서 론
급성 췌장염의 80-90%를 차지하는 간질성 췌장염은 대부분 보존적 치료만으로도 호전된다. 그러나 급성 췌장염의 10-20%를 차지하는 괴사성 췌장염은 사망률이 14-25%에 이르고[1] 괴사성 췌장염의 20-35%에서 감염이 동반될 수 있어 사망률이 더욱 증가된다. 특히 이들 환자에서 괴사된 췌장 부위의 2차적인 감염은 패혈증과 다장기 부전으로 발전 되므로 정확한 진단과 더불어 중재적 시술이나 수술적 치료가 필요로 한다. 또한 급성 췌장염 발생 후 4주가 지나면 국소 합병증들, 즉 가성낭종(pseudocyst), 췌장농양(pancreatic abscess)등이 발생할 수 있다.
예후가 불량한 괴사성 췌장염과 췌장 주위 국소 합병증들에 대한 세심한 관리와 치료가 급성 췌장염 환자의 사망률을 감소시키는 데 매우 중요하다. 내시경초음파(endoscopic ultrasound)를 이용한 배액술이 도입되면서 췌장염의 합병증의 내시경적 치료가 급속하게 발전하고 있고 췌장질환의 치료에 중요한 자리매김을 하고 있다. 과거에는 감염성 췌장괴사의 치료로 수술적 괴사제거술이 많이 시행되었지만 최근에는 보존적 치료와 더불어 내시경적 또는 경피적 배액술 같은 중재적 배액술이 이용되고 있다. 급성 췌장염 중에서 원인을 찾아 해결할 수 있는 담석성 췌장염은 내시경적 역행성 담관조영술(endoscopic retrograde cholnagiopancreatograph, ERCP)과 내시경적 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy)로 치료와 재발을 막을 수 있다. 본고에서는 급성 췌장염의 합병증인 가성낭종, 괴사성 췌장염, 담석성 췌장염에 대한 내시경적 치료에 대하여 알아보고자 한다.
본 론
췌장 가성낭종
췌장 가성낭종 진단
급성 췌장염에서 내시경적 배액술이 필요한 경우는 임상적 증상을 유발하는 가성낭종이 대표적인 적응증이다. 급성 췌장염 후 발생하는 가성낭종은 췌장실질의 괴사 없이 주췌관이나 췌장 내 췌관가지에서 췌즙이 지속적으로 유출되어 형성된다. 2013년 새로 개정된 급성 췌장염 Atlanta 분류에서는 가성낭종을 급성 간질성 췌장염 4주 후에 발생하는 염증성 벽으로 잘 둘러싸인 수액고임(acute fluid collection)으로 정의하고 있다(Table 1) [2].
중재적 배액술을 결정하기 전 고려해야 할 점은 낭종성 종양과 감별이다. 가성낭종이 모든 췌장낭종의 약 75%를 차지하고 있지만 췌장염의 기왕력이 명확하지 않으면 췌장 낭종성 종양, 선천적 낭종 등과 감별이 쉽지 않다. 복부(computerized tomography, CT)나 자기공명영상 검사에서 조직파편(debris)의 존재는 가성낭종을 시사하거나 낭종의 변연 석회화, 낭종내 격벽이나 소엽모양(lobulated) 형태는 낭종성 종양일 가능성이 높다. 각 낭종의 전형적인 특징적 소견이 관찰되면 진단이 어렵지 않지만 이러한 특징적인 소견이 관찰되는 경우는 50% 이하인 것으로 알려지고 있다[3]. 내시경초음파는 단층촬영에서 관찰하기 어려운 낭종 내 격벽, 벽재성 결절, 낭종벽의 형태를 보다 세밀하게 관찰할 수 있다. 한 다기관 연구에 따르면 내시경초음파로 비종양성 낭종과 종양성 낭종을 감별할 수 있는 정확도는 40-93%로 다양하였다[4]. 낭종 병변의 감별이 쉽지 않을 때는 내시경초음파를 이용한 낭액 천자로 낭액의 육안적 소견, 생화학적 분석, 점도 검사, 종양 표지자 검사, 세포 검사 등으로 감별을 시도할 수 있다. 췌장 낭종 액에는 세포수가 적어서 진단이 어려운 단점이 있다. 낭액의 천자액에서 가성낭과 점액성 낭종의 감별은 점액소염색이나 점도의 측정에서 양성이 나오면 점액성 낭종성 종양으로 진단할 수 있다. 가성낭종에서는 염증 세포가 있으나 상피세포는 보이지 않고 점액과 점도도 없으며 낭액의 아밀라제와 리파제 농도가 높다.
가성낭종 배액술의 적응증
과거에는 가성낭종 배액술의 적응증을 증상에 상관없이 6주 이상 지속되거나 6 cm 이상인 가성낭종으로 인식하였다. 그러나 가성낭종을 장기간 추적관찰한 연구에 따르면 86%에서 자발적 소실이 있었고 합병증 발생률은 3-9%이므로 장기간 관찰이 안전하고 효과적이었다[5]. 또한 낭종의 크기가 가성낭종의 합병증 발생에 중대한 영향을 주지 않았다[5,6]. 따라서 내시경적 배액술이 필요한 적응증은 가성낭종으로 인해 복통이 발생하는 경우, 가성낭종의 크기가 점점 커질 때, 감염성 가성낭종, 가성낭종 내 출혈, 가성낭종에 의한 장이나 총담관의 폐쇄가 있는 경우이다.
내시경적 배액술의 방법
가성낭종은 경유두(transpapillary)와 경벽(transmural) 경로를 이용하여 배액할 수 있다. 어떤 경로를 이용할 것인지는 가성낭종의 크기, 위 또는 십이지장과의 접근 정도, 그리고 췌관과 가성낭의 연결 유무에 따라 결정된다. 내시경적 경벽적 배액술을 시행하기 전 다음과 같은 점을 평가하여야 한다. 첫째, 종양성 낭종과 감별이 필요하다. 둘째, 가성낭종이 위 또는 십이지장을 외부에서 압박하는지 또는 주위에 혈관이 존재하는지를 평가해야 한다. 셋째, 가성낭종 내에 고형의 조직파편이 모여 있는 지도 평가해야 한다. 넷째, 가성낭종이 췌장암, 자가면역성 췌장염, 그리고 췌장의 점액담관종 등에 의한 췌장염으로 발생하였는지도 고려해야 한다[7].
경유두적 배액술은 플라스틱 배액관을 췌관에 삽입하여 배액하는 방법으로 가성낭종이 주췌관과 연결이 되어 있을때 사용될 수 있다. 또한 가성낭이 위장관으로부터 1 cm 이상 떨어져 있거나 경벽적 방법이 비적응증이 되는 경우에도 이용될 수 있다. 이 방법은 급성보다는 췌관에 병변이 초래되는 만성췌장염과 연관된 가성낭종에서 많이 시행한다. 배액관을 가성낭종 내로 직접 삽입하는 방법과 췌관 누출지점을 가로질러 삽입하는 방법이 있다. 최근 연구결과에 따르면 췌관에서 누출되는 부위를 가로지르는 방법이 가장 효과적이다(Fig. 1) [8]. 경유두적 배액술은 경벽적 배액술에서 발생할 수 있는 출혈과 천공을 피할 수 있는 장점이 있지만 배액관에 의한 정상 췌관의 손상을 유발되거나 가성낭 소실률이 낮은 단점이 있다.
경벽적 배액술은 내시경초음파 유도하 경벽배액술(EUSguided transmural drainage, ETD)과 EUS 유도 없이 시행하는 경벽배액술(non-EUS-guided transmural drainage, NETD)로 구분할 수 있다. NETD는 위나 십이지장에서 가장 융기된(bulging) 부위를 맹목 천자(blind puncture)하여 배액하는 방법으로 천자부위의 혈관을 볼 수 없어 출혈의 위험이 크다. 반면에 ETD는 초음파로 천자 부위의 주위 구조물과 목표 부위를 실시간으로 관찰하면서 천자를 하기 때문에 주위 장기의 손상을 예방할 수 있고 내시경초음파의 도플러 기능이 있어 목표물과 위장 사이에 존재하는 혈관을 확인하여 혈관 손상을 피할 수 있다. 또한 내시경에서 융기가 안된 액체 고임이나 낭종도 초음파로 실시간으로 관찰하면서 안전하게 천자할 수 있다는 장점이 있다.
내시경초음파를 이용하는 경벽적 배액법은 선형 배열 내시경초음파를 이용하여 가성 낭종이나 농양 부위를 찾은 다음 낭종과 위장벽이 최단거리이면서 혈관이 없는 부위를 선정하여 19-gauge 세침흡인용(Fine needle aspiration, FNA) 주사침을 이용하여 낭을 천자한다(Fig. 2). 다음으로 주사침 내로 유도철선을 삽입하고 이 철사를 따라서 cystostome이나 6Fr bougie를 이용하여 천자부위를 확장한다. 이후 8-10 mm balloon을 통과시켜 확장한 후 2-3개의 double pigtail catheter나 비낭배액관(nasocystic catheter)를 삽입한다. 낭종 내에 괴사된 물질이나 고름이 많이 있을 때는 nasocystic catheter를 통하여 생리식염수로 세척과 배액이 필요로 할 수 있다.
내시경적 배액술의 치료 성적과 합병증
가성 낭종과 췌장 농양의 내시경적 치료 성적은 91-100%로 매우 높게 보고되고 있다[9]. 내시경적 배액술은 개복수술보다는 덜 침습적이고 전신마취가 필요 없다는 장점이 있다. 또한 시술로 인한 합병증 발생률이 낮고 회복이 빠르며 비용이 저렴하다[10,11]. 경피적 배액술은 비침습적인 시술이지만 피부 밖으로 배액관이 노출되고 피부-췌루 형성 빈도가 11-39%로 높은 단점이 있다[12,13]. 반면에 내시경을 이용한 경벽적 치료는 경피적 배액술에서 발생할 수 있는 국소 합병증들, 즉 출혈, 2차 감염, 장기간 배액으로 인한 췌-피부 누공을 피할 수도 있다. 경피적 배액술은 내시경적 접근이 어려운 부위에 액체고임이 있거나 액체고임의 막이 아직 덜 성숙되었을 때 보조적으로 이용될 수 있다.
ETD와 NETD를 후향적으로 비교한 과거 연구에서는 EUS유도 유무에 상관없이 성공률과 합병증의 발생률은 차이가 없다는 보고도 있었다[14]. 이 연구는 외부 압박이 관찰되지 않는 경우에는 내시경초음파 유도하에 시술을 시행하여 대상 환자군의 선택 치우침(bias)이 문제점으로 지적되었다. 하지만 최근의 전향적 연구들에서는 ETD의 시술 성공률이 NETD에 비해서 더 높았다. Varadarajulu 등[15]의 연구에 따르면 가성낭종 배액술의 시술 성공률이 NETD는 33%, ETD 100%로 큰 차이를 보였다. 다른 전향적 연구에서도 NETD와 ETD의 성공률이 각각 72%와 94%로 의미있는 차이가 있었고, 비록 합병증 발생율이 두 군 간에 통계적 차이는 없었으나 NETD군에서는 조금 높은 경향을 보였다[16].
내시경적 배액술의 합병증으로 감염(0-8%), 출혈(0-9%), 천공(0-5%), 가성낭종의 재발(6-14%)이 발생할 수 있다[17-19]. 가장 빈도가 높은 것은 감염이고 이는 배액 스텐트의 폐쇄나 이탈로 인한 불완전 배액으로 가성낭종의 오염에 의해 주로 발생한다. 내시경초음파 유도하 배액술에 사용할 수 있는 플르스틱 배액관은 7-8.5Fr 구경만을 사용할 수 있어 낭종 내 조직파편이 많거나 고름이 있을 경우에는 완전배액에 한계가 있어 비낭 배액관(nasocystic catheter)를 삽입해서 주기적인 세척이 필요하다. 최근에는 이를 극복하고자 플라스틱관보다 직경이 큰 완전피복 금속관(Fully corvered self-expanding metal stent)을 가성낭에 삽입하여 배액하는 보고들도 있다[20,21]. Penn 등[20]은 이 방법으로 100%의 배액 성공률과 85%의 가성낭종의 소실률을 보고하였다. 배액관 이탈을 막는 아령(dumbbell) 형태의 금속관을 가성낭종에 적용하여 효과적으로 배액하였다는 보고도 있다[22].
출혈은 환자의 사망을 초래할 수 있는 합병증이므로 주의가 필요하다. 특히 위는 혈관이 풍부하게 발달되어 있어 경벽적 배액술을 시행하면 출혈의 위험성이 높지만 EUS 유도하에 도플러로 혈관을 확인하면서 천자하면 출혈의 위험성을 감소시킬 수 있다. 또한 시술 전 복부 CT에서 가성동맥류가 있는지 반드시 확인하여 대량출혈을 예방하여야 한다. 천공을 최소화시키기 위해서는 병변의 낭벽이 잘 성숙되어 있어야 하고 가성낭종과 장벽 사이가 10 mm 미만에서 시술이 시행되어야 한다.
감염성 췌장 궤사(Infected pancreatic necrosis)
감염성 췌장 괴사 진단
췌장괴사는 췌장 실질이 회생 불가능하게 전반적 또는 국소적으로 파괴되고 대개 췌장주위 지방조직의 괴사와 동반된다(Table 1). 궤사성 췌장염의 2/3는 대부분 무균성으로 대개 보존적 치료가 가능하다. 괴사성 췌장염에서 2차적 감염은 어느 시기에도 발생할 수 있지만 보통 증상 발현 약 2-4주 사이에 주로 발생한다. 복부 영상에서 췌장 괴사 부위에 공기음영이 관찰되면 강력하게 감염을 의심할 수 있다. 과거에는 감염성 췌장 궤사의 치료로 즉각적인 수술적 괴사제거술이 필요하여 복부 CT 또는 초음파 유도하 세침흡인(fine needle aspiration, FNA)을 통한 균동정이 필수적이었다. 그러나 최근에는 패혈증이 없으면 항생제와 보존적 치료만으로도 감염성 췌장염의 치료도 가능하고 최소침습 중재시술, 즉 내시경적 또는 경피적 배액술 등이 수술보다 우선적으로 시행되고 있다. 따라서 중재적 시술을 시행할 때 세균과 곰팡이 균주의 배양이 이루어질 수 있어 단순한 진단만을 위한 FNA의 필요성이 점차 감소되고 있다.
내시경적 배액술과 괴사 제거술
과거에는 감염성 췌장 괴사의 치료는 괴사된 췌장이나 췌장 주위 조직을 제거하는 것이 기본적인 치료법이고 주로 개복을 통한 조기 수술이 시행되었다. 여러 가지 수술 방법에 따라서 수술 후 경과가 다르지만 이환율 40-89%, 사망률 10-47%로 높았다[23,24]. 이러한 조기 수술의 높은 사망률과 이환율 때문에 최대한 항생제와 보존적 치료를 시행하고 호전이 없을 때 내시경적 또는 경피적 치료가 시행되고 있다. 가성낭종의 내시경적 배액술과 비슷하게 내시경 초음파 유도하에 위나 십이지장 벽을 통하여 감염된 괴사 병변을 천자한 후 경벽적 통로를 확장하여 플라스틱 배액관과 비강배액관을 삽관하여 배액한다. 필요에 따라서는 확장된 경벽적 통로를 통하여 내시경을 삽입한 다음 괴사제거술을 시행하기도 한다. 감염성 췌장괴사에서 내시경적 치료에 관한 10개의 문헌들을 체계적으로 분석한 보고에서 사망률은 5%, 이환율은 27%였고[25], 내시경적 치료의 성공률은 73-92%로 보고되고 있다[11,19]. 최근 급성 괴사성 감염성 췌장염 환자들을 대상으로 한 내시경적 괴사제거술과 수술적 치료의 무작위 전향적 비교 연구에서 내시경적 치료가 수술적 치료에 비해서 사망률, 주요 합병증 발생률, 췌루 형성이 의미 있게 적었다고 보고하였다[26].
괴사성 췌장염 환자에서 최대한 보존적 치료를 하면서 중재적 시술 또는 수술적 치료는 췌장염 발생 4-6주 후로 최대한 연기해야 사망률과 합병증을 줄일 수 있다[27,28]. 췌장염 발생 4주가 지나면 괴사조직이 살아있는 조직으로부터 경계 구분이 잘 되고 액화되므로(wall-off necrosis) 내시경적 시술이나 수술 중 출혈 등과 같은 합병증을 줄일 수 있다. 또한 살아있는 조직의 절제를 최소화 하여 시술 후 내분비 기능과 외분비 기능의 장애를 예방할 수 있을 뿐만 아니라 시술 후 염증을 감소시킬 수 있고 새로운 다장기 부전과 같은 합병증을 막을 수 있다[29-31].
내시경적 배액법은 성공적인 배액을 위해서는 많은 횟수의 시술과 시간이 필요하고 가는 배액관으로 고형의 괴사조직파편(debris)들이 배액되는 데 제한점이 있어 광범위한 괴사를 치료하는 데는 한계점이 있다. 이를 극복하고자 피복된 금속관을 위나 장과 감염된 괴사병변 사이에 삽입하여 배액을 원활하게 하고 내시경이 금속관을 통하여 괴사된 부위로 접근을 쉽게 하여 괴사제거술을 시행하기도 한다[32]. 또한 복강경을 이용한 괴사제거술은 작은 상처를 통하여 광범위하게 괴사부위를 제거할 수 있는 장점이 있다[33]. 감염성 췌장괴사 환자에서 내시경적 배액술로 감염된 괴사부위를 배액하고도 임상적인 증상과 증후의 호전이 없으면, 다음 단계로 복강경이나 내시경을 이용한 최소 침습 괴사제거술을 추가적으로 시행하는 단계적(Step-up) 접근방식이 이용될 수 있다[34].
내시경을 이용한 경벽적 배액술에서 가장 경계해야 할 합병증은 출혈, 천공, 공기 색전증이다. 단순한 가성낭종의 경우에는 주요 합병증들의 발생이 드물지만 내시경적 괴사조직 제거술에서는 3-4%에서 천공이 발생하였다고 보고하고 있다[35]. 최대한 내시경적 경벽적 통로를 형성하기 위해서 풍선 확장술을 시행할 때는 서서히 풍선의 직경을 작은 것부터 큰 것으로 바꾸어야 하고 공기의 송기는 CO2 가스를 이용하여 공기 색전증을 예방하도록 하고 괴사된 조직을 제거할 때는 혈관이 손상되지 않도록 주의해야 한다[11]. 내시경적 배액술이 문헌적으로 성공률이 높게 보고되고 있지만 대부분의 보고 병원들이 경험이 풍부한 병원들이었다. 따라서 이 시술은 경험이 많은 전문적인 시술자에 의해서 시행 되어야 하고 이 시술이 실패하였을 때를 대비해서 보조할 수 있는 외과의사가 있거나 중재적 시술이 가능한 병원에서 시행될 필요가 있다. 경우에 따라서는 내시경 치료 외에 중재적 방사선적 시술과 수술적 치료가 더 좋은 선택이 될 수 있다.
담석성 췌장염
담석성 췌장염은 담석에 의해 유두부의 공통관이 막혀 췌장액의 배출에 장애가 발생하거나 담도염과 관련된 염증이 췌장에까지 직접적으로 영향을 발생하므로 내시경적 치료가 필요한 질환이다. 담석성 췌장염이 의심할 수 있는 임상적 소견은 혈액 검사에서 빌리루빈, 알칼리인산분해요소, γGTP, ALT, ALT, AST 중에 세 개 이상 증가된 경우, 복부 초음파나 복부 CT에서 담석이 보이거나 총담관의 확장이 관찰되는 경우이다. 복부 CT에서 총담관에 담석이 정확하게 관찰되지 않을 때는 ERCP 전에 더 민감도가 높은 MRCP나 EUS 검사를 시행할 수 있다[36].
급성 담석성 췌장염이 의심될 때 ERCP를 시행하는 시기를 결정하는 것은 실제 임상에서 어려운 문제이다. 실제로 조기에 ERCP와 유두부 절개술을 시행하는 것이 과연 얼마나 이로운 가에 대한 무작위 대조군 연구(randomized controlled trial)에 대한 메타 분석에 따르면 경증의 췌장염 군과 중증의 췌장염 군으로 나누어 분석 하였을 때 중증의 췌장염 군에서 사망률의 감소는 보이지 않았으나 합병증의 발생을 의미 있게 줄였다[37]. 최근에 Cochrane library에서 발표한 메타 분석에 따르면 담석성 췌장염의 조기 ERCP 시행에 대해 각각의 세부 그룹으로 나누어 분석하였을 때 중증의 췌장염 환자에서는 사망률과 합병증 발생률에 차이가 없었으나, 담도염이 있는 환자는 사망률과 합병증이, 담도 폐쇄가 있는 환자는 국소적 합병증이 의미 있게 감소하였다[38]. 시술 시간에 대한 비교 연구에서는 발생 후 24-48시간 이내에 시행한 군에서 48시간 이후에 시행한 군에 비해 조기 합병증이 낮았고 전반적인 합병증의 발생도 낮았다[39]. 여러 나라의 담석성 췌장염 진료지침들에서는 담석성 췌장염이 강력히 의심되는 환자가 담도염이 있거나, 담도 폐쇄가 지속되는 경우 조기에 ERCP를 시행할 것을 추천한다[28,36,40].
결 론
중증 급성 췌장염에서 합병증으로 가성낭종, 농양, 감염성 췌장 괴사가 발생할 수 있다. 대부분의 가성낭종은 자연적으로 소실되지만 가성낭종의 종대로 임상적인 증상들이 유발되어 배액이 필요할 수 있다. 최근에는 췌장주위 수액고임 환자에서 내시경초음파 유도하 배액술이 중요한 치료법이 되었다. 이 내시경초음파 유도하 배액법은 수술적 치료보다 덜 침습적이고 실시간으로 병변을 관찰하면서 시술을 할 수 있어 위나 십이지장으로 돌출되지 않는 병변도 시술할 수 있고. 시술로 인한 출혈과 천공을 줄일 수 있다. 이 내시경적 치료법은 가성낭종과 농양 환자에서 치료 성공률이 90%에 이른다. 감염성 췌장 괴사에 환자에서 초기에는 항생제 투여와 보존적 치료를 하여 괴사제거술을 가능하면 최대한 지연하고 임상적 상황이 악화되거나 패혈증으로 진행하는 소견이 보이면 괴사 부위의 배액술과 괴사제거술이 시행될 수 있다. 급성 췌장염 발병 후 4-6주가 지나면 정상 췌장과 괴사된 췌장의 경계구분이 분명해지고 괴사 부분이 액화되므로 내시경적 배액술과 괴사제거술이 용이할 수 있다. 췌장 괴사가 광범위하고 중증의 감염이 동반되면 내시경적 치료만으로 성공적인 치료를 보장할 수 없으므로 영상 중재시술 담당 의사나 외과의와 적극적인 소통이 필요로 한다. 급성 췌장염 중 원인이 확인이 되면 치료가 가능한 담석성 췌장염이 강력히 의심되는 환자가 담도염이 있거나 담도 폐쇄가 지속되는 경우 조기에 ERCP를 시행되어야 한다.
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