이었고[22] 유럽 및 오세아니아의 체계적 문헌 연구에서는 그 비율이 0.96:1-4.0:1로 다양한 결과를 보였다[3]. 또한 표준 인구를 대상으로 한 국내 연구에서는 여자와 남자의 비는 0.98:1이었다[7]. 연구의 수가 제한적이기는 하지만, 서구에서 3차 병원을 내원한 환자들을 대상으로 한 두 연구에서는 여자와 남자의 비가 9:1-11.65:1로 높아 이와 비교하면 남자 변비 환자의 수가 많은 편이라고 생각할 수 있다. 그러나 표준 인구를 대상으로 한 체계적 문헌 연구에서도 연구들에 따라 다양한 비율을 보였음을 고려하면 3차 병원 환자를 대상으로 더 많은 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다[23,24]. 대개 60세 이상의 고령 인구에서 자의적 변비 유병률이 15-30%로 더 젊은 연령에 비해 높게 알려져 있으나[1,25,26] 모든 연구에서 연령의 증가와 함께 유병률이 증가한다고 보고한 것은 아니다[2,4,27]. 국내 연구에서는 60세 이상의 환자가 13.8%로 보고한 바 있으나[7] 이번 연구에서는 연령이 많을수록 수가 증가하는 추세를 보였고, 42.6%에 해당하는 144명의 환자가 60세 이상의 고령으로 표준 인구에 비해 더 많은 비중을 차지하는 양상을 보였다. 이란의 한 연구에서 변비 환자의 60%가 체질량 지수 25 이상으로 비만과 관련이 있다고 보고하였고[28] 다른 몇 연구에서도 비만과 변비 사이의 연관성이 제시되고 있어 이 연구에서도 환자의 체질량 지수를 조사하였다. 전체 환자의 평균 체질량 지수는 23.2 ± 3.0 (범위 14.5-34.5)이었고 남녀 간 평균 체질량 지수의 차이는 없었다. 아직 국내 표준 인구를 대상으로 체질량 지수와 변비 유병률의 역학적인 상관관계를 본 연구는 없는 실정으로, 과체중 혹은 비만과 변비와의 관련성을 살펴보는 데 있어 이에 대한 연구가 향후 필요하겠다.
배변 양상을 살펴보면, 다른 연구에서는 변비의 유병기간이 1-5년 사이인 경우가 31.2%로 가장 많았고 1년 이내인 경우가 31.2%로 10년 이상인 21.7%보다 많았는데[7] 이 연구에서도 1-5년의 유병기간을 가진 환자가 29.4%로 가장 많았지만 1년 이하인 경우는 10.0%로 유병기간이 10년 이상인 42.9%에 비해 크게 적었다. 이는 3차 병원을 내원한 환자들의 경우 임의적인 치료와 1차 의료 기관을 거치는 기간이 길다는 것을 시사하는 소견으로 생각된다. 실제로 변비약을 복용하지 않는 경우는 19.0% 정도였고 변비약을 항상 복용해야 배변을 할 수 있다는 환자가 50.8%에 달하여 이미 약을 많이 사용하고 있고 약에도 잘 반응하지 않는 경우가 많음을 알 수 있다. Bristol 대변 형태 척도에 있어서는 딱딱하거나 덩어리진 형태가 50%로 가장 많았으나 무르거나 설사에 가까운 형태도 26.5% 정도나 되었는데 이는 문항에서 변비약 복용 여부에 따른 차이를 두지 않아 변비약을 복용하면서 경험하는 형태를 대답한 경우가 많았기 때문으로 생각된다.
이전의 연구들에서 수분 섭취 부족, 육식 위주의 식이, 불규칙한 식사, 운동 부족과 같은 생활 습관, 혹은 여성, 비만 등과 같은 역학적인 인자가 변비와 연관됨이 제시되어 왔고, 당뇨, 갑상선 질환, 파킨슨병, 우울증, 다발성 경화증, 근무력증과 같은 기저 질환, 신경과 약, 항우울제, 항경련제, 제산제, 마약성 진통제, 칼슘 제제, 철분제 등의 약물이 변비의 위험도를 높인다는 보고들이 있었다[22,29]. 또한 수술력 및 여성의 경우 분만력도 변비를 일으킬 수 있다는 보고가 있어[30] 이러한 요소들에 대한 문항들도 설문에 포함하여 조사하였으나 이러한 요소들은 표준 인구에서의 유병률과 비교할 수 없어 정확한 중요도를 판단하기가 어려웠다.
우리나라 변비 환자들은 병원을 내원하기 전, 임의로 약국에서 약을 사용하거나 다양한 민간 요법을 사용하는 경우가 많은데, 민간 변비 관련제제에 대한 한 연구에서 민간 요법 경험자는 81.5%였고 유산균 제품(26.1%), 다시마(23%), 식이 섬유질 식품(16.4%), 알로에(13.8%), 동규자차, 우유, 기름 종류의 순으로 사용 경험이 보고되었다[8]. 이 연구에서는 64.3%의 환자가 종류에 관계없이 민간 요법을 사용한 경험이 있었고, 그 중에서도 동규자차(38.5%), 다시마(26.0%), 알로에(23.1%), 한방 제제(12.1%)가 가장 많았다. 이러한 민간 요법의 효과에 대해 충분한 조사가 이루어지지 않고 있으나 많은 수의 환자들이 자가 진단 후 혹은 심지어 병원에서 치료 받은 이후에도 많이 사용하는 만큼, 흔히 사용되는 민간 요법들의 효과나 부작용 등에 대해 체계적인 연구가 필요할 것이다.
변비와 연관된 체계적 문헌 연구들을 보면 변비 환자의 선정에 있어 본인이 스스로 변비라고 생각하는 자의적 변비 환자를 대상으로 하거나 로마 진단 기준을 통해 기능성 변비로 진단된 환자를 대상으로 하는 방법이 혼용되어 사용되어 왔음을 볼 수 있는데[2,22], 서구의 여러 연구나 국내의 연구에서 자의적 변비의 유병률은 로마 진단 기준에 의한 변비의 유병률보다 높았다[2,7,31]. 이 연구에서는 자의적 변비 환자 중 약 89.1%가 로마 기준 III에 합당하였다. 이것은 환자들이 호소하는 증상을 살펴볼 때, 가스가 찬다고도 표현되는 복부 팽만감(79.7%)이나 복부 통증(25.7%)이 차지하는 부분이 많은데 이러한 증상이 로마 진단 기준에는 포함되지 않기 때문일 가능성이 있다.
배변 조영술, 대장 통과 시간 검사, 항문 직장 내압 검사를 시행하여 정상 통과 시간형 변비, 서행성 변비, 골반저 조율 장애로 나누어 보았을 때 실제 79%에서 이상이 있었고 로마 기준 III에 합당하지 않았던 군에서도 84%에서 이상소견을 보였다. 따라서 로마 기준을 만족하지는 못하더라도 3차 병원을 방문한 자의적 변비 환자에서는 추가적인 검사를 시행하는 것이 필수적이라고 생각된다.
3차 병원 내원 환자를 대상으로 한 미국, 남미, 유럽의 연구에서는 변비의 원인을 분류하였을 때 현재의 골반저 조율 장애에 해당하는 골반저 기능저하(Pelvic floor dysfunction)가 25-76.3%, 서행성 변비가 8.4-27%, 변비 우세형 과민성 장 증후군이 10.7-59%로 골반저 기능저하의 비율이 높은 편이었고 여기에는 의뢰 편이(referral bias)의 영향이 있을 것으로 생각하였다[23,24,32]. 이번 연구에서는 정상 통과 시간형 변비, 서행성 변비, 골반저 조율 장애형 변비, 혼합형으로 나누어 보았고 각각 21%, 27%, 29%, 23%의 비교적 고른 분포를 보였는데 외국에 비해 우리나라에서는 3차 병원에의 접근이 쉬운 편이어서 의뢰 편이의 영향이 적기 때문일 수 있겠다. 항문 직장 내압 검사에서 각 검사 요소들의 평균값을 정상치에 비교하여 보았을 때[33] 의미 있는 차이는 없었다. 또한 배변 조영술을 통해 약 25%에서 직장류, 직장 항문 중첩증, 회음 하강 증후군, 직장탈 등의 해부학적 이상이 발견되었는데 이러한 소견들이 변비의 원인일 수도 있으나 변비로 인해 이차적으로 발생한 변화일 가능성도 완전히 배제할 수는 없다. 직장 감각 저하는 변비 환자의 18-68%에서 보고되는데, 변비 환자에서 변의 욕구의 지연이 종종 발생하고 이런 경우에서 검사를 통해 객관적으로 직장 감각 저하가 연관됨을 보고한 연구가 있었다[34,35]. 아직 직장 감각 저하의 기준이 완전히 정립되지 않아 연구마다 다양한 정의를 사용해 왔는데 그러한 정의들을 토대로 하였을 때 직장 감각 저하를 보이는 비율이 너무 많아 임상적인 의미가 분명하지 않다고 생각되어 이 연구에서는 아산병원 자체에서 정상인을 대상으로 하여 정한 기준을 사용하였고 그에 따른 직장 감각 저하의 유병률은 16.9%였다. 향후 일반 표준 인구를 대상으로 직장 감각 저하의 정확한 유병률을 조사하여 기준을 확립하고 나아가 변비 환자에서의 유병률이나 변비와의 연관성을 확인하는 것이 필요하겠다.
이 연구의 가장 큰 제한점은 정상 대조군이 없어 표준 인구를 대상으로 한 이전의 연구들과 비교할 수 밖에 없었다는 점이며 또한 변비 우세형 과민성 장 증후군이 일부 포함되었을 가능성을 배제하기 어려웠으므로 향후로는 과민성 장 증후군을 최대한 배제할 수 있도록 설문 문항을 보완하여야 하겠다.
결론적으로 국내 3차 병원 변비 클리닉을 내원한 환자들은 서구의 연구에 비해 남자 환자의 비율이 높았고 연령이 많을수록 증가하는 추세를 보였다. 또한 3차 병원을 내원하기까지 소요 시간이 긴 편이며 그 기간 동안 민간 요법의 사용률이 높았다. 대부분의 환자에서 생리적 검사상 이상소견을 보였는데, 서구의 연구에 비해 골반저 기능저하는 적은 편이었고 약 1/4에서 해부학적인 이상소견이 발견되었다. 로마 기준에 합당하지 않았던 환자들도 검사에서 이상소견을 보이는 경우가 많아 적극적인 검사가 요구된다. 이 연구는 적절한 대조군이 없어 이전의 연구들에서 변비의 위험인자로 알려진 생활 습관이나 역학적 인자, 기저 질환, 수술력, 약물 사용력 등의 변수와 변비와의 연관성을 밝히지는 못하였으나 향후 적절한 대조군과의 비교를 통해 이러한 요소들을 확인해 나가는 데 있어 유용한 자료로 활용될 수 있겠다. 또한 비교적 많은 수의 변비 환자를 대상으로 시행한 생리적 검사 결과를 제시하고 있으므로 향후 변비 환자의 연구에 있어 그 양상을 비교하는 데 도움이 될 수 있으리라 기대한다.
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