서 론
급성 췌장염에 대한 수술적 치료는 급성 염증반응 자체가 아니라 염증반응에서 발생한 합병증에 대해 시행된다. 따라서 급성 췌장염에서는 내과적 치료가 우선이고 수술적 치료는 전체 급성 췌장염의 10-20%에 중증 급성 췌장염에서 발생하는 췌장과 췌장 주위 조직의 괴사에 대해 국한적으로 시행되고 있다. 하지만 지난 수십 년간 괴사성 췌장염(necrotizing pancreatitis)에 대한 수술의 적응증, 수술 시기, 수술 방법의 선택은 많은 논란이 되어 왔다[1,2]. 본 고찰논문에서는 괴사성 췌장염의 자연경과와 병태생리학적 기전에 대한 이해로 인한 최근 변화된 수술의 적응증, 수술 시기, 수술 방법을 중심으로 중증 급성 췌장염의 수술적 접근법을 기술하고자 한다.
본 론
수술 적응증
과거에는 무균성 괴사(sterile necrosis)가 있는 환자들에서도 괴사조직 절제술(necrosectomy)를 시행하였지만 최근에서는 병의 진행단계에 따라서 초기단계에서는 내과적인 치료를 우선으로 하고 병의 경과를 보아 감염이 확인되거나 무균성 괴사라 하더라도 집중적인 내과적 치료에도 호전이 없거나 악화되는 경우 수술적 치료를 고려하고 있다. 이에 대한 이론적 근거는 급성 췌장염에서 사망의 80%는 췌장염의 감염성 합병증에 기인하고 췌장 괴사가 감염될 경우 사망률이 30%로 증가한다는 것이다. 또한 다발성 장기부전이 동반된 췌장 괴사의 감염에 대해 보존적인 치료를 할 경우 사망률이 100%까지 보고되는 반면 수술적 치료를 시행한 경우 경험이 있는 병원에서의 사망률은 10-30% 정도로 보고되고 있다. 따라서 췌장 괴사의 감염이 진단되면 괴사조직을 제거해야 한다. 반면 무균성 괴사가 있는 환자들에 대한 수술적 치료에 대해서는 아직 논란이 있지만 내과적 치료에도 호전이 없거나 악화되는 경우 수술의 적응증이 될 수 있다. 한 연구에서는 무균성 괴사 환자들의 42%에서 수술 전 감염증상이나 세침검사(FNA, fine-needle aspiration)에서 감염의 증거 없었으나 수술 당시 제거된 괴사조직들에서 감염이 있는 것이 확인되었다[3]. 또한 감염된 괴사에 비해 무균성 괴사에 대한 수술 후 사망률이 적은 것으로 보고되고 있다[4,5].
수술 시기
일반적으로 중증 급성 췌장염은 두 단계에 걸쳐 발생한다. 초기에는 증상 발현 후 첫 2주 정도의 기간으로 염증반응에서 분비되는 염증매개자로 인해 호흡기계, 심혈관계, 신장의 기능부전을 동반하는 전신염증반응증후군(systemic inflammatory response syndrome)의 형태로 나타난다. 췌장 괴사는 증상 발현 후 4일 이내에 가장 심한 정도까지 진행하는데 초기의 전신염증반응증후군은 췌장 괴사가 없는 상태에서도 발생할 수는 있지만 심한 장기부전이 있는 환자들의 대부분은 췌장 괴사가 관찰된다. 후기 증상 발현 후 2-3주에 발생하는 다발성 장기부전은 췌장이나 췌장주위 조직의 괴사의 이차적 감염에 의해 발생한다. 췌장 괴사의 감염은 다발성 장기부전과 연관된 패혈증의 주요 위험인자이면서 급성 췌장염의 가장 치명적인 합병증으로 췌장 괴사가 있는 환자들의 40-70%에서 관찰되고 감염의 위험성은 췌장이나 췌장주의 조직의 괴사 범위에 따라 증가한다. 중중 췌장염이 있는 환자들은 발병 후 수 시간 내지 수일 이내에 심혈관계나 호흡기계 부전으로 인해 치명적인 상황까지 진행될 수 있다. 과거에는 이러한 발병 초기에 조기 수술이 선호되었으나 수술 후 사망률이 65%까지 보고되어 조기 수술의 이점이 의문시되었다. 현재는 중증 췌장염에서 수술은 환자가 보존적 치료에 반응을 하는 동안은 지연되어야 한다는 것이 일반적 견해이다[6,7]. 중증 췌장염에 대한 수술 시기에 관한 유일한 무작위대조연구에서도 중증 췌장염 환자에서 발병 3일 이내와 적어도 발병 12일 이후에 수술한 환자들의 사망률이 각각 56%, 27%라고 보고하였고 이 연구는 조기 수술의 높은 사망으로 인해 중도에 종료되었다[6]. 가급적 지연수술을 하자는 데에 대한 이론적 근거는 췌장과 췌장 주위조직의 괴사의 경계를 명확히 하여 가능한 수술범위를 축소함으로써 수술 중 출혈을 줄이고 췌장의 내분비, 외분비 기능에 필요한 온전한 췌장실질을 최대한 보존하자는 데 있다. 이런 관점에서 발병 후 3-4주 정도가 괴사조직 제거술의 적절한 시기로 인정되고 있다.
수술 방법
괴사성 췌장염에 대한 수술의 목적은 괴사된 조직을 가능한 모두 제거하여 괴사와 감염의 진행을 줄이고 염증매개자의 분비를 억제함으로써 추가적인 합병증의 발생을 줄이고자 하는 것이다. 따라서 여기에 따른 수술원칙은 장기를 최대한 보존하기 위해 수술 중 출혈을 최소화하면서 괴사조직만을 제거하고 수술 후에 후복막에 남은 괴사조직파편(debris)과 삼출물(exudates)을 제거하는 것이다. 수술 방법은 췌절제술의 경우 정상 췌장조직을 함께 제거하게 되어 수술 후 내분비, 외분비 기능장애 가능성이 있고 수술 후 사망률이 높기 때문에 괴사조직만 제거하는 방법이 선호되고 있다.
개복 괴사조직 제거술(necrosectomy)
괴사조직 제거술은 전통적으로 개복술을 통해 시행되어 왔고 다양한 방법들이 보고되었지만 잔존하거나 추후 발생하는 괴사조직에 대한 제거 방법에 따라 대개 세 가지 방법으로 구분된다.
전통적 배액술(conventional drainage)
괴사조직을 제거하고 배액관 거치한 후 필요에 따라 재수술하는 방법으로 1963년 Altemeyer and Alexander [8]에 의해 처음 시행되었다. 이 술식은 한 번의 수술로 괴사조직 제거가 충분하지 않아 약 3분의 1에서 재수술이 필요하고 췌장 괴사로 인한 감염을 효과적으로 제거할 수 없어 수술 후 재감염의 빈도와 사망률이 높다는 문제점이 있다. 하지만 일부 기관에서는 첫 수술에서보다 광범위한 괴사조직을 제거하고 여러 개의 배액관을 거치하는 노력 등을 통해 향상된 성적을 보고하기도 하였다.
개방 및 반개방 치료(open or semi-open management)
전통적 배액술의 좋지 않은 성적과 한 번의 수술로 괴사 조직들을 충분히 제거하기 어렵다는 가정하에 괴사조직제거 후에 거즈를 패킹하고 상처를 개방하여 1-2일 간격으로 패킹된 거즈를 바꾸는 수술이 1981년 Davidson and Bradely [9]에 의해 처음 고안되었다. 그 후 변형된 방법으로 재수술 시 복강내 접근을 용이하게 하기 위한 복벽 근막에 합성 메쉬나 지퍼를 삽입하는 반개방 치료 방법이 도입되었다[10]. 이술식은 전통적 배액술보다는 재발성 복강내 감염과 수술 후 사망률이 감소한다는 보고들이 있지만 반복되는 재수술로 인한 장루, 췌장루, 출혈, 창상부위 탈장과 같은 수술 부위의 국소합병증이 많은 단점이 있다.
폐쇄적 치료(closed management)
괴사조직 제거술 후 폐쇄된 소낭(lesser sac)에 굵은 배액관을 거치하고 이를 통해 수술 후 괴사부위를 생리식염수로 지속적으로 관류(lavage)하여 남은 괴사 조직들을 제거하는 방법으로 Beger 등[11]에 의해 1988년 도입되었다. 이 술식의 장점은 수술에 의한 손상을 덜 주면서 지속적으로 죽은 조직들 제거할 수 있고 장루, 창상부위 탈장 같은 국소 합병률이 적다는 장점이 있다.
괴사성 췌장염이 환자들마다 다른 괴사의 정도와 다양한 임상경과를 보이기 때문에 이를 술식 간의 우위를 비교하기는 어렵지만 보고된 성적들은 표 1과 같다[12]. 최근에 들어서는 영상기술의 발전, 향상된 수술 후 환자 관리와 패혈증 치료, 그리고 지연된 수술 적용 등으로 인해 과거에 비해 개복 괴사절제술 후 낮은 사망률을 보고되고 있다. 최근 미국 대학외과협회의 American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) 자료에 의하면 2007년 기준으로 개복 괴사조직절제술 후 사망률은 6.8%로 보고되고 있다[4,13].
최소침습 괴사조직 제거술
다른 외과 수술분야에서와 마찬가지로 괴사성 췌장염에 대해서도 최소침습수술이 시도되고 있다. 기존의 개복수술을 통한 괴사제거술과 비교하여 최소침습수술의 이론적 장점은 수술에 의한 손상을 줄임으로써 상처감염, 탈장과 같은 큰 절개창과 연관된 합병증을 줄일 수 있고 수술에 의한 국소적, 전신적 염증반응을 최소화함으로써 다발성 장기부전의 가능성을 줄여 궁극적으로는 사망률을 줄일 수 있다는 것이다. 실제로 Connor 등[14]은 개복 수술을 한 41명의 환자들과 복강경 수술을 한 47명의 환자들의 임상 결과를 비교한 결과 수술시행 횟수, 수술 후 APACHE II 점수, 수술 후 중환자실 체류 기간, 재원 기간, 사망률에서 통계적으로 유의하게 복강경 수술이 우수한 성적을 보였다고 보고하였다.
최소침습 괴사제거술은 접근방식에 따라 경복막(transperitoneal) 접근법과 후복막(retroperitoneal) 접근법이 있고 지금까지 후복막 접근법에 대한 보고들이 대부분이다.
후복막 접근법
보고들마다 약간의 방법의 차이가 있지만 직접 후복막경을 이용하거나 수술 전에 거치된 배액관 경로를 넓혀 후복막으로 접근하여 괴사제거술을 시행한 후 수술 후 배액관을 통해 세척을 시행하는 방식이다. 이러한 후복막 접근법은 괴사조직의 복강내 오염을 최소화할 수 있고 내부장기의 손상을 피할 수 있다는 이론적인 장점이 있지만 괴사성 췌장염의 부위에 따른 접근의 제한점이 있고 충분한 수술시야가 확보되지 않아 주요 혈관이나 장기의 손상이 가능성이 있을 뿐만 아니라 복강내의 동반된 다른 질환을 동시에 수술할 수 없다는 단점이 있다[15,16]. 이 술식은 1998년 Gambiez 등[17]에 의해 처음 시행되었고 지금까지 보고된 후복막을 통한 괴사조직 제거술의 성적은 성공률은 66-80%, 사망률은 0-27%로 보고되고 있다(Table 2) [15].
경복막 접근법
1996년 Gagner [18]가 처음으로 보고하였고 위대장인대(gastrocolic ligament)나 위간인대(gastrohepatic ligament)를 통해 소낭으로 접근하는 방식과 우측, 좌측 결장을 박리하여 이들 뒤로 접근하는 후위-후결장(retrogastric-retrocolic) 방식 그리고 위를 통해 접근하는 방식(transgastric)들을 이용하여 괴사제거술을 시행한 결과 8명의 환자들 중 사망없이 6명(75%)에서 성공하였다. Cushieri [19]는 이전 경복막법의 문제점으로 제기된 감염된 괴사조직의 복강내 오염을 줄이기 위해 결장간막 하부(transmesocolic)를 통해 접근하는 방식을 개발하여 11명의 환자들에 대해 결장간막을 통한 괴사제거술과 수술 후 소낭에 거치한 배액관을 통해 지속적인 세척을 시행하여 1명의 사망과 1명의 합병증을 제외하고 9명(82%)이 호전되었다고 보고하였다. 그 후 보고된 복강경 괴사제거술의 성적은 성공률은 81-100%, 사망률은 10% 정도로 보고되고 있다(Table 3) [15]. 경복막 접근법은 복강경으로 병변 부위를 전체적으로 확인할 수 있고 동시에 여러 위치의 병변들에 접근하여 충분한 시야하에서 괴사제거술을 시행할 수 있다는 장점이 있다.
· 단계적 최소침습 접근법(step-up approach)
지금까지 보고된 괴사성 췌장염에 대한 개복수술의 대안으로 시행된 최소침습시술은 경피적 배액법, 내시경적 배액법, 후복막이나 경복막 접근을 통한 괴사제거술이 있다. 경피적 배액법이나 내시경적 배액법은 주로 국소적이거나 농양의 형태로 조직화된 괴사에 대한 성공적인 괴사제거술들이 보고되고 있지만 성공적인 배액을 위해서는 많은 횟수의 시술과 시간이 필요하고 가는 배액관으로 고형의 괴사조직 파편들이 배액되는 데 제한점이 있어 광범위한 괴사를 치료하는 데는 한계점이 있다. 이에 비해 후복막이나 경복막 접근을 통한 괴사제거술은 작은 상처를 통해 개복수술에서와 같이 조직파편들을 효과적으로 제거할 수 있고 광범위한 괴사에 대해서도 적용할 수 있다는 장점이 있다. 최근 이러한 괴사의 양상, 점도, 위치에 따른 각 최소침습시술들 간의 치료효과 차이를 고려하여 각 술식들을 침습성에 따라 단계적으로 적용하여 치료하려는 시도들이 보고되고 있다[20,21].
이러한 접근법은 우선 패혈증을 완화시키고 괴사조직 제거술을 연장하거나 피하기 위한 목적으로 일단계로 중재적 영상시술이나 내시경을 통해 카테터 배액법을 시행하고 반응이 없으면 최소침습 괴사조직 제거술을 마지막 단계로 개복 수술을 시행하는 방법이다. 단계적 최소침습 접근법(일단계: 카테터 배액법, 이단계: 후복막 접근법을 통한 최소침습 괴사조직 제거술)과 일차적으로 개복 괴사조직제거술을 비교한 최근 PARTNER 연구에서는 단계적 최소침습 접근법 후 사망률과 주요 합병증이 줄었고 장기적으로 창상부위 탈장, 당뇨의 발생이 적었다고 보고하였다[20].
결 론
괴사성 췌장염의 병인과 임상경과에 이해로 인해 이에 대한 수술적 치료의 접근법은 과거에 우선적인 수술의 적용에서부터 되도록이면 수술을 지연시키고 환자에게 수술에 의한 손상을 줄이고자 최소침습 방향으로 변해가고 있다. 하지만 최근 수술기법과 수술 후 환자 관리의 발전, 그리고 최소 침습수술의 도입으로 인해 수술에 의한 사망률과 합병증이 감소하였고 경피적 배액법이나 내시경 배액법과 같은 중재적 시술이 일부 선택적인 환자들에서만 효과가 있다는 점을 고려하면 수술을 통한 괴사조직 절제술은 아직도 감염성 괴사성 췌장염의 주요 치료방법 중의 하나이다. 따라서 다양한 임상양상을 보이는 괴사성 췌장염 환자들을 효과적으로 치료하기 위해서는 외과의, 내과의, 중재적 영상의가 포함된 다학제적 팀에서 수술의 적용을 포함한 치료방침에 대한 논의가 되어야 할 것이다.
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