서 론
장티푸스는 Salmonella typhi에 의한 고열과 복부통증을 특징으로 하는 전신 질환이다. 장티푸스의 합병증으로 장천공, 장출혈, 간염, 간농양, 장루, 심낭염, 고환염, 신장염, 골관절염 및 담도계 감염이 나타날 수 있으나, 현재는 조기 항생제 치료로 합병증의 빈도가 크게 감소하였다[1,2]. 장티푸스에 의한 합병증으로 국소 간농양과 신농양이 발생하는 것은 매우 드물며, 전 세계적으로 장티푸스균에 의해 간농양과 신농양이 동시에 발생한 경우는 아직 보고된 바 없다. 이에 저자들은 네팔 여행 후 신농양과 간농양이 진단된 환자에서 초음파 유도 신농양 배액술로 얻은 농 배양 검사 및 항균제 감수성 검사 결과 낼리딕산(nalidixic acid) 내성 장티푸스균이 분리된 사례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 54세, 남자
주 소: 고열
현병력: 기저 질환 없이 건강하게 지내던 54세 남자가 내원 9주 전부터 6주간 히말라야 등반을 다녀온 후인 내원 3주 전부터 미열이 발생였고 내원 1주 전부터는 점차 고열로 진행하고 전신 근육통 및 우상복부 불편감이 동반되어 입원하였다.
과거력, 가족력, 사회력: 특이사항 없었다.
여행력: 내원 9주 전부터 6주간 네팔의 카트만두와 포카라를 방문하여 히말라야를 등반하였다. 당시 모기나 다른 동물에 물린 적이 없으며, 음식은 한국에서 공수한 음식을 주로 먹었고, 귀국 3일 전에 현지 한국 식당에서 돼지고기를 먹었다. 등반 이외에 다른 스포츠는 하지 않았고, 물 속에 들어가지 않았으며, 현지에서 문신을 하거나 성적 접촉을 하지 않았다.
신체검사 소견: 내원 당시 혈압은 100/60 mmHg, 맥박수 100회/분, 호흡수 20회/분이었으며 체온은 39.5℃였다. 급성병색을 띠었으나 의식은 명료하였고, 두경부 및 흉부진찰에서 이상 소견은 보이지 않았다. 복부 진찰에서 장음이 감소되어 있었고 우상복부에 압통이 있었으나 반발통은 없었으며, 간과 비장은 촉지되지 않았고, 임파절 비대도 없었다. 우측 늑골척추각에 압통이 있었으며, 상하지에는 이상소견이 없었다. 가슴과 복부 등의 피부에 발진 및 가피는 보이지 않았다.
검사실 소견: 입원 당시 시행한 말초혈액 검사에서 백혈구 18,100/mm3 (중성구 77.7%, 림프구 11%, 단핵구 8.5%, 호산구 0%), 혈색소 13.1 g/dL, 혈소판 232,000/mm3였고, 생화학 검사에서 혈당 112 mg/dL, BUN 12.4 mg/dL, Creatinine 0.7 mg/dL, 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 3.6 g/dL, AST 71 IU/L, ALT 114 IU/L, Na/K/Cl 141/3.6/104 mmol/L, Amylase 111 U/L, Lipase 60 U/L이었다. C-반응단백은 9.95 mg/L로 증가되어 있었다. 요 검사에서 농뇨, 혈뇨 및 단백뇨는 없었다. 말초혈액도말 검사에서 말라리아 원충은 보이지 않았다. 간염 혈청 검사에서 HBs Ag 음성, anti-HBs Ab 양성, anti-HCV 음성, anti-HAV IgM 음성, anti-HEV IgM 음성이었다. 쯔쯔가무시, 렙토스피라증, 출혈열신증후군 3종 항체 모두 음성이었고, anti-HIV 및 VDRL 모두 음성이었다. Widal test는 O항체 역가가 1:20 이하, H항체 역가가 1:640으로 증가되어 있었다.
방사선 소견: 단순 흉부 방사선 촬영에서 이상소견은 없었고, 단순 복부 촬영에서 경한 장 마비 소견이 보였다. 내원 당일 시행한 복부 전산화 단층 촬영에서 오른쪽 콩팥에 3 × 3 cm, 간의 2구역에 1.3 × 1.2 cm 농양이 각각 관찰되었다(Fig. 1).
치료 및 경과: 입원 첫째 날 혈액, 소변 및 대변배양 검사를 실시한 후 경험적으로 세프트리악손(ceftriaxone) 하루 2 g과 메트로니다졸(metronidazole) 하루 1.5 g을 투여하기 시작하였다. 내원 2일째 신농양에 대해 초음파 유도 배액술 및 농양배양 검사를 실시하였고, 간농양의 경우 크기가 작고 접근하기 어려운 위치에 있어 천자를 시행하지 않았다. 신농양에서 황갈색의 농이 배액되었고 농배양 검사에서 Salmonella typhi가 동정되었다. 내원 3일째와 6일째 반복적으로 시행한 혈액 배양과 소변, 대변배양 검사에서는 균이 자라지 않았다. 신농양의 농양배양 검사에서 균이 자랐기 때문에 골수검사를 통한 배양 검사는 시행하지 않았다. Microscan을 통해 시행한 항균제 감수성검사 결과 시프로플록사신(ciprofloxacin)에 대한 최소억제농도가 1.0 μg/mL 이하로 보고되어 감수성을 보였으나, 추가로 시행한 낼리딕산에 대한 항균제 감수성 검사 결과에서 최소억제농도 16 μg/mL 이상으로 내성 소견을 보였다. 환자의 체온은 내원 4일째부터 정상수준으로 떨어졌고, 임상증상이 거의 호전되었다. 낼리딕산에 대한 항균제 감수성 검사 결과에 근거하여 내원 10일째 고용량의 경구용 시프로플록사신(750 mg 하루 2회 투여)으로 변경 후 퇴원하였다. 항생제 치료 시작 후 8주째 외래에서 시행한 복부 전산화 단층 촬영 추적검사 결과 신장농양의 크기가 1.5 × 1.4 cm로 줄어들었고, 간농양이 거의 사라진 것을 확인하였다(Fig. 2).
고 찰
장티푸스는 그람음성막대균인 S. typhi 감염에 의해 발생하는 전신 질환으로 지속적인 발열, 복통, 상대서맥, 간비장비대 및 장간막 림프절 비대, 간기능 이상 등을 특징으로 한다. 환경과 위생 상태가 좋아짐에 따라 선진국에서는 거의 보고되지 않았고, 우리나라의 경우에도 1970년대 이전에는 연간 3,000-5,000명의 장티푸스 환자가 발생했으나, 최근에는 연간 100-200명 내외로 과거보다 많이 줄어든 상태이다[3]. 그러나 우리 나라의 경우 아직 지역에 따라 산발적인 유행이 있고, 최근의 기후의 온난화와 집단 급식 증가 등 수인성 전염병 유행이 일어날 수 있는 요인들이 많으며, 동남아시아와 인도 대륙 등의 해외여행객과 국내 거주 외국인이 증가하는 추세에 따라 해외 유입 장티푸스가 문제시 되고 있는 실정이다[4].
장티푸스는 합병증으로 장천공 및 장출혈을 동반할 수 있고, 드물게 간농양, 신장염, 골관절감염 등의 장관 외 장티푸스 감염을 일으키는데 장관 침범이 경한 경우에 특히 잘 발생하는 것으로 최근에는 조기에 항생제를 사용하면서 그 빈도가 줄어들었다[1]. 신농양의 경우에는 상염색체우성다낭성신질환(autosomal-dominant polycystic kidney disease, ADPKD) 환자에서 신 낭종에 S. paratyphi와 S. typhi 감염이 발생하였다는 보고가 드물게 있으나, 기저 신질환이 없는 환자에서는 S. paratyphi에 의한 사례가 인도에서 1예만이 보고되었을 뿐이다[5]. 장티푸스균에 의한 간농양 역시 드물게 발생하는 것으로 알려져 있다. 국내의 경우 1950-1980년대까지 간농양의 원인균으로 살모넬라균이 1.1-2.7%를 차지하였고, 이후로는 살모넬라균에 의한 간농양은 거의 보고되지 않는데[6], 특히 S. typhi의 경우에는 지금까지 4증례만 보고되었다[7]. 화농성 간농양은 일반적으로 암환자와 같은 면역저하자나 당뇨병, 간경변, 간암, 담석증 등을 기저질환으로 동반하는 경우가 많은데 장티푸스균에 의한 간농양의 경우도 유사하다. 본 증례의 경우에 6주간의 네팔 여행 직후 증상이 발생하였으므로 잠복기와 여행력 등을 고려할 때 해외유입 장티푸스로 판단되며, 혈액 및 대변 배양 검사에서 S. typhi가 동정되지는 않았으나, 신농양의 초음파유도 배액술을 통해 얻은 천자액에서 S. typhi가 동정되었다. 이것으로 S. typhi에 의한 균혈증과 혈행성 전파를 통한 간, 신농양이 발생한 것으로 추정해 볼 수 있다. 국내ㆍ외에서 본 증례와 같이 특별한 기저 질환이 없는 환자에서 장티푸스균에 의해 간과 신장에 동시에 간농양과 신농양의 합병증을 일으킨 증례는 보고된 적이 없었다.
장티푸스 치료는 클로람페니콜(chloramphenicol)에 내성을 보이는 균주가 출현한 이래 시프로플록사신이 일차 치료약제로 사용되어 왔으나 1993년 베트남에서 퀴놀론 항균제의 모체인 낼리딕산 내성 장티프스균(nalidixic acid-resistnat S. typhi, NARST)에 의한 감염 증례가 보고된 이후에 인도, 베트남, 파키스탄 등 여러 아시아 국가에서 NARST에 의한 장티푸스가 문제가 되고 있고, 퀴놀론 항균제에 대한 내성 또한 증가하고 있다. NARST에 감염된 환자에서 항생제 감수성 검사상 플루오로퀴놀론에 감수성인데도 불구하고 퀴놀론으로 치료 시 임상적으로 발열의 지속이나 치료 실패가 초래될 수 있으며, 낼리딕산에 감수성인 경우 97%의 치유를 보이는 반면에 NARST인 경우는 50%로 치유율이 낮게 보고 되었다[8]. 본 증례에서 동정된 S. typhi는 Microscan을 통해 시행한 항균제 감수성 검사 결과 시프로플록사신(ciprofloxacin)에 대한 최소억제농도가 1.0 μg/mL 이하로 보고되어 감수성을 보였으나 추가로 시행한 낼리딕산에 대한 항균제 감수성 검사 결과에서 최소억제농도 16 μg/mL 이상으로 내성을 보였다. 따라서 추가로 시행한 낼리딕산에 대한 감수성 검사 결과가 나올 때까지 세프트리악손을 경험적으로 사용하였고, 낼리딕산에 대한 내성 여부를 확인한 뒤 고용량의 경구용 시프로플록사신(750 mg 하루 2회 투여)으로 바꾸어 성공적으로 치료하였다.
국내 장티푸스 발생은 경제 성장 및 환경 위생 개선과 항생제 사용이 보편화되면서 1970년 중반부터 현저히 감소하였으나, 최근 기후의 온난화와 집단 급식 증가 등으로 인해 수인성 전염병의 유행이 발생할 수 있는 요인들이 아직까지 많이 남아있다. 또한 동남아시아 및 인도 등의 해외여행객과 국내 거주 외국인이 증가하는 추세에 따라 해외 유입 장티푸스가 증가하고 있으므로 주의를 기울일 필요가 있다. 그리고 동남아시아 국가들에서 nalidixic acid 내성 S. typhi 감염의 증가를 감안할 때 해외 유입 장티푸스가 의심되는 환자를 치료할 때는 nalidixic acid 내성 S. typhi의 가능성을 염두에 두어야 하겠다.
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