헤노흐-쇤라인 자반증(Henoch-Schönlein purpura, HSP)은 면역 복합체에 매개되어 소혈관을 주로 침범하는 혈관염이며, 임상 증상에는 촉지되는 피부 자반과 함께 복통이나 관절 증상, 혈뇨와 단백뇨 등의 신장 침범이 포함된다. 그러나 HSP의 경과 중에 다발신경병증을 포함한 말초신경 이상은 드물게 발생하는 것으로 알려져 있다[1].

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP)은 근위부와 원위부의 대칭적인 근력 약화, 감각이상, 건반사 소실과 같은 증상이 2개월 이상에 걸쳐 점진적으로 진행하는 것이 특징인데, 급성염증성 탈수초성 신경병증인 Guillain-Barre 증후군과는 시간적 경과에 따라 구분한다[2].

저자들은 강직성 척추염 환자에서 발생한 HSP를 진단하였으며, HSP 발병과 함께 나타난 감각운동성 다발신경병증에 대하여 CIDP로 진단하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는바이다.

환 자: 78세 남자

주 소: 1개월 전부터 발생한 양측 하지와 발 등의 피부 자반과 양측 발목의 관절통, 점점 진행하는 양측 대퇴 근육의 무력감.

현병력: 내원 1개월 전, 발 등부터 시작해서 양측 하지와 둔부에 이르는 다양한 크기의 홍반성 구진을 주소로 내원하였다. 자반의 일부는 크기가 커지고, 융합되었으며, 1개월이 지난 뒤에도 지속되었다. 환자는 양측 발목의 관절통과 종창을 호소하였고, 오심과 상복부 통증도 간헐적으로 나타났다. 특히, 환자는 자반이 생긴 뒤로 걷거나, 혼자서 일어나기가 힘들다고 하였다.

과거력 및 약물 복용력: 환자는 20년 전에 강직성 척추염을 진단받았다. 양측 천장관절염(Fig. 1A)과 죽상 척추(bamboo spine) 소견(Fig. 1B) 및 HLA-B27 (+), 재발성 포도막염 병력등이 있었다. 척추 관절강직으로 운동에 제한이 있으나, 7년전부터는 허리와 무릎 관절 통증이 소실되어 약물 치료를 받지 않았다. 또한 당뇨를 22년 전에 진단받았으나, 메트포르민(metformin) 단독으로 혈당 조절이 양호하였다. 이 밖에 다른 약물 복용력은 없었다.

가족력: 특이 사항 없음.

이학적 소견: 입원 당시 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 65회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7℃였으며, 만성 병색을 보였다. 복부에서 주로 상복부 압통이 있었지만, 반동압통은 없었다. 피부 자반은 발생 초기에 비해 수나 범위는 감소했지만, 양측 하지와 발등(foot dorsum)에서 홍반성 구진이 관찰되었다. 양측 발목 관절에서 압통 및 종창이 있었으며, 하지 근위부 근력이 Medical Research Council (MRC) 등급 4 이하로 대칭적인 감소를 보였다.

검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 5,980/μL (호중구 66.7%, 림프구 23.1%), 혈색소 10.9 g/dL, 혈소판 165,000/μL이었고, 혈액 응고 검사 PT 13.1 sec, aPTT 36.0 sec, 일반 생화학 검사에서 BUN 11 mg/Dl, creatinine 1.37 mg/dL, 총 단백 6.6 g/dL, 알부민 3.1 g/dL, 총 빌리루빈 1.4 mg/dL, AST 34 IU/L, ALT 12 IU/L, total cholesterol 151 mg/dL, Ca 8.5 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 3.9 mEq/L였다. 적혈구 침강 속도는 58 mm/hr, CRP는 0.68 mg/dL로 증가되어 있었으나, 당화혈색소는 5.8%, 근육 효소는 CK 25 IU/L, LDH 191 IU/L, aldolase 4.9 IU/L로 정상이었다. 소변 검사에서 단백뇨나 혈뇨는 보이지 않았고, 대변 잠혈 검사에서 양성이었다. 항핵항체는 1:40으로 약양성, 항호중구성 세포질 항체(anti-neutrophilic cytoplasmic antibody, ANCA)과 한랭글로불린은 음성이었으며, 혈청 보체 C3, C4는 정상이었다. 피부 자반이 처음 발생할 당시, 타 병원에서 시행한 검사에서 혈청 면역글로불린 A (IgA)가 536 mg/dL로 증가되어 있었다. 뇌척수액 검사에서 백혈구와 적혈구는 보이지 않았으나, 당 103 mg/dL, 단백질 84.0 mg/dL로 증가된 알부민 세포 해리 소견을 보였다.

전기생리학적 검사 소견: 근전도검사에서는 이상 소견이 관찰되지 않았지만, 감각신경전도 검사에서 좌측 정중신경(median nerve)과 자신경(ulnar nerve)의 전도속도 감소를 보였다. 운동신경전도 검사에서 좌측 자신경과 양측 종아리신경(peroneal nerve)에서 잠복기 지연과 전도속도 감소를 보였으며, 양측 뒤 정강신경(posterior tibial nerve)과 장딴지신경(sural nerve)에서 반응이 나타나지 않았다. 결론적으로 근병증의 증거는 없으면서 감각운동성 다발신경병증이 의심되었다.

조직검사 결과: 우측 하지에서 시행한 피부조직검사에서 진피 전 층에 걸쳐 소혈관의 섬유소모양괴사와 혈관 주위 적혈구 유출이 관찰되어 백혈구파괴혈관염(leukocytoclastic vasculitis)에 합당하였다(Fig. 2A). 면역형광현미경검사에서는 IgA가 혈관 주변 및 간질에 침착되어 있는 것이 관찰되었다(Fig. 2B). 우측 종아리신경의 조직검사에서는 광학현미경에서 경도의 말이집신경섬유(myelinated fiber)의 감소를 보였으나, 혈관염이나 염증 세포의 침윤은 없었다. 전자현미경 소견은 축삭 구경에 비해 말이집이 얇아져 있고, 초기 양파껍질 모양 구조(onion bulb formation)가 관찰되어 탈수초성신경병증에 합당한 소견을 보였다(Fig. 3). 면역형광현미경검사에서 신경조직의 IgA 침착은 관찰되지 않았다.

임상경과 및 치료: 경구 프레드니솔론(prednisolone) 30 mg/ day를 사용한 뒤, 복통과 발목의 관절통은 호전되었으며, 피부 자반도 증가되지 않았다. 그러나 피부 자반 발생 2개월이 경과하면서, 점점 악화되는 배뇨장애와 대변실금과 함께, 비교적 보존되어 있던 양측 하지 원위부 근력이 감소하였다. 요추 자기공명영상(MRI)에서 말총 증후군(cauda equina syndrome)과 같은 척수 이상 소견은 없어 CIDP의 악화로 진단하였다. 그리고 이전에 없던 육안 혈뇨와 함께 1일 500 mg이상의 단백뇨가 발생하였다. 비뇨기 검진에서 다른 이상 소견이 없어 HSP의 신장침범이 의심되었다. 이에 대한 치료로 아자티오프린(azathioprine) 50 mg/day를 추가하면서, 면역 글로불린을 2 g/kg으로 5일간 정맥주사하였다. 이후 혈뇨와 단백뇨는 검출되지 않았으나, 면역 글로 불린 주사 이후 2개월이 경과한 시점에서도 신경학적 증상의 호전은 없었다.

1990년 미국류마티스학회 분류 기준에 따르면, HSP의 진단은 20세 이전 발병, 촉지되는 피부 자반, 복통, 조직 소견에서 소 세동맥/세정맥 혈관 벽의 과립백혈구 존재 가운데 적어도 두 개 이상의 소견을 만족해야 한다[3]. 본 증례에서 피부 자반의 분포는 주로 하지에 국한되면서, 혈소판 수는 정상이었다. 또한, 복통과 함께 양측 발목 관절 종창을 동반한 통증, 발병 2개월 뒤 발생한 육안 혈뇨와 단백뇨를 보여 HSP 진단에 합당하였다. 또한 피부 조직 검사에서 백혈구파괴혈관염과 IgA 침착 소견이 확인되었다.

흥미로운 것은 본 증례의 환자가 강직성 척추염을 기저질환으로 가지고 있다는 점이다. 강직성 척추염과 HSP의 연관성에 대해서는 명확하게 밝혀진 것은 아니지만 강직성 척추염에서 IgA 침착을 동반한 피부 혈관염과 IgA 신증이 동반된 국외 보고가 있으며[4], 국내에서도 강직성 척추염이 HSP와 동반된 증례가 보고된 바 있다[5]. HSP뿐 아니라 강직성 척추염의 병인에 IgA가 일부 관여할 것으로 추정되지만, 이를 뒷받침할 추가적인 연구가 필요하다고 생각된다.

본 증례에서 나타난 신경학적 이상소견은 CIDP에 합당하였다. 2개월 이상에 걸쳐 대칭적이고, 점점 진행되는 하지 근력 약화와 감각운동성 다발신경병증을 시사하는 전기생리학적검사 이상, 뇌척수액에서 알부민 세포 해리 그리고, 장딴지신경 조직 검사의 탈수초성 신경병증 소견을 통해 CIDP로 진단되었다. CIDP의 병리적 소견에는 분절 말이집 탈락과 재생(segmental demyelination, remyelination), 축삭 단면에 비해 얇아진 말이집과 양파 껍질 모양 구조가 특징적이다. 본 증례의 신경 조직에서는 신경내막의 단핵세포 침윤이 없었지만, 이런 소견은 주로 근위부 신경줄기나 척수신경근에서 더 흔하기 때문에[6] 장딴지 신경 조직 검사에서는 나타나지 않을 수도 있다. 그리고 본 증례에서는 신경 조직 검사수일 전에 스테로이드가 투약되었기 때문에 염증 세포가 관찰되지 않을 수 있다고 생각된다.

말초신경병증의 감별 진단에는 환자의 기저 질환인 당뇨병에 의한 신경병증이 있다. 당뇨병성 신경병증은 원위부의 대칭적인 다발신경병증이 전형적이면서, 원위부의 감각 이상이 흔하게 나타난다. 그러나 본 증례에서는 원위부 근력이나 감각이 보존된 반면, 근위부 근력 약화가 우세한 점과 신경병증의 병리 소견에서 당뇨병성 신경병증에서 보이는 축삭 변성(axonal degeneration)이 없었던 점에서 이를 배제할 수 있다.

CIDP 발병에 당뇨병이 미치는 영향에 대해서는 이견이있다. 최근 연구에서는 당뇨병이 CIDP 발병에 일부 영향을 줄 수 있으나, 주요 위험인자는 아니다는 보고가 있었다[7]. 그러나 당뇨병에 동반된 CIDP는 그렇지 않은 경우에 비해 자율신경병증의 위험 빈도가 높고, 예후가 더 불량한 것으로 알려져 있다[8]. 따라서 본 증례에서 CIDP 경과 중에 나타난 배뇨 장애와 변 실금 같은 자율신경병증 진행과 면역 글로불린 등의 치료에도 불구하고 CIDP의 경과가 호전되지 않았던 점은 당뇨병의 존재가 불량한 예후인자로 작용하였을 가능성이 있다.

또 다른 감별 진단으로서 HSP가 현미경적 다발성 혈관염(microscopic polyangiitis)이나 결절성 다발 동맥염(polyarteritis nodosa) 등과 중복된 경우를 고려해 볼 수 있다. 그러나 본 증례에서는 혈청 ANCA가 음성이었고, 신경 조직의 병리 소견에서 혈관염의 증거나 IgA 침착이 없었다.

말초 신경병증이 강직성 척추염에 이차적인 아밀로이드증에 의한 것이거나, 말총 증후군의 형태로 발생할 수 있지만, 본 증례에서는 병리나 MRI 소견에서 배제할 수 있었다. 또한, 강직성 척추염에서 탈수초성 다발신경병증이 동반된 보고는 있으나[9], 종양괴사인자 억제제와 관련된 것이며, 본 증례에서 종양괴사인자 억제제의 투약력은 없었다.

본 증례에서 HSP와 CIDP의 발병 시점이 일치하였으므로, 두 질환이 연관되었을 가능성이 있다. 현재까지 CIDP가 HSP와 동반되어 발생한 보고는 없지만, CIDP의 급성 형태라 할 수 있는 Guillain-Barre 증후군은 소아 HSP와 동반된 보고가있다[1]. 두 질환은 상기도 감염과 같은 선행 질환에 속발하는 경향이 있으며, IgA 면역복합체가 공통된 병인으로 의심된다. 그러나 두 질환이 동시에 발생한 것인지 아니면 HSP의 신경학적 합병증으로 탈수초성 다발신경병증이 발생하는것인지에 대해서는 추가적인 연구가 뒷받침되어야겠다.

HSP 경과 중 말초신경계 침범은 드물지만, 치료에 잘 반응하고, 대부분 가역적인 것으로 알려져 있다[1]. 본 증례에서 CIDP는 스테로이드와 면역 글로불린의 치료에도 불구하고 신경학적 증상의 호전이 없었다. 이러한 이유에는 초기 스테로이드 치료에 반응이 없이 2개월 이상 지속되는 경과를 보인 점과 면역 글로불린의 투여가 지연된 점이 CIDP의 불량한 예후인자로 작용한 것으로 여겨진다. 스테로이드를 포함한 기존 치료뿐 아니라 혈장 교환술(plasma exchange)에도 불응하는 CIDP에서 리툭시맙(rituximab)이 도움이 되는것으로 기대되며, 조기에 투여할 경우에 보다 효과적인 것으로 보고되었다[10]. 그러므로 본 증례와 같이 HSP 환자에서 말초신경병증을 보이는 경우, 적극적인 감별 진단과 적절한 조기 치료가 중요하겠다.