조기위암은 림프절 전이에 관계 없이 점막 및 점막하층에 국한된 암으로 정의할 수 있으며 대부분 수술이나 내시경적 절제술로 좋은 치료 성적을 얻을 수 있다. 최근 조기위암의 발견 빈도가 높아지고 치료 성적 또한 향상되어 현재 조기위암의 5년 생존율은 85% 이상으로 보고되고 있다. 그러나 조기위암으로 진단되었어도 림프절 전이나 기타 타 장기로의 원격전이 가능성을 반드시 고려하여야 한다. 위의 반지세포암(signet ring cell carcinoma)의 경우 생물학적 특징에 대해 여러 보고가 있는데 공통적으로 여성에서 호발하고 젊은 연령에 발생하며 조기위암의 빈도가 높고 위체부에 호발한다는 특징을 가지고 있다[1]. 조기위암에서 원격전이는 대개 복막, 국소 림프절, 그리고 간에 주로 일어나며 골 전이는 매우 드물다[2]. 일본에서 2003년까지 골 전이를 동반한 조기위암은 46예만 보고되었으며, 이 중 진단 당시 골 전이를 동반한 환자는 14명뿐이었다[3]. 저자들은 삼중의 조기위암의 형태를 가진 반지세포암이 골수 전이를 동반한 50세 남자 환자를 경험하여 보고하는 바이다.

2011년 10월 4일 50세 남자 환자가 타 병원에서 전정부 전벽에 위치한 조기위암을 진단받고 본원으로 내시경적 절제술을 위하여 전원되었다. 환자는 20년간 매주 소주 반 병의 음주의 기왕력이 있는 목수로, 과거력상 특이소견은 없었다. 2-3개월 전부터 척추의 전반적인 통증 및 3개월 전부터 발생한 상복부 불편감을 호소하였으나 별 다른 검사 등은 시행하지 않았다.

본원 내원 당시 환자의 키와 몸무게는 각각 172.6 cm, 64.1 kg이었고 활력징후는 정상이었다. 혈액 검사 결과 leukocyte count 7,400/μL with mild lymphocytopenia (17.0%, 1,260/μL), hemoglobin 14.9 g/dL, hematocrit 42.8%, platelet 240,000/μL, total protein 6.9 g/dL, serum albumin 4.4 g/dL, AST/ALT 29/19 IU/L, ALP 571 IU/L, serum sodium 138 mEq/L, serum potassium 4.2 mEq/L, serum chloride 102 mEq/L, serum BUN/Cr 12.2/0.86 mg/dL, serum LDH 2,314 U/L, serum CRP 12.74 mg/dL, CEA 310 ng/mL이었다.

타 병원에서는 병변이 전정부 전벽에 관찰됨을 기술하였으나 본원에서 재 시행한 내시경에서는 전정부 전벽과 위각의 소만의 후벽측, 그리고 체하부 소만에 각각 주변과의 경계가 명확한 평탄 함몰형 병변이 관찰되었으며(Fig. 1), 조직검사 결과 반지세포암종으로 진단되었다(Fig. 2).

복부 전산화단층촬영에서 위벽의 조영 증강은 보이지 않았고 전이를 의심할 만한 림프절의 비대도 관찰되지 않았다. 전반적인 요추와 골반 뼈에 다발 골 전이가 관찰되었다(Fig. 3).

양전자방출 단층촬영(positron emission tomography, PET-CT)에서는 위벽에 과대사 병변은 관찰되지 않았고 림프절의 병변도 관찰되지 않았다. 쇄골과 어깨뼈, 양측의 위팔뼈와 넓적다리뼈, 골반뼈 및 아래턱뼈에 불균등한 과대사병변이 관찰되어 골수 전이가 의심되었다(Fig. 4).

이후 시행한 골수 검사에서 반지세포암종의 골수 전이를 확인(Fig. 5)하여 이로써 환자는 골수 전이를 동반한 조기위암으로 진단받았다.

이후 환자는 3차에 걸친 TCF (docetaxel + cisplatin + 5-FU) 투여 후 추적 시행한 복부 전산화단층촬영 및 양전자방출 단층촬영에서 질병이 진행하여 현재 FOLFOX (leucovorin + 5-FU + oxalliplatin)로 항암화학치료 및 외래 경과관찰 중에 있다.

조기위암에서 원격전이는 대개 복막, 국소 림프절, 그리고 간에 주로 일어나며 골 전이는 매우 드물다[2]. 골 전이의 예후는 불량하며, 어떤 환자들은 파종성 혈관 내 응고를 동반한 골수 전이로 인하여 조기에 사망할 수 있다[4].

일본의 경우 2003년까지 골 전이를 동반한 조기위암은 총 46예를 보고하였다[3]. 이 중 점막암은 18예, 점막하 침윤암은 17예로 비슷하였고 육안적으로 IIc형이 21예로 가장 많았다. 진단 당시 골 전이를 동반한 경우가 14예, 재발이 26예가 있었다. 림프절 전이가 없던 경우는 13예, 동반된 경우는 16예였다. 조직학적으로는 반지세포암종이 23예로 절반 정도를 차지하였다. 반지세포암종의 예후에 대한 국내 연구에서는 조기위암 형태의 반지세포암종은 대부분 크기가 작고(< 4 cm), 점막에 국한되어 있으며, 림프절 전이가 적으며 생존율이 다른 조직형에 비해 우수함을 보고하였다. 특히 림프절 전이가 없었던 경우가 94.3%로 보고하여 조기위암일 경우에 반지세포암은 내시경이나 복강경을 이용한 미세침습 치료의 대상군이 될 수 있음을 제시하였다[1]. 그러나 반지세포암의 좋은 예후를 가질 인자로 제시한 점막암, 림프절 전이가 없는 경우, 함몰형인 경우가 일본의 보고에서는 큰 영향을 끼치지 못하였다[3]. IIc형이 가장 많았고 점막암과 점막하 침윤암의 빈도 차이도 없었으며 림프절 전이가 없는 경우도 44%에 달하였다. 또한 국내 연구에서도 반지세포암이 진행성 위암으로 진행할 경우에는 분화성 암종에 비해 예후가 더 좋지 않음을 보고하였다[1]. 대다수의 반지세포암은 예후가 좋고 림프절 전이가 드물어 미세 침습 치료의 대상이 될 수 있지만 본 증례에서 보듯이 일부 반지세포암은 나쁜 예후를 보일 수 있으므로 치료 방법을 고르는 데 신중해야 한다.

조기위암 중 다발성 조기위암의 빈도는 우리나라의 경우 4.5-5.6%, 외국의 경우는 7.6-11.7%로 보고하고 있다. 국내와 외국의 연구 결과 모두 다발성 조기위암은 단발성 조기위암과 임상병리학적으로 매우 유사하여 생존율에서도 차이가 없음을 보고하였다[5,6]. 이는 다발성 조기위암이 특별한 암이라기보다는 단발성 조기위암의 다양성의 연장선상에 있다는 것을 시사한다. 그러나 보조 병변으로 인한 절제 범위 등의 치료법에 있어 차이가 있으므로, 다른 병변에 대한 철저한 관찰이 필요하다는 점에서 매우 중요하다. 본 예에서도 처음 타 병원에서 시행한 내시경에서는 병변의 위치를 한 곳만 기술하여 치료 방법으로 내시경적 절제술을 시행하려 하였으나, 본원에서 재 시행한 내시경에서는 세 곳에 병변이 관찰되는 다발성 조기위암으로 진단되었다. 다발성 조기위암은 남자 및 고연령에서 호발하는 것으로 보고하고 있어 이러한 경우 주병변 및 보조병변에 대한 자세한 관찰이 필요하며, 조기위암의 수술 전후 잔위에 보조 병변을 남기지 않기 위한 주의 깊은 조사가 필요하다.

림프절 전이가 없는 조기위암에서 점막에 국한된 경우는 적응증에 따라 내시경 점막하층 박리술 시술이 이루어지고, 점막하층까지 침범하여 수술이 필요한 경우라도 개복수술 보다는 복강경 수술이 자리잡으면서 치료 전 조기위암의 침범 범위에 대한 진단이 매우 중요해졌다. 위벽 침윤의 정도를 결정하는데 고식적인 내시경과 내시경 초음파 검사를 병행하는 것이 도움을 준다는 연구 결과가 있으며, 초음파내시경을 이용한 T 병기판정의 정확도는 78-92%, N 병기판정의 정확도는 63-78%로 보고되었다[7]. 본 예에서는 초음파 내시경을 시행하기 전 복부 전산화단층촬영에서 이미 골수 전이가 진단되어 시행하지 않았으나, 내시경적 절제술을 계획하기 전 위벽 침윤 및 림프절 전이 파악을 위해 내시경 및 초음파내시경을 병행하는 것이 병기 평가의 한 방법이 될 수 있겠다.

골수에는 림프관이 없으므로 전이는 주로 혈행전이로 일어난다. Lehnert 등에 의하면 위 점막의 고유판의 상부와 중부는 림프 미세관이 없으며 점막 전층은 풍부한 모세혈관이 존재함을 보고하였고 이로 인하여 조기위암에서의 혈행전이가 가능함을 설명하였다[8]. 또한 Maehara 등[9]은 monoclonal anti-cytokeratin antibody를 사용하여 골수의 미세 전이와 혈관신생에 대한 연구를 보고하였다. Cytokeratin-positive인 환자가 cytokerain-negative인 환자보다 미세혈관 밀도가 높았으며, 골수의 미세 전이 세포 존재가 원발 종양의 혈관 신생과 연관되어 있음을 보고하였다[9]. 본 증례에서는 반지세포암종이었고 림프절 전이가 없었으며, 조직학적으로 혈관이나 림프관으로의 악성세포의 침범 소견은 관찰되지 않았음에도 불구하고 골수 전이를 동반하였다. 골수 검사에서 CK-7에 양성 소견이었으며 추적 검사로 시행한 복부 전산화단층촬영 및 양전자방출 단층촬영에서 질병은 진행하였으나 여전히 림프절의 전이는 관찰되지 않았다. 따라서 본 증례에서의 전이 기전은 혈행전이로 생각된다.

일반적으로, 골 및 골수 전이를 동반한 조기위암의 환자들은 진단 당시 증상에 대한 자세한 검진으로 진단의 실마리를 알 수 있다. 보고에 따르면, 등과 허리의 통증은 골수 전이의 가장 흔한 증상이다. 본 예에서도 환자는 2-3개월 전부터 척추의 전반적인 통증을 호소하였다. 또한 혈액 검사에서 carcinoembryonic antigen (CEA), serum alkaline phosphatase (ALP), 그리고 lactic dehydrogenase (LDH)의 수치가 상승되어 있었으며 양전자방출 단층촬영에서 이상소견을 보여 결과적으로 골수 전이로 진단되었다. 양전자방출 단층촬영(PET-CT)과 골 신티그래피 (bone scintigraphy)는 특히 골 및 골수 전이의 진단에 유용하다[10].

저자들은 삼중의 조기위암의 형태를 가진 반지세포암이 골수 전이를 동반한 50세 남자 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.