급성 담낭염은 담낭 절제술이 표준치료이나 만성 폐쇄성 폐질환, 심부전, 심근경색 및 뇌경색 등의 동반 질환 또는 전이성 고형암 및 후천성 면역 결핍증 등으로 기저 질환의 예후가 불량하여 수술이 불가능한 경우에는 염증 조절을 위하여 정주 항생제 사용 및 담낭 배액술과 같은 보존적 치료를 하게 된다[1]. 고형암 중 전이성 췌장암은 기대 여명의 중앙값이 1년 미만으로 매우 낮은 생존율을 보임과 동시에 질병에 의한 구조적인 문제로 담관염, 췌장염, 담낭염과 같은 합병증의 유병률이 높아 급성 담낭염이 동반될 경우, 수술의 고위험군으로 담낭 배액술과 같은 비수술적 치료를 우선시하게 된다.

비수술적 담낭 배액술은 경피경간 담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)과 내시경 담낭 배액술(endoscopic gallbladder drainage, EGBD)이 있으며, 말기 암 환자에서 PTGBD는 체외로 담즙을 배액하기 때문에 장기간 배액관을 유지할 경우, 삶의 질이 저하되고 천자부위의 감염과 같은 합병증이 발생할 수 있는 단점이 있어 최근에는 이러한 단점을 극복하기 위하여 내시경 담낭 배액술을 대안치료로 많이 사용하고 있다[2]. 내시경 담낭 배액술에는 십이지장이나 위벽을 통해 담낭 내로 직접 배액관을 삽입하는 초음파 내시경 담낭 배액술(endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage, EUS-GBD)과 내시경 역행 췌담도 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 사용하여 십이지장 유두부를 통해 담낭관을 지나 담낭 내강 내로 배액관을 삽입하는 내시경 경유두 담낭 배액술(endoscopic transpapillary gallbladder drainage, ETGBD)의 두 가지 방법이 있다. ETGBD에는 담낭과 십이지장을 걸쳐서 스텐트를 유치시킴으로써 체내로 담즙 배액을 시키는 내시경 경유두 담낭 내 스텐트 삽입술(endoscopic gallbladder stenting, EGBS)과 스텐트 대신에 경비 담낭관을 삽입하여 체외로 담즙을 배액하는 경비 담낭 배액술(endoscopic naso-gallbladder drainage, ENGBD) 등이 있다. 비수술적 담낭 배액술 중 어떤 방법을 시행할 것인지 선택하기 위해서는 활용 가능한 의료 자원과 숙련된 시술 의사의 존재 여부, 시술에 대한 환자 선호도뿐만 아니라 각 환자의 개별 임상 상황에 따른 맞춤 접근이 필요하다.

저자들은 전이성 췌장암 환자에서 담석으로 인한 급성 담낭염을 EGBS를 통해 안전하고 효과적으로 치료하여 예정된 항암치료를 차질없이 받게 하고 정상적인 사회 활동을 유지할 수 있게 한 증례 1예를 경험하였기에 여러 비외과적 담낭배액술의 장단점과 시술 성적에 대한 문헌고찰을 함께 보고하는 바이다.

환자: 62세 남자

주소: 심와부 및 우상복부 통증

현병력: 환자는 3년 9개월 전 췌장 체부암(stage IIB) 진단 후 복강경하 원위부 췌장 절제술 및 비장 절제술을 시행받았고 이후 보조항암요법(gemcitabine)을 투약받았다. 췌장 수술 당시 모래알 모양의 담석이 담낭 내에 존재하는 것을 알고 있었으나, 과거 담석 증상이 발생한 적이 없어 담낭을 제거하지 않았다. 1년 8개월 전 좌하복벽에 촉진되는 결절이 있어 조직 검사를 시행하였고, 췌장암의 전이로 판정되어 추가적으로 결절 절제술을 시행받았다. 이후 1차 고식적 항암치료(albumin-bound paclitaxel과 gemcitabine)를 시행 중에 종양표지자(CA19-9)가 지속적으로 상승하여 시행한 양전자 방출 단층촬영(proton emission tomography)에서 원위부 횡행 결장과 오른쪽 횡격막하 공간 및 좌측 신장에 고대사성 음영 병변이 새롭게 보여 복막 전이가 강력히 의심되었고, 이에 2차 고식적 항암치료(liposomal irinotecan과 5-Fluorouracil)로 변경하였다. 응급실에 내원하기 전에는 일상생활에 제약이 없던 환자로 식후 심와부 및 우상복부 통증이 발생하였고 진통제 투약에도 호전되지 않아 서울아산병원 응급실을 방문하였다.

과거력: 11년 전 당뇨병을 진단받고 약물 및 인슐린 치료 중이며, 4년 전 고혈압을 진단받아 약물 치료 중이었다.

가족력: 특이사항은 없었다.

사회력: 음주력은 42년 전부터 1주에 소주 2잔 마셔왔으며, 2년 전부터 금주 중이었다. 흡연력 또한 42년 전부터 하루 2개피의 흡연을 하였고, 2년 전부터 금연 중이었다.

신체 검사 소견: 내원 당시 활력 징후는 혈압 121/81 mmHg, 맥박수 99회/분, 호흡수 18회/분, 체온은 37.6℃였고 의식은 명료하였다. 신체 검사에서 복부 청진상 장음은 감소되어 있었고 촉진에서 우상복부에 압통이 관찰되었으나 반발통은 없었고, 신체 검진상 Murphy 징후는 명확하지 않았다.

혈액 검사 소견: 내원 당시 말초혈액 검사에서 백혈구 12,700/uL, 헤모글로빈 17 g/dL, 혈소판 373,000/uL, 중성구 분율은 75.9%였다. 혈청 생화학 검사에서 총 빌리루빈 1.0 mg/dL, AST 23 IU/L, ALT 22 IU/L, ALP 93 IU/L, 아밀라제 38 IU/L, 리파아제 13 IU/L, 혈중요소질소 12 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL, CRP가 1.09 mg/dL였고, 혈액응고 기능 검사는 정상범위였다.

영상 소견: 단순 흉부 및 복부 촬영사진에서 특이 소견은 보이지 않았다. 복부 전산화 단층촬영에서 원위부 횡행 결장 및 우측 횡경막하 공간에 전이로 의심되는 연부조직의 덩이가 있었고(Fig. 1A and 1B), 담낭 내강은 늘어나 있었으나 담낭 주위 침윤은 뚜렷치 않았고 원위부 총담관이 고음영으로 보여 작은 담관 결석 혹은 슬러지가 의심되었다(Fig. 1C and 1D).

치료 및 경과: 혈액 검사 상 간기능의 악화 소견이 없고 우상복부 통증이 있으나 Murphy 징후가 뚜렷하지 않아 우측 횡경막하 전이로 인한 암성 통증 가능성을 가장 높게 보고 마약성 진통제(morphine)로 통증 조절하였고, 미열 및 백혈구 증가증, 복부 전산화단층촬영에서 담관 내 슬러지 의심 소견이 있어 담관염을 배제할 수 없어 정주 항생제(cefotaxime) 투약을 시작하였다.

입원 4일째 말초혈액 검사에서 백혈구 8,500/uL, 헤모글로빈 14.2 g/dL, 혈소판 350,000/uL, 중성구 분율은 66.7%였고 혈청 생화학 검사에서 총 빌리루빈 0.8 mg/dL, 간접 빌리루빈 0.5 mg/dL, AST 63 IU/L, ALT 108 IU/L, ALP 240 IU/L, GGT 114 IU/L, CRP가 14.48 mg/dL로 간 생화학 검사 소견이 상승 소견을 보이며 우상복부의 압통이 지속되고 신체 검진상 Murphy 징후가 뚜렷해져서 복부 초음파를 시행하였고(Fig. 2), 담낭 확장 및 담낭벽 비후, 담낭 슬러지와 함께 영상학적 Murphy 징후도 양성으로 급성 담낭염에 합당한 소견을 확인할 수 있었다. 3일 뒤 항암치료 예정이었던 환자로 수술을 시행한다면 항암치료가 장기간 연기될 가능성이 높아 수술적 절제보다는 비수술적 담낭 배액술을 시행하기로 하였고 총담관 결석이 의심되어 ERCP를 시행하여 총담관 결석의 진단과 치료 및 EGBS를 동시에 시행하기로 하였다.

입원 6일째 십이지장경(TJF-260V; Olympus Medical Co., Tokyo, Japan)을 사용하여 담관 조영술을 시행하였고 내시경 유두 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy)을 시행한 뒤 풍선 카테터를 이용하여 담관 슬러지를 다량 배출시켰다. 정확한 담낭관 기시부를 확인하기 위하여 원위 담도를 풍선을 이용하여 폐색시킨 뒤 담관 조영술을 시행하였지만 담낭관이 조영되지 않아 과거 자기공명담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography) 사진을 참고하여 담낭관 기시부를 추정하여 담낭관 삽관을 수차례 시도한 후에 성공할 수 있었다. 유도선(0.025 inch, Olympus Medical Co)을 담낭 내에 삽입 후 도관을 유도선을 따라 담낭 내로 삽입하여 담낭을 조영하였으며, 그 결과 담석을 동반한 확장된 담낭이 관찰되었다. 담낭 내로 직경 7 Fr, 15 cm 길이의 이중 돼지꼬리형 플라스틱 배액관(double pigtail plastic stent; Cook Medical, Bloomington, IN, USA)을 삽입 후 시술을 종료하였다(Fig. 3).

시술 다음날부터 환자의 통증은 호전되었고 활동이 가능하였다. 시술 2일째 단순 복부촬영 및 복부 전산화단층촬영을 검사하였고 담낭 내로 삽입한 배액관은 이탈없이 담낭 내에 관찰되었으며, 급성 담낭염은 호전된 상태였다(Fig. 4). 시술 후 4일째 혈액 검사 상 간 생화학 검사 수치 및 염증 수치 호전 추세를 보이고 특별한 증상을 호소하지 않아 예정된 항암치료 시행 후 퇴원하였다. 시술 이후 3개월이 경과하였으나 담석과 연관된 증상 및 삶의 질 저하없이 항암치료를 지속하며 외래 추적 관찰 중이다.

본 증례의 환자는 모래알 모양의 담석이 췌장 수술 전에 확인되었으나 증상이 없었기 때문에, 췌장 체부암으로 원위부 절제술 시행 시 예방적 담낭 절제술을 하지 않았다. 담석 증상이 없더라도 소장 절제술, 위절제술 및 유전성 구형 적혈구증에서 지라 절제술을 시행하는 경우처럼 수술 후에 담낭염 발생 위험성이 높아지는 경우 예방적 담낭 절제술을 같이 시행하는 것이 일반적이다[3]. 환자는 1년 8개월 전 복벽전이가 확인된 전이성 췌장암으로 기대 여명이 1년 미만이었으나 개인 사업을 운영하며 일상생활에 제약이 없던 상태로 예정된 항암치료 4일 전 급성 담낭염으로 응급실을 내원하였다.

급성 담낭염의 치료는 전신마취 하에 복강경하 담낭 절제술이 표준 치료이고 수술적 치료가 적합하지 않을 때에는 비수술적 담낭 배액술이 추천된다. PTGBD 시술 그 자체는 가장 간편하고, 시술 성공률도 높아 효과적으로 담낭염을 치료할 수 있어서 동경지침(Tokyo guideline)에서는 고령, 말기 암 및 기저 심폐질환이 동반된 고위험군의 경우, 비수술적 급성 담낭염의 표준치료로 PTGBD를 추천하고 있다[1]. 하지만 담낭 염증이 상대적으로 심하지 않은 경우에는 시술에 따른 담즙 유출이 발생할 수 있고, 심한 응고장애나 혈소판 감소증이 동반되어 있거나 복수가 많은 환자의 경우는 시술이 어렵다. 체외로 담즙을 배출하는 배액관을 상당기간 거치하고 있어야 하므로 지속적 복부 불편감과 일상활동의 제한이 생기고, 천자부위에 감염이 발생하여 누공으로 농이 나오는 경우가 있어 배액관과 천자부위에 세심한 관리가 필요하며 배액관 제거 시에 담낭염의 재발이 17%까지 보고되어 있다[4,5].

EGBD 종류 중 하나인 ETGBD는 ERCP를 시행하면서 십이지장 유두부를 통해 담낭관을 경유하여 담낭을 배액하는 방법으로 일반적으로 70-80%의 다소 낮은 성공률을 보이는 데, 이는 담낭관 내 감돈 결석, 담낭관 꼬임(cystic duct tortuosity) 등이 있으면 담낭관의 선택적 삽관 및 담낭관을 통한 유도철사의 담낭 내 삽입이 어려워 시술자의 경험 및 숙련도에 따라 성공률이 달라지기 때문이다[2,6]. 하지만 숙련된 시술의사가 시행하였을 경우에는 PTGBD와 ETGBD 간의 시술 자체 성공률이나 실제 임상 호전 비율 모두 차이가 없어, 해당 병원에 숙련된 시술의사가 있다면 ETGBD를 우선하여 시행해 볼 수 있다[2,6-8]. EGBS는 담낭 내강과 십이지장 유두부에 걸쳐 스텐트를 유치하기 때문에 피부 누공관을 만들지 않으며 체내로 담즙을 배액하기 때문에 생리학적 배액을 유지할 수 있고 시술 후 통증이 적다는 장점이 있다. 또한 총담관석이 있는 경우 ERCP 시술로 결석 제거와 스텐트 거치술을 동시에 할 수 있어 편리하다. 관련된 합병증은 주로 ERCP 시술 그 자체와 연관되어 발생하며, 췌장염, 담관염 및 염증으로 인해 취약해진 담낭관의 파열 등이 나타날 수 있다[6-8]. 일반적으로 정기적인 배액관의 제거 및 교체는 필요하지 않으며, 증상이 발생하였을 때 필요(on-demand)에 따라 교체하는 것이 일반적으로, 국내 보고에 따르면 장기간 거치 시에 스텐트 개통 기간의 중앙값은 760일이었다[6]. 따라서 본 증례와 같이 기대 여명이 1년 미만인 환자에서 한 번의 시술로 효과적으로 담낭염을 치료할 수 있다. ENGBD는 경비 담낭배액관을 삽입하여 체외로 담즙을 배출시키는 방법으로 5 Fr 배액관을 삽입하는 경우, 내시경 유두 괄약근 절개술이 별도로 필요하지 않아 출혈성 경향이 있는 환자에게도 시술할 수 있지만 코를 통해 배액관이 나오기 때문에 환자에게 고통을 초래하고 장기간 배액관을 거치할 수 없어 수술을 앞두고 일시적인 염증 개선 목적으로 사용한다.

EUS-GBD는 EGBS와 같이 체내로 담즙 배액을 가능하게 하는 시술로 초음파를 부착한 내시경을 이용하여 위 전정부나 십이지장 구부에서 담낭 내강 내로 플라스틱 스텐트나 금속 스텐트를 삽입한다. 문헌 상에는 ETGBD에 비해 시술 성공률이 높아 보이지만(Table 1), EUS-GBD는 3차 병원에서 EUS에 숙련된 일부 시술자에 의해서 선택적으로 시행되고 있기 때문으로 단순 비교는 어렵다. EUS-GBD의 시술과 연관된 합병증으로는 담낭과 위십이지장벽 간극이 넓거나 담낭염이 상대적으로 심하지 않는 경우, 담즙의 누출로 인한 담즙성 복막염이 발생할 수 있으며 그 외 출혈, 담관염 등의 합병증이 발생할 수 있다[7]. 임상 증상의 악화나 부작용이 발생하지 않는다면 EUS-GBD 또한 EGBS와 마찬가지로 배액관은 교체할 필요가 없고, 스텐트 개통기간의 중앙값은 190일이었으며 3년 동안 86%에서 개통성이 확인되었다[9]. 표 1은 전향적 연구를 통한 무작위 비교가 아니고, 시술의사의 숙련도가 연구마다 다르며, 해당 의사가 자기가 상대적으로 잘 할 수 있는 배액술을 시도하는 것이 일반적이므로 비수술적 담낭 배액 방법들의 우열을 단정해서 말하기는 어렵다. 내시경을 이용한 담낭 배액술은 환자의 불편감이나 삶의 질을 고려하였을 때 일반적으로 선호되는 치료법이지만 PTGBD는 대부분의 2차 병원에서도 시행할 수 있으며 담낭염이 흔한 질환임을 고려하였을 때 의료접근성 면에서 PTGBD는 여전히 중요한 역할을 한다고 할 수 있다.

수술의 적응증이 되지 않는 급성 담낭염 환자에서 담낭배액술을 시행할 경우, 의료기관의 자원과 기술력, 환자의 선호도와 개개인의 해부학적 구조, 기저 질환을 포함하는 임상적 상황을 고려한 적절한 배액술을 선택하는 것이 필요하다. 본 증례의 환자는 처음 내원 당시 암성 통증과 담석에 의한 급성 담낭염의 감별이 어려워 첫 수일간 항생제를 사용하며 경과 관찰하였다. 이후 급성 담낭염으로 확진되어 담낭배액술을 시행하고자 하였을 때는 담낭벽 비후 및 주변 염증 소견이 초기보다 완화되어 EUS-GBD를 시행하는 경우, 담즙 누출에 따른 합병증 발생 가능성이 높아서 시행하지 않았다. PTGBD를 시행하였을 경우, 배액관 제거 시에 남아있는 담낭 담석 때문에 담낭염 재발로 항암치료가 중단될 가능성이 높았고 경피 배액관 유지에 따른 삶의 질 저하가 예상되었다. 전이성 췌장암 환자로 기대 여명의 제한이 있어 한 번의 시술로 총 담관석 제거와 영구적 배액관 삽입이 가능한 EGBS가 가장 환자에게 알맞은 치료법으로 판단되었다. 결과적으로 ERCP를 통해 시술에 따른 합병증 없이 EGBS를 시행할 수 있었고 환자는 시술 4일 후 원래 예정되어 있던 항암치료를 지연없이 받을 수 있었으며 빠르게 일상 생활로 복귀할 수 있었다.

본 증례는 환자 맞춤형 접근을 통해 급성 담낭염에 대하여 수술적 치료 및 경피적 담낭 배액술을 시행하지 않고 내시경 담낭 배액술을 통해 효과적인 치료를 시행함으로써 환자의 삶의 질을 유지할 수 있었던 증례로 의미가 있다고 생각된다.