황색육아종성신우신염(xanthogranulomatous pyelonephritis, XGP)은 중년여성에서 발생하는 드문 질환으로 요로결석이나 폐색에 병발하는 것으로 알려져 있다. 1916년 Schlagenhaufer가 포도상구균 감염증이라는 병명으로 처음 보고하였고, 1934년 Putschar가 조직학적 검사에서 지방질을 함유한 포말세포를 발견하고 XGP라 하였으며, 주 원인균은 Escherichia coli와 Proteus mirabilis 등이라고 보고하였다. 이 질환은 농신증, 신결핵 그리고 신장암 등과의 감별이 어려워, 일반적으로 신적출술 후 병리조직 소견으로 확진할 수 있다[1]. 그러나 술 전 진단을 할 수 있다면 적절한 치료 계획을 세울 수 있으며, 또한 국소형 병변인 경우 항생제 치료 혹은 부분 신절제술을 시행할 수 있어 신 보존이 가능하다. 본 연구는 병리조직 검사에서 XGP로 확진된 11명의 임상적, 혈액학적, 방사선학적 소견과 문헌고찰을 통하여 XGP의 임상적 특성에 대해 알아보고자 하였다.

XGP는 드문 형태의 만성 염증성 신실질 질환으로, 다른 신실질 질환과 임상적으로 감별이 어려우며 신수질과 신피질이 심하게 파괴되고 황색 괴사성 조직으로 대치되며 병리 조직상 특징적으로 포말 세포, 즉 지방을 함유한 대식세포가 다른 염증세포와 함께 광범위하게 침윤되는 질환이다.

모든 연령에서 발생할 수 있으나 Anhalt 등[2]은 주로 30대 이후 특히 50대에 호발하며 여자에서 많이 발생한다 하였는데, 저자들의 경우 평균 나이가 55.5세였고 남녀 비는 4:7으로, 중년 여성에서 흔하다는 기존의 문헌보고와 같았다. XGP의 원인에 대해서는 아직 확실히 밝혀진 바는 없으나 다음의 가설이 논의되고 있다. 첫째로 세균감염으로 인해 파괴된 조직에서 유리된 지방질을 조직구가 식균하여 포말세포가 나타난다는 가설로 Anhalt 등[2]은 90예 중 요배양 검사에서 proteus 60%, E.coli 30%, Aerobacter 15%, Staphylococci 15%, 혼합감염 15%으로 보고하였는데, 저자들의 경우 요배양 검사에서 Streptococcus agalactiae가, 혈액배양 검사에서 Staphylococcus epidermidis 각각 1명(16.6%)씩 검출되었다. 수술 전 및 수술 당시 채취한 조직배양 검사에서는 Staphylococcus aureus가 1명(16.6%), Candida albicans가 1명(16.6%), Acinetobacter baumannii가 1명(16.6%), Alcaligenes faecalis가 1명(16.6%), Prevotella bivia가 1명(16.6%)으로 다양한 균 감염이 보고되었으나, 요배양 검사 및 혈액배양 검사와 배양균이 일치하는 경우는 1명도 없어, 항생제 치료를 고려할 경우 조직배양 검사가 필요할 것으로 생각된다. 둘째는 지방대사장애를 동반한 이차적인 감염설과 혈관부전 또는 신결석 및 협착으로 인한 요관폐쇄에 의한다는 가설이 있다. 결석의 동반빈도를 Saeed 등[3]은 45%, Hooper 등[4]은 3%로 보고하였는데, 저자들의 경우 5명(45.5%)에서 요석이 동반되어 있었는데, 이 중에서 녹각석이 2명(18.2%)이었다. 셋째는 신우신염의 치료 목적으로 장기 사용한 항생제로 세균의 병인적인 성격이 바뀌거나 조직반응에 변화를 일으키게 하여 신우신염의 이행으로 발생한다는 가설이 있다. 이외에 Garber 등[5]은 Amyloidosis와 동반된 경우를 보고하였고, Chuang 등[6]은 당뇨병과 같은 만성 질환이 XGP의 원인 질환은 아니지만 연구했던 36명 중 5명에서 당뇨병이 있었고, 10명에서 공복 시 고혈당증이 있었다고 하였다. 저자들의 경우 3명(27.3%)에서 당뇨병이 있었다. Kuo 등[7]은 연구했던 30명 중 20명(66.7%)에서 body mass index가 23 이상으로 과체중과 XGP의 연관성에 대해 제시하였으나, 저자들의 경우 2명(18.2%)에서만 body mass index가 23 이상이었다.

임상증상으로 Anhalt 등[2]은 측복부 동통이 70-90%, 발열과 오한이 45-70%, 지속적인 세균뇨가 46%에서 나타나며 그 외 전신 권태감, 고혈압, 종물 촉지 및 간비대 등이 나타날 수 있다고 하였고, Samuel 등[8]은 측복부 동통과 고열이 가장 흔한 증상이었고 각각 67%, 52%에서 있었다고 하였다. 저자의 경우 측복부 동통이 9명(81.8%)에서 있었으며, 고열을 동반한 경우가 3명(27.3%)에서 있었다.

혈액 검사에서 백혈구증가증과 빈혈이 주 소견이며[9], 간기능 검사에서 이상이 나타날 수 있다[10]. 저자들의 경우 백혈구증가증이 7명(63.6%)에서 빈혈이 6명(54.5%), 저알부민혈증이 4명(36.4%)에서 관찰되었으며, 간기능 검사상 AST/ ALT의 증가가 각각 1명 (9.1%)에서 관찰되었다. 이러한 간기능 저하의 원인으로 Utz 등[11]은 반응성 간염 때문일 것이라고 하였으며, Vermillion 등[10]은 이러한 간기능 저하를 신적출술 후 정상으로 되돌아오는 경향이 있다고 하였는데, 저자들의 경우도 신적출술 후 간기능의 회복을 관찰할 수 있었다. 이 질환은 거의 항상 일측성으로 발생하므로 신부전이나 고질소혈증이 나타나는 경우가 드물지만[9], 양측성으로 발생한 경우에 신부전이 발생할 수도 있는데, 국외에서는 Perez 등[12]이 8명, 국내에서는 Jeong 등[13]이 소아의 1명, Choi 등[14]이 성인의 1명을 보고한 바 있다.

수술 전 진단을 위해 배설성 신우조영술, 신장초음파, 전산화단층촬영 및 자기공명영상 등 다양한 영상 검사가 시행된다. 신장 초음파에서 가장 전형적인 소견은 반향적 음영과 무반향적 음영이 혼합된 신장 또는 종물의 음영이다. 전산화단층촬영이 신실질과 신장 주위 병변의 침범 범위을 잘 보여주고 결석 동반이나 신장암 감별 진단에 도움이 되어 흔히 이용되는 영상 검사로 알려져 있는데 병변이 어느 한 쪽 신장 전체를 침범하느냐 아니면 신장의 어느 일부분을 침범하느냐에 따라 미만형과 국소형으로 나뉜다. 미만형인 경우 특징적인 소견들로는 병변 중심부의 결석, 조영제 무배설, 조영 증강되는 주변부를 가진 다발성 저밀도 병소들, 신장의 외형을 유지한 신비대, 신주위 염증 등이 있으며[15,16] Eastham 등[17]은 수축된 신우 내 결석, 큰 무기능신 그리고 신실질에 조영 증강되는 주변부를 가진 다발성의 계란형 저밀도 병소들이 관찰되는 경우 술 전 진단율을 87%까지 보고하였다. 저자들의 경우 수술 전 XGP로 진단된 3명 중 특징적인 소견은 미만형은 2명, 국소형은 1명에서 관찰되었다. 염증의 침범 정도에 따라 병기를 세 가지로 나누어 보고하는데, 병기 I은 염증이 신장 내 국한된 경우, 병기 II는 신장 외에 신우나 신주위 지방층까지 염증이 파급된 경우 그리고 병기 III는 후복막강이나 타 장기까지 염증이 파급된 경우로 구분하였다[3]. 저자의 경우 복부 전산화단층촬영을 시행한 10명의 병기를 후향적으로 분석하였고, 7명(70%)가 미만형으로, 이 중에서 병기 I, II, III이 각각 1, 4, 2명씩으로서 10명의 60.0% (미만형의 85.7%)가 신장 밖으로 확산되는 경향을 보였다. 신장과 소화기관 혹은 피부와의 누공이 극히 드물게 보고되고 있고[18-20], 혈액투석 환자에서 자발성 신파열이 동반된 경우도 보고되고 있다[21]. 국소형인 경우 특히 결석이나 폐색을 동반하지 않은 경우에 전산화단층촬영 소견이 다소 비특이적이며, 내부에 한 개 내지 수 개의 저밀도 병소가 있는 국소 팽윤의 형태로 관찰되어 신종물과 감별이 어려운 경우가 많다. 저자의 경우에도 복부 초음파와 전산화단층촬영의 국소형 병변이 신세포암으로 오진된 경우가 2명 있었다. XGP의 ¹⁸F-FDG PET/CT 소견은 Swingle 등[22]이 XGP에서 ¹⁸F-FDG가 신실질을 따라 증가되어 있음을 보고한 바 있고, 국내의 Choi 등[23]이 소아의 국소형 XGP에서 종물에 균일하게 18F-FDG 섭취(SUV_max = 4.1)가 증가 되어 있음을 보고한 바 있어 ¹⁸F-FDG PET/CT가 진단에 보조적으로 이용될 수 있을 것으로 보인다.

신장초음파와 전산화단층촬영의 발달로 XGP의 발견율이 점점 높아가고 있긴 하지만, 실제로는 XGP라고 진단할 만한 임상적 혹은 방사선학적 단일 소견이 없기 때문에 수술 전의 정확한 진단은 아직도 어려운 실정이다. Kang 등[24]은 6명의 환자 중에서 1명(16.7%)만이 술 전에 XGP로 진단되었다고 보고하였고, Kim 등[25]은 13명의 환자 중 술 전에 XGP로 진단된 경우가 한 명도 없었다고 보고하였다. 저자의 경우 11명의 환자 중에서 3명(27.3%)에서 XGP로 진단되었고, 신세포암이 2명(18.2%), 신결핵이 2명(18.2%), 신농양이 1명(9.1%), 신주위농양이 1명(9.1%), 신녹각석을 동반한 무기능신이 1명(9.1%) 그리고 농신증이 1명 (9.1%)으로 오진되었다.

이와 같이 XGP 환자의 임상적 증상, 징후, 영상 소견 등이 신세포암, 신결핵, 농신증, 신농양 등과 감별하기가 어려운 경우가 많기 때문에 대부분은 수술을 통한 병리조직학적 진단이 필요하고[26], 술 전에 XGP로 진단되더라도 미만형 병변인 경우 치료는 신적출술을 포함하여 염증성 종물을 모두 제거하여야 한다[27]. 국소형 병변인 경우 악성 종양과의 감별이 중요하여, 신장 조직 검사로 암이 번질 위험이 있긴 하나 양측성이거나 임상적, 영상학적 소견으로 국소 XGP 가능성이 높을 경우 제한적으로 술 전에 신장 조직 검사도 적용될 수 있을 것으로 생각된다. 국소형 XGP로 진단되면 부분 신절제술로 신보존이 가능하며[12,26], Ho 등[28]은 국소형 XGP 진단 후 8주간의 항생제 치료 후 완치되었음을 보고한 바 있고, Fitouri 등[29]은 요석이 동반된 국소형 XGP에서 요석을 제거한 뒤 8주간의 항생제 치료 후 완치되었음을 보고한 바 있으며, Rasoulpour 등[30]은 소아의 국소형 XGP에서 10주간의 항생제 치료 후 완치되었음을 보고한 바 있다. 저자의 경우 국소형 XGP가 의심이 되어 신장 조직 검사를 시행하였고, 조직 검사상 XGP로 확진되어 신절제술 없이 광범위 항생제(imipenem) 11일간 정주하였고, 경구용 항생제 (ciprofloxacin)로 전환하여 총 56일간 투여한 뒤 추적검사한 복부 전산화단층촬영에서 병변이 완전하게 호전된 소견을 보였다. 이러한 증례들을 바탕으로 국소형 XGP에서 항생제 치료가 가능할 것으로 보이나 항생제 치료에 대한 구체적인 적응증 및 치료 기간 등에 대한 추가적인 연구가 필요하겠다.

결론적으로 XGP는 임상적, 혈액학적, 방사선학적인 단일 소견은 없으나 중년여성에서 흔하고 측복부 동통과 고열을 주 증상으로 하며 간기능 이상과 빈혈이 동반될 수 있다. 복부 전산화단층촬영이 유용한 검사이며, 이를 통해 미만형 XGP가 의심이 되면 염증성 종물을 모두 제거하는 신적출술을 시행하고, 국소형 XGP가 의심될 경우 술 전 신장 조직 검사가 악성 종양과의 감별 위해 제한적으로 적용될 수도 있다. 국소형의 경우, 부분적 신절제술, 배농 그리고 항생제 치료를 고려해야 하며, 항생제 치료 전 조직배양 검사가 항생제 선택에 도움이 될 것으로 생각된다. 치료 종결 후에도 재발 여부를 확인하기 위해 정기적인 복부 전산화단층촬영을 필요로 한다.