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Korean J Med > Volume 84(2); 2013 > Article
성인에서 진단된 영아 간혈관내피종 1예

Abstract

영아 간혈관내피종은 양성 혈관 질환으로 성인에서 진단되는 경우는 매우 드물다. 저자들은 일반적인 종양의 자연경과와 달리 69세 성인에서 진단된 영아 간혈관내피종을 경험하였으며 이에 대한 국내보고가 없어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Infantile hepatic hemangioendothelioma is a rare disorder. It is a benign entity and usually resolves spontaneously. Most patients present in infancy and early childhood. Because of its natural course and symptom onset, most cases are discovered during childhood. We experienced a rare case of infantile hepatic hemangioendothelioma in an adult. (Korean J Med 2013;84:259-264)

서 론

영아 간혈관내피종은 드문 양성 혈관 질환[1]으로 임상양상은 무증상에서부터 생명을 위협하는 울혈성 심부전에 이르기까지 다양하며 소아 간 종양의 12%를 차지하고, 어린이에서 3번째로 흔한 간 종양이다[2]. 병변의 대부분은 6개월 내에 발현하며 연령분포는 미숙아에서 3세까지로 성인에서 발견되는 경우는 매우 드물며 치료법 또한 아직 확립되지 않았다[3,4]. 저자들은 복부초음파에서 발견된 간의 이상소견을 주소로 내원한 69세 여성에서 조직검사를 통해 진단된 영아 간혈관내피종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 증례 보고한다.

증 례

69세 여성이 비정상적인 간기능 검사 및 간 초음파의 이상소견에 대한 검사를 위해 입원하였다. 환자는 과거력에서 당뇨병의 경력이 있었으며 특이 가족력은 없었고 경구혈당강하제를 복용하는 것 외에 다른 약물의 복용력이나 독소에 대한 노출력은 없었다. 내원 당시 의식은 명료하였고 활력징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 60회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7℃였다. 신체 검사에서 결막과 공막의 이상소견은 없었으며 흉부 청진에서 특이소견은 없었다. 간비대 및 림프절 종대 소견은 없었으며 다른 진찰 소견에서 특이 사항은 관찰되지 않았다. 일반 혈액 검사에서 빈혈, 혈소판 감소증, 간기능검사 이상소견을 보였다. B형과 C형 간염은 음성이었으며 종양표지자는 정상 범위에 있었다. 심장 초음파상 좌심실 용적 및 기능은 정상이었다. 혈액 검사 소견은 다음과 같았다. 백혈구 4,500/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 113,000/mm3, 알부민 4.0 g/dL, 총 빌리루빈 2.44 mg/dL, AST 118 IU/L, ALT 32 IU/L, r-GTP 198 IU/L, alkaline phosphatase (ALP) 141 IU/L, 프로트롬빈 시간 1.44 INR (15.8 sec, 52%), AFP 2.07 ng/mL, CA19-9 14.86 U/mL, CEA 1.32 ng/mL이었다.
초음파에서 간은 균일하지 않은 거친 간실질음영 및 표면의 결절이 관찰되었고, 불균일한 음영을 보이며 합쳐지는 결절 및 종괴가 간 전체에 분포되어 있었다. 조영제 주입 전 복부 컴퓨터단층촬영에서 간비대, 불규칙한 표면 및 양 엽에 다발성 저음영의 병변이 관찰되었다. 조영제를 주입한 후, 동맥기에 조영증강되는 다수의 병변이 발견되었으며 이 병변은 문맥기에 균등하지 않은 조영증강 소견을 보여주었고 지연영상에서 조영 증강이 유지되었으며 일부 병변에서는 조영증강이 소실되었다. 병변은 간세포암이나 전이성 종양과의 구분이 쉽지 않았다(Fig. 1). 추가 검사로 자기공명영상과 양전자방출 단층촬영을 시행하였고 초음파 유도하에 세침 생검술을 시행하였다.
자기공명영상에서는 간의 양 엽을 침범하는 주로 3 cm 이하의 다발성 병변이 관찰되었다. 병변은 T1 강조 영상에서 저신호 강도를 보였고 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보였으며 지연기에 점차 중심부로 조영증강되는 양상을 보였다(Fig. 2). 양전자방출 단층촬영에서 의미 있게 대사가 증가되어 있는 부분은 발견되지 않았다. 상기 검사 소견들을 고려할 때 혈관내피종이 의심되었으나 고분화 간세포암을 배제할 수 없었으며 초음파 유도하에 간의 세침 생검술을 시행하였다. 조직검사 결과 얇고 평편한 내피세포와 혼합된 담세관으로 구성된 작은 크기 또는 중간 크기의 불규칙한 혈관 구조가 관찰되었다. 명확한 세포 이형성은 관찰되지 않았다. 혈관계는 내피세포를 강조하는 CD31과 CD34염색에 대해 양성이었다. 혼합된 담세관이 pan-cytokeratin과 CK7에 염색되었다. Hepatocyte-1 염색은 혼합된 간세포를 보여주었다. SMA 염색은 혈관주변의 간질에 양성반응을 보였다. 조직병리검사 결과는 영아 간혈관내피종에 합당하였다(Fig. 3).
다발성 분포로 인하여 수술적 절제는 적용할 수 없었다. 환자는 간이식을 고려하지 않았으므로 경과관찰하기로 하였다. 두 달 뒤 시행한 복부 초음파에서 의미 있는 국소 진행의 소견은 보이지 않았으며 비정상적인 체액 저류의 소견도 관찰되지 않았다. 4달 뒤 시행한 혈액 검사 결과는 간기능검사, 빈혈 및 혈소판 감소증의 악화 소견을 보여주었다(프로트롬빈 시간 1.69 INR, 총 빌리루빈 3.25 mg/dL, 알부민 4.1 g/dL, AST/ALT 34/10 IU/L, 혈색소 9.2 g/dL, 혈소판 97,000/mm3). 다음 방문 시 환자는 더 이상의 검사를 희망하지 않았으며 이후 추적관찰이 중단되었다.

고 찰

영아 간혈관내피종은 드문 양성 혈관 종양으로 대부분의 경우 유아기나 초기 아동기에 발견되며 남녀 비는 1:1.5에서 1:2의 비율로 여성 우위를 보인다[1,3]. 병변은 지배적으로 내피세포에 의해 구성되며, 몇 개월 이내의 빠른 증식기와 이후 몇 년을 두고 발생하는 느린 자발적인 퇴화기를 특징으로 한다. 약 50% 정도에서 피부의 혈관종과 관련되며 드물게 중추 신경계 및 호흡기, 소화기와 태반을 포함하는 전신적인 혈관종증의 일환으로 나타날 수 있다[5]. 임상적으로 동정맥 단락으로 인한 울혈성 심부전, 담도 패쇄에 의한 황달, Kasabach-Merritt 증후군에 의한 소모성 응고장애와 치료에 반응하지 않는 갑상선 기능저하증 등이 발생할 수 있다[1,6]. 출생 시에는 전혀 증상이 없는 경우가 대부분이나 출생 후 간을 통한 동맥 혈류가 증가되면서 증상을 유발할 수 있다[5].
초음파 검사에서 종양은 종종 경계가 분명한 저음영의 종괴로 나타나며 몇몇 병변은 혼합된 음영을 나타내는 복잡한 양상을 보인다. 컴퓨터단층촬영 시 조영 전에는 대부분의 병변에서 간에 비해 저음영으로 보인다[2,7]. 조영제가 주입된 후에는 초기에 변연부에서 시작된 조영증강이 병변의 중심으로 점차 진행되는 양상을 보인다[7]. 자기공명영상에서 종양은 T1 강조 영상에서 간에 비해 저신호 강도를 보이고 T2강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 경계가 분명한 구형 병변으로 보이며[6,7]. 구심성의 조영증강을 보인다. 병변은 종종 출혈, 괴사, 섬유화 및 석회화의 복잡한 혼합으로 내부가 불균일한 신호를 보일 수 있다[2].
영아 간혈관내피종은 영상학적 특성에 의해 국소성(focal), 다발성(multifocal), 미만성(diffuse)으로 분류할 수 있다. 대부분의 국소성 병변은 무증상이지만 가벼운 빈혈이나 혈소판 감소증이 동반될 수 있으며 이러한 병변들은 급격히 자발적인 퇴화로 진행하는 경향이 있다. 다발성 병변은 전형적인 퇴화의 경과를 겪지만 치명적인 합병증에 이를 수 있다. 미만성 병변은 광범위하게 간을 침범하는 수많은 병변으로 나타나며 불량한 임상경과를 갖는다[6].
종양은 조직학적으로 두 그룹으로 나눌 수 있다. 1형은 더 흔한 형태로 불룩한 내피로 싸여있는 확장된 맥관으로 구성된다. 유사분열은 드물고 의미 있는 세포 다형성은 관찰되지 않는다. 더 드문 유형인 2형은 불규칙하게 분지하는 맥관으로 되어 있으며 혈관 안으로 자라 유두상 구조를 취하는 촘촘한 다형성의 복층 내피세포로 구성된다[1,3]. 본 증례의 경우 명확한 세포 이형성을 보이지 않는 내피세포가 관찰되었으며 1형 영아 간혈관내피종에 합당하였다. 몇몇의 보고는 2형 영아 간혈관내피종과 혈관육종과의 관련성을 제시하였고[1,4,5] 더 늦은 나이에 발견된 환자에서 혈관육종이 호발하는 경향이 있다고 하였다[1]. 그러나 최근의 연구들은 종양의 형태학적 특성과 예후와의 연관성이 없다고 보고하였다[4].
감별진단으로는 상피모양혈관내피종, 혈관육종, 해면혈관종, 중간엽과오종이 포함될 수 있다. 영아 간혈관내피종은 분명한 세포 이형성이 관찰되지 않으며 병변에 담도를 포함하고 있는데, 이는 다른 종양에서 관찰되지 않는 특징적인 소견이며 본 증례에서도 관찰되었다. 반면에 상피모양혈관내피종은 종종 인접한 여러 간세엽을 포함하고 정맥과 피막을 침범할 수 있으며 종양세포들은 핵 이형성과 유사분열을 보이는 상피모양 혹은 수지상세포를 이룬다[8]. 상피모양혈관내피종은 컴퓨터단층촬영에서 간의 주변부에 표적모양의 분리된 다발성 결절 또는 저음영의 융합성 종괴로 관찰되며 피막 위축을 동반하기도 한다. 자기공명영상에서는 T1 강조 영상에서 저신호, T2 강조 영상에서 불균일한 고신호 강도를 보이며 표적모양이 관찰될 수 있다. 조영제 주입 후 변연부의 조영 증강 및 정상 간과 결절 사이에 조영되지 않는 가는 테가 관찰될 수 있다[9]. 본 증례의 경우 구심성 조영 증강을 보이는 다발성 병변으로 관찰되었으며 이것은 영아 간혈관내피종에서 보이는 소견으로 상피모양혈관내피종의 영상 소견과는 차이가 있었다.
영아 간혈관내피종의 치료는 아직 확립되지 않았으며 다양한 형태의 치료 효과에 대한 이견이 있으며 결론이 불분명한 상황이다[4]. 가능한 치료로는 스테로이드 요법, 인터페론-α 투여, 색전술, 수술이 있으며 드물게 항암화학요법, 방사선치료, 간이식이 포함된다[1]. 임상 증상의 유무는 치료를 결정하는 주된 결정인자로 무증상 병변의 경우 특정한 치료 없이 자연적으로 퇴화될 수 있지만 울혈성 심부전이나 Kasabach-Merritt 증후군과 같이 증상이 있는 병변의 경우 내과적 혹은 중재적 치료 방법이 요구된다. 내과적 치료가 실패할 경우 색전술이 다음 단계로 고려된다[6]. 절제가 가능한 병변의 경우 수술적 치료가 고려될 수 있다[4,5].
영아 간혈관내피종이 성인에서 발견되는 경우는 매우 드물지만 몇 가지 증례들이 보고되었다. 18세 환자가 Selby 등에 의해 보고되었으며[10], Diment 등[3]은 영아 간혈관내피종으로 진단된 56세 여성을 보고하였다. 환자는 전체 병변을 포함하여 우측 간절제술을 시행 받았으나 추적 CT 검사결과 남아 있는 간 부위에서 새로운 병변이 발견되었다. 전이는 관찰되지 않았다. Harada 등[11]은 저명한 간비대를 주소로 내원한 24세 남성을 보고하였다. 병의 경과 과정 중 복수가 점차 발생하였으며 2년 후 환자는 반복되는 위장관 출혈 뒤 사망하였다. 부검 결과 영아 간혈관내피종으로 진단되었으며 0.5에서 1.5 cm의 종양결절들이 간우엽 전체와 좌엽의 일부를 침범하고 있었으며 결절이 없던 좌엽의 대부분에서 반흔이 관찰되었다. 본 증례의 경우 혈액 검사 결과 빈혈, 혈소판 감소증, 가벼운 혈액응고 장애가 관찰되었으며, 환자는 간염 등 간경변을 유발할 위험요인이 없었기 때문에 상기 소견은 종양의 다발성 간 침범에 의한 것으로 생각되었다.
최근 영아 혈관종의 세포 형태학적 지식의 증가로, 종양이 중복성 줄기 및 전구세포에서 유래되었으며 이는 중배엽 전구세포의 비정상적인 혹은 지연된 분화에 의해서 발생된다는 가설이 제시되었다[12]. 하지만 종양의 세포 증식과 퇴화와 관련된 정확한 세포 분자학적 기전은 아직 분명하지 않다. 일반적인 종양의 경과를 고려할 때 본 증례는 자연적인 퇴화이나 악성변성 외의 다른 경과를 반영할 수 있으며 종양의 자연경과를 이해할 수 있는 하나의 단서가 될 수 있다. 또한 영아 간혈관내피종은 매우 드물지만 성인에서도 진단될 수 있는 질환이기 때문에 영상의학적 검사상 의심된다면 감별진단으로 고려되어야 한다.

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Abdominal computed tomography (CT) scan. (A) Precontrast scan shows multiple low density lesions on both lobes with surface irregularity. (B) Arterial phase shows multiple arterial enhancing lesions on segments 2, 4, and 8. (C) Portal phase shows heterogeneous enhancing and multiple nodular lesions. (D) Delayed phase lesions show delayed washout.
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Figure 1.
Magnetic resonance image (MRI) scan. (A) T1 weighted image shows ill defined hyposignal intensity lesions on both lobes. (B) T2 weighted image shows multiple high signal intensity lesions. (C) Enhanced image 30 seconds after contrast media injection, and (D) enhanced scan after 3 minutes shows peripheral enhancing lesions on the S6/7 subcapsular portion. (E) Delayed phase shows gradual centripetal fill-in pattern.
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Figure 2.
Liver biopsy specimen. (A) Small to medium sized irregular vascular spaces with thin flat endothelial linings were observed (hematoxylin and eosin, × 200). (B) CD34 stain highlighted variable sized vessels (CD34, × 200). (C) CK7 stain and (D) Hepar-1 stains reveal intermingled bile ductules and scattered hepatocytes (CK7 and Hepar-1, × 200).
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Figure 3.
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A case of epithelioid hemangioendothelioma of the omentum  2009 October;77(2)
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