서 론
그람음성 간균이 성인에서 지역사회획득 수막염의 원인균주가 되는 경우는 드물며[1], 그 중 Acinetobacter baumannii에 의한 중추신경계 감염은 매우 드물다. 그러나 두부 손상을 입거나 신경외과 수술을 받은 환자들에서는 종종 병원획득성 중추신경계 감염의 원인균이 될 수 있다[2]. 특히 최근에는 aminoglycosides, cephalosporins, fluoroquinolones, betalactamase inhibitors, 그리고 carbapenem에 대해서 내성을 보이는 다제내성 A. baumannii (이후 MDR-AB로 약칭)에 의한 병원 내 감염의 증가와 더불어 MDR-AB에 의한 중추신경계감염 보고 역시 증가되고 있다[3,4]. 국내의 경우 A. baumannii에 의한 중추신경계 감염에 대한 보고는 적은 편이며, 최근 증가되고 있는 MDR-AB에 의한 중추신경계 감염에 대한 자료는 찾아 보기 어렵다. 본 연구자들은 최근 MDR-AB에 의한 중추신경계 감염 3예를 경험하여 증례보고를 하는 바이며, 2003년부터 2008년까지 5년간 발생한 A. baumannii 중추신경계 감염의 후향적 분석을 통해 MDR-AB 중추신경계 감염의 임상경과 차이점 등을 문헌고찰과 함께 살펴보고자 하였다.
증 례
증례 1
3세 남자로 발작, 발열로 소아과에 입원하여 경련 중첩증, 급성 중이염이 진단되어 중환자실에서 치료받았다. 이후 폐렴, 요로 감염, 장염 등이 생겨 항생제 치료를 받다가 보호자가 원하여 타 병원으로 전원되었다. 입원 중 수두증이 생겨 다시 전원되어 신경외과 중환자실에 입원하여 입원 1주일 후 뇌실외배액술을 시행받았다. 입원 후 Enterococcus faecium에 의한 요로 감염이 진단되어 vancomycin 500 mg을 6시간 간격으로 정맥 주사받고 있었다. 뇌실외배액관 부위에서 삼출물이 새어 나와 수술 2주일 후 뇌척수액을 검사하였으며 적혈구 0/mm3, 백혈구 4/mm3, 총 단백 37 mg/dL, 포도당 47 mg/dL였다. 6일 후 혈액 검사에서 백혈구 29,620/mm3, 호중구 95.7%로 증가하였고, C-reactive protein (CRP) 7.9 mg/dL, 이전에 배양한 뇌척수액에서 MDR-AB가 동정되었다. 2주간 colistin 2.5 mg/kg씩 하루 12시간 간격으로 정맥 투여 및 4 mg을 생리식염수 5 cc와 섞어 뇌실 내로 주입하였다. 이후 혈액 검사 결과가 백혈구 5,530/mm3, 호중구 60.9%, CRP 0.6 mg/dL로 호전되었고, 뇌척수액 배양 검사에서 균이 자라지 않았다. 치료 종료 한달 후 발열, 의식 혼탁이 있어 다시 시행한 뇌척수액 배양 검사에서 MDR-AB가 자라 4주간 colistin을 이전과 동일하게 정맥 및 뇌실 내로 투여하였다. 이후 추적 뇌척수액 배양 검사에서 균은 동정되지 않았으며 환자 상태가 안정되어 타 병원으로 전원하였다.
증례 2
47세 여자로 수일 전부터 두통을 호소하다 쓰러져 있는 채로 발견되어 타 병원에서 골피질내 출혈, 뇌실내 출혈로 진단되었으며 1주간 뇌실외배액관을 거치하였다. 이후 수술부위에서 뇌척수액의 누출이 관찰되고 39℃의 발열이 생기면서 다시 의식이 저하되어 뇌실염, 뇌수막염 의심하 본원으로 전원되어 신경외과 중환자실로 입원하였다. 입원 시 시행된 혈액 검사에서 백혈구 16,420/mm3, 중성구 91.8%, CRP 14.9 mg/dL였으며, 뇌척수액 천자 시 고름이 배액되었고, 포도당 1 mg/dL로 임상적으로 뇌수막염 및 뇌실염이 의심되어 vancomycin 1 g을 하루 12시간 간격으로 2회, meropenem 1 g을 하루 8시간 간격으로 3회 정맥 주사하였다. 의식 수준이 더 저하되면서 산소 포화도가 낮아져 기계 호흡을 시작하였다. 중환자실에 입원 4일 후 시행한 추적 뇌 컴퓨터 단층 촬영에서 전에 보이지 않던 경막 안과 밖의 농양이 발견되어 농양 제거술을 시행하였다. 수술 시행일에 전에 나갔던 혈액, 뇌척수액의 배양 검사에서 MDR-AB가 확인되어 colistin 150 mg의 정맥 투여를 시작하였으나 수술 2시간 후 심박동수 40회 미만, 수축기 혈압 80 mmHg 미만으로 혈역학적 불안정이 발생하여 심폐소생술을 시행하였지만 환자는 사망하였다.
증례 3
고혈압의 과거 병력이 있는 57세 여자로 왼쪽 피질밑출혈이 발생하여 타 병원에서 두개절제술을 시행한 후 무의식, 발열(38℃)이 지속되어 경질막외 농양, 뇌실염, 수막염 의심하 본원 신경외과로 전원되어 중환자실에 입원하였다. 입원 시 혈액검사 결과에서 백혈구 17,350/mm3, 중성구 90.4%, CRP 2.9 mg/dL였으며 뇌척수액 검사의 결과는 백혈구 414/mm3, 중성구 79%였다. 입원 후 뇌실외배액관을 거치하고 경질막 내, 외 농양과 죽은 조직을 수술적으로 제거하였고, vancomycin 1 g을 하루 12시간 간격으로 2번 정맥 주사, vancomycin 100 mg을 뇌실외배액관을 통해 하루 2번 투여하였으며, ceftazdim 1 g씩 하루 8시간 간격으로 3번 정맥으로 주사하였다. 일주일 후 입원 시 뇌척수액 배양에서 MDR-AB가 동정되어 colistin 150 mg 하루 2회 정맥 투여, 5 mg을 하루 2회 척수관 내로 투여하였으며 3일 후 뇌실외배액관을 제거하였고, 요추 천자관을 거치하고 colistin을 요추 천자관을 통해 투여하였다. 하지만 발열이 37.8℃ 이상으로 지속되었고, 추적 뇌척수액 검사에서 백혈구 1,530/mm3, 중성구 86%로 치료 후 호전이 없어 척수관 내로 주입하는 colistin을 10 mg으로 올렸으며 뇌실외배액관을 다시 삽입하였다. Colistin 증량 8일 후 추적한 뇌척수액 검사에서 백혈구 15/mm3, 중성구 59%로 호전되었으며 이틀 후 뇌실외배액관, 요추 천자관을 제거하고 요추천자관을 통한 colistin 주입을 중지하였다. 이후 발열이 다시 생겨 추적한 혈액배양 검사에서 E. faecium이 자라 vancomycin과 meropenem을 추가해서 투여하였다. 이후 추적 뇌척수액검사는 백혈구 18/mm3, 중성구 11%였으며, 균이 더 이상 동정되지 않아 colistin 투여를 중지하였다. 이후 환자는 상태 호전되어 퇴원하였다.
고 찰
2003년부터 2008년까지 본 병원에서 확인된 A. baumannii에 의한 중추 신경계 감염은 총 7예였다. 4명이 남자, 3명이 여자였으며, 연령대는 3살에서 74세까지였다. 모두 두부 손상을 입거나 중추신경계 감염의 발생 전에 신경외과적 시술이나 수술을 경험하였다. 2004년부터 2006년까지 발생한 A. baumannii 중추신경계 감염은 4예로, 모두 carbapenem에 대한 감수성이 있었던 반면, 2007년에서 2008년까지의 3예는 carbapenem을 비롯한 기존의 모든 항균제에 대해 내성을 보였으며 colistin에만 감수성이 있었다(표 1). Carbapenem에 저항이 있는 A. baumannii는 1991년 처음 미국에서 보고되었고, 이후 많은 나라에서 carbapenem에 저항이 있는 A. baumannii의 유행이 보고되었다[5]. 또한 carbapenem, cephalosporin, aztreonam, aminoglycoside, fluoroquinolones 등 시판되는 모든 항생제에 내성을 가지는 A. baumannii를 MDR-AB로 1998년 타이완에서 처음 명명한 바 있다[6].
Colistin은 Bacillus colistinus에 의해 생산된 polymyxin 약제의 한 종류이며 1947년에 발견된 이후 그람음성균에 효과적인 항생제로 1960년까지 쓰였으나 신독성과 신경독성으로 이후 거의 사용되지 않게 되었다. 그러나 최근 다제내성 그람음성균의 감염이 증가함에 따라 유일하게 사용 가능한 항균제로 관심이 증가되고 있다[7]. MDR-AB 중추신경계 감염의 치료에서 colistin 사용은 중추신경계로의 낮은 약제 투과력 때문에 효과가 의문시되었으나 최근 척수관 내 또는 뇌실 내로 직접 주입함으로써 치료 효과와 더불어 안전성을 입증하는 여러 연구보고가 나오고 있다[3,4,8-11]. 또한 최근 colistin의 정맥 사용은 과거 독성으로 인한 심각한 부작용 보고와 다르게 독성이 낮게 보고되기도 하는데 이는 예전 연구에서 사용된 용량이 현재 사용 용량보다 훨씬 높은, 이른바 부적절한 용량을 사용한 것, 그리고 이 약제에 대한 약 역동학적 지식의 부족 때문으로 보인다[12]. 일반적으로 colistin 2.5~5 mg/kg을 하루에 두 번 또는 세 번으로 나누어 정맥 주사하는 것이 MDR-AB 감염에서 신경과 신장에 대한 독성을 낮추면서 치료 효과를 기대할 수 있는 용량으로 여겨진다[10]. 척수관으로 또는 뇌실 내로 투여되는 colistin의 용량은 보고에 따라 1.6 mg에서 20 mg까지 매우 다양하며 대부분의 연구에서 부작용이 거의 없는 안전한 결과를 보이고 있다[7,8].
결론적으로 최근 2년 사이에 연구자들이 경험한 MDR-AB의 중추신경계 감염들은 colistin의 정맥 주사 및 척수관, 뇌실내로의 직접 투여 병합을 통해 성공적으로 치료될 수 있었으며 장기간 사용에 따른 부작용이 없었다. 앞으로 계속 증가될 것으로 예측되는 MDR-AB의 중추신경계 감염의 치료에서 colistin의 척수관 또는 뇌실 내로 주입하는 것을 적극 고려해야겠다. 그러나 아직까지 척수관 또는 뇌실 내로 투여하는 방법 및 용량에 대해 확실하게 정해진 바는 없어 추후 관련 연구가 더 많이 필요할 것으로 사료된다.
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