2000년 9월에서 2008년 6월까지 본원에서 경피적 관상동맥 중재술을 시술 받은 환자 중 관상동맥 직경이 3.5 mm 이상인 큰 혈관을 시술 받은 환자 중 혈관 직경 50% 이상의 협착이 관찰되면서 협심증 증상을 갖거나 해당 혈관의 혈액공급을 받는 심장부위의 허혈 소견이 관찰되는 모든 환자를 대상으로 하였다. 환자 중 심인성 쇼크, 다른 기관에 암이 있는 경우, 관상동맥이식술을 시행한 경우는 대상에서 제외하였다.

연구의 대상이 되는 환자군은 총 249명이었으며, 이 중 BMS는 115명(60.3 ± 8.9세, 남자 82명, 71.3%)이며 DES는 134명(59.9 ± 10.6세, 남자 90명, 68.7%)이었다. 환자의 임상결과에 영향을 미칠 수 있는 성별, 연령, 과거력, 관련 질환, 심혈관 질환에 따른 분류가 이루어졌으며 두 군 사이에 임상적인 차이는 없었다(Table 1).

DES는 BMS에 비하여 시술 후 재협착률이 낮아서 일반적으로 BMS보다 시술 후 임상결과가 우수한 것으로 알려져 있다. 그러나 시술 대상이 되는 관상동맥이 큰 경우에는 다른 임상결과가 나올 수 있을 것이라는 가정이 있었고, 그것을 바탕으로 이미 앞서 연구들이 진행되었으나 그 숫자가 많지 않았으며 환자규모, 연구방식에 있어서 한계를 지니고 있었다.

큰 관상동맥에 대한 스텐트중재술 이후 임상결과 차이를 밝힌 기존의 연구들은 대체로 DES가 BMS에 비하여 임상 효과 면에서 의미 있는 차이가 없다는 결과가 많았다[1,2,14, 27,31]. 그러나 상당수의 연구들은 대상 환자수가 충분하지 않거나 단일기관에 의하여 진행된 경우가 많았다. 비교적 최근에 발표된 연구에서는 연구 규모 및 과정에서 과거의 연구들에 비하여 비교적 신뢰할 것으로 평가할 수 있으나 시술 1년 후 시점에서의 임상결과 비교가 명확하지 않았다[31].

본 연구는 시술 1년이 되는 시점에서의 임상결과를 확인하기 위함이며 BMS, DES 두 군 사이에서의 MACE의 차이를 분석하면서 MACE에 영향을 미칠 수 있는 baseline characteristics에 연관성도 밝히고자 하였다. 본원에서 스텐트시술을 받은 두 환자군에서 clopidogrel 복용기간의 의미 있는 차이를 보였으며 이 점이 stent thrombosis과 관련된 합병증을 증가시킬 가능성에 대해서도 확인할 수 있었다.

본 연구는 3.5 mm 이상의 큰 관상동맥에서 스텐트 시술 시 DES와 BMS의 임상효과를 비교하였으며 12개월 후 추적검사를 시행하였을 때 두 군 사이의 임상효과에는 차이가 없는 것으로 판명되었다. 각각의 항목으로 세분하였을 때에도 심혈관 사망률, 치명적이지 않은 심근경색증, 목표병변재시술, 목표혈관재시술 등에 대해서는 DES가 BMS보다 더 좋은 경향을 보였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 5).

현재 중재시술 분야는 지속적인 발전을 거듭하고 있다. 이를 가능하게 한 가장 핵심적인 것은 스텐트의 개발이었다[14]. 스텐트 시술은 과거 풍선확장술의 심각한 합병증이었던 급성 혹은 아급성 혈관폐색을 현격히 감소시켰으며 장기 재협착률도 현저히 감소시켰다. 아울러 스텐트시술의 기술적인 발달과 각종 약물의 개발로 중재시술의 적응증도 점차 확대되어 관상동맥구 병변(ostial lesion), 관상동맥분지 병변(bifurcation lesion), 주관상동맥 병변(left main lesion) 및 다혈관 병변(multivessel disease) 등에도 관상동맥 중재술이 가능하게 되었다[15-18]. 이러한 스텐트 자체에 대한 개발 노력과 함께 약물을 통하여 스텐트 시술의 가장 큰 난제인 재협착을 줄이기 위한 노력도 함께 진행되었다[19].

DES는 이러한 배경하에 재협착 감소 약물의 효과를 극대화하면서도 인체에 미치는 약제 부작용을 최소화하자는 취지로 개발되었다[20]. 최근의 관심의 초점은 재협착이며 DES의 가장 큰 목적도 재협착을 감소시키는 데 있다. 재협착은 한마디로 관상동맥 내막이 풍선확장술로 손상을 받게 되어 일어나는 치유과정이 원하지 않게 과도하게 일어난 결과로 요약할 수 있다. 풍선확장술로 혈관 내막이 손상을 받고 중막이 확장하게 되면 정상적인 재생과정으로 염증반응이 일어나게 되며, 육아조직이 증식되고, 혈관이 재형성된다. 풍선확장술 후 재협착의 과정은 초기탄성반동(early elastic recoil), 신생내막 증식(neointimal hyperplasia)과 후 기혈관재형성(late vessel remodeling)으로 구분할 수 있다[21]. 이중 관상동맥 스텐트 시술 후에는 신생내막증식이 가장 중요한 재협착의 기전으로 알려져 있다. 신내막과형성은 스텐트 시술 후 주로 6개월 내에 발생하며 프로테오글라이칸 기질 내에 평활근 세포(smooth muscle cell)가 과도하게 증식하여 혈관을 재협착을 발생시키는 과정이다[22,23].

이러한 문제를 완벽하게 해결한 스텐트는 개발 중이므로 현재로서는 항혈소판제의 투약으로 스텐트 혈전을 예방하고 치료하고 있는 실정이다[24]. 따라서 aspirin과 clopidogrel을 장기간 유지해야 하며 이로 인한 불필요한 합병증(출혈, 혈소판 감소증)은 동반하게 된다. 최근에는 이 중 항혈소판제 약물복용이 DES를 삽입 받은 환자에서 적정 투약 기간이 얼마나 필요한가에 대한 많은 임상 연구들이 발표되고 있으며 적정 투약 기간에 대한 여러 가지 의견도 제시되고 있다[25-30].

2007년 Journal of Interventional Cardiology에서 Tania, Guido 등의 저자들은 급성 심근경색증 환자들을 대상으로 한 DES와 BMS삽입술 이후의 임상효과를 비교한 대규모 메타분석에서 두 군 간의 목표병변 재협착 발생률(DES 6.2% vs. BMS 7.4%; p = 0.231)에 차이가 없다고 보고하였다[26]. 따라서 DES와 BMS의 선택에 새로운 기준이 필요할 것으로 판단되었다. 과거에 많은 연구에서 DES가 BMS보다 전반적으로 임상적인 효과가 있는 것으로 밝혀졌지만 시술 대상이 되는 관상동맥의 크기별로 분류하여 그 임상결과를 비교하는 연구는 잘 알려지지 않았다.

저자들은 대상 혈관의 크기가 클수록 재협착 발생률의 차이가 없을 것이라는 가정하에 비교적 큰 사이즈(직경 3.5 mm 이상)의 관상동맥 혈관에 BMS와 DES가 삽입된 환자군 각각에서 중재술 이후 임상결과의 차이를 분석하였다. DES와 BMS군 간의 기본특성의 차이는 없었으며 약물치료에서 clopidogrel의 사용기간이 BMS군에서 유의하게 적었다. 일 년 후의 임상결과는 사망률, 치명적이지 않은 심근경색증, 목표혈관 재시술, 목표병변재시술 등의 MACE를 비교하였으며, 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

저자들의 결과로 보면 크기가 큰 관상동맥 질환에는 DES나 BMS에서 유의한 차이가 없으며 오히려 약물투여기간만이 DES에서 더 길어지므로 특정한 환자군에서는 BMS로 시술하는 것이 유리할 수 있다. 특히 장기간의 약물복용이 어려운 환자나 출혈위험이 있는 환자, 수술적 치료를 앞둔 환자에서 관상동맥 협착이 발생한 경우에서는 3.5 mm 이상의 병변일 경우 BMS를 먼저 고려해 볼 수 있을 것이다. 그러나 심혈관계 고위험군 환자(당뇨병 등)나 광범위한 관상동맥병변, 기존의 시술부위의 재협착, 혈관의 만성적인 완전폐색(chronic total occlusion)과 같이 재협착 발생률이 높은 경우는 DES가 여전히 우세할 것이다.

본 연구는 단일기관에서 진행되었으며 대상 환자의 숫자가 적다는 한계가 있다(BMS 115명, DES 134명). 또한 연구의 대상은 2000년 이후 스텐트 삽입술을 시행 받은 환자이며 초기에는 BMS에 의한 시술만 이루어졌고 DES는 본원에 도입된 2004년부터 가능하였다.

2004년 이후에는 주로 DES에 의한 시술만 이루어졌으므로 BMS와 DES가 주로 시행된 시기는 차이가 있었다. 시술의 시기적인 차이로 인하여 연구결과에 영향을 미칠 수 있는 변수의 발생가능성은 본 연구가 후향적으로 이루어진 데서 온 제한점으로 판단된다.

따라서 대규모 전향적 연구를 시행하여 장기간의 추적관찰을 통한 DES와 BMS의 두 군 간의 임상 결과를 관찰하는 것이 필요하며 결과에 따라서는 향후 새로운 스텐트 삽입술의 지침을 제시할 수 있을 것으로 보인다.