우리나라 관동맥중재술 영역에 약물방출스텐트가 소개되고 나서 그 사용률이 비약적으로 증가하여서 2009년 통계에 따르면 42,615건이 사용되었다. 그 이유는 이전에 사용되었던 비약물 금속스텐트가 갖고 있는 재협착의 발생을 현저하게 감소시킴으로써 재시술률을 줄인 임상결과에 바탕을 둔 것이다. 그러나 비약물 금속스텐트와 비교해서 심혈관 사망 및 비치명적 심근경색증의 원인이 되는 후기 스텐트 혈전증의 발생률이 높다는 것이 보고되어서 약물방출스텐트도 비약물 금속스텐트보다 모든 면에서 이점이 있지는 않다고 여겨진다. 뿐만 아니라 그 이점에 대해서는 아직도 논란이 되는 영역이 존재하는데, 큰 관상동맥 병변도 그중 하나이다[1].
이런 큰 관상동맥 병변에서 약물방출스텐트의 사용이 논란이 되는 이유는 크게 두 가지이다. 첫째는 관동맥 스텐트 삽입 후 발생되는 재협착의 기전은 주로 신생내막의 증식인데, 큰 관상동맥에서는 어느 정도 신생내막의 과증식이 발생하여도 혈류흐름이 방해를 받지 않기 때문에 작은 관상동맥에 비하여 약물방출스텐트의 재협착 방지의 유용성이 떨어진다는 것이다. 둘째는 큰 관상동맥에서 스텐트 혈전증이 발생할 경우는 작은 관상동맥에서 발생할 때보다 혈전의 양이 많기 때문에 갑작스런 심혈관 사망 혹은 넓은 범위의 심근경색이 발생할 수 있다는 문제점 때문이다[2]. Kim 등이 보고한 이번 호 논문 역시 큰 관상동맥 병변에서 약물방출스텐트가 비약물 금속스텐트보다 이점이 있는지 알아본 것이다[3].
비약물 금속스텐트가 관동맥중재술에 사용되었던 시기에는 혈관의 크기는 시술 후 발생되는 추적 관동맥조영술 성적 및 임상결과를 좌우하는 중요한 요소이었다. 즉, 작은 혈관에서 스텐트 삽입술을 시행한 경우에는 추적 관동맥조영술 결과에서 재협착의 비율도 높았을 뿐만 아니라 심근경색의 발생과 재시술률 및 심혈관 사망의 위험성도 증가되었다. 그러나 약물방출스텐트를 사용하면서 신생내막 증식에 대한 강력한 억제효과로 인해서 작은 혈관에 대한 중재시술 성적은 현저하게 향상되었다.
큰 혈관에서의 약물방출스텐트 이점에 대해서는 논란이 많이 되어 왔는데, Brunner-La Rocca 등은 2007년에 18개월 추적조사 한 BASKET 연구에서 혈관의 크기가 3.0 mm 이상되는 큰 관상동맥에서의 약물방출스텐트 시술은 비약물 금속스텐트 시술에 비하여 표적혈관 재개통술 비율의 감소를 보여주지 못 한다고 보고하였고[4], 2009년에 Pfisterer 등은 3년 추적조사 한 BASKET 연구 결과에서 6개월 이후에는 오히려 후기 스텐트 혈전증 발생률의 증가로 인하여 심장 사망률 및 심근경색의 발생률이 약물방출스텐트 시술 군에서 높다는 결과를 제시함으로써 큰 혈관에서의 약물방출스텐트의 사용은 비약물 금속스텐트의 사용보다 이점이 없으며 오히려 해로울 수 있다는 문제를 제기하였다[5]. 그러나 2010년에 Kaiser 등의 BASKET-PROVE 연구에서는 혈관의 크기가 3.0 mm 이상 되는 큰 관상동맥에서의 약물방출스텐트 시술은 비약물 금속스텐트 시술에 비하여 유의한 표적혈관 재개통술 비율의 감소를 보여 주었고, 심장 사망률 및 심근경색의 발생률에서는 유의한 차이를 보이지 않았다고 보고하여서 안전성에 대해서 우려할 만한 것은 아니라고 하였다[2].
우리나라 사람들을 대상으로 한 큰 관상동맥에서의 약물방출스텐트 연구는 외국의 연구결과와 다소 차이를 보인다. Na 등의 연구에서는 240명(44 BMS vs. 196 DES)의 3.5 mm 이상 크기의 혈관을 갖는 환자에서 약물방출스텐트 시술 군과 비약물 금속스텐트 시술을 받은 군을 6개월 추적관찰하였을 때, 표적혈관 재개통술 비율(5.3% BMS vs. 3.6% DES, p = 0.62) 및 주요 심장사건의 발생률(5.3% BMS vs. 4.6% DES, p = 0.86)은 유의한 차이를 보이지 않았다[6]. Kim 등이 보고한 다른 연구를 살펴보면 4.0 mm 이상의 혈관을 갖는 304명(147 BMS vs. 157 DES)을 대상으로 2년 추적관찰을 하였고, 두 군 간에 표적혈관 재개통술 비율(4.8% BMS vs. 5.7% DES, p = 0.80) 및 주요 심장사건의 발생률(7.5% BMS vs. 8.3% DES, p = 0.83)에는 유의한 차이가 없었다[7]. 최근 Sim 등의 보고에 의하면 985명(144 BMS vs. 841 DES)의 3.5 mm 이상의 혈관을 갖는 급성 심근경색증 환자를 약물방출스텐트 시술 군과 비약물 금속스텐트 시술을 받은 군으로 나누어서 1년 추적관찰 한 연구에서는 표적혈관 재개통술 비율(5.9% BMS vs. 3.1% DES, p = 0.041)이 약물방출스텐트 시술 군에서 유의하게 작았고 주요 심장사건의 발생률(12.7% BMS vs. 6.7% DES, p = 0.249)에는 유의한 차이를 보이지 않았다[8].
본 연구는 3.5 mm 이상의 큰 관상동맥에 협착을 갖는 249명(115 BMS vs. 134 DES)의 환자를 대상으로 약물방출스텐트 시술과 비약물 금속스텐트 시술을 시행한 후 1년 동안 추적관찰을 진행하고, 그 임상결과의 차이를 보고자 한 연구로서 두 군 간에 유의한 차이가 없을 것이란 가설하에 진행되었다. 결과적으로 보면 표적혈관 재개통술 비율 및 사망, 심근경색을 포함하는 주요 심장사건의 발생률(11.3% BMS vs.9.0% DES, p = 0.486)에는 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않아서 저자들은 큰 혈관 병변의 시술에는 약물방출스텐트보다는 비약물 금속스텐트를 선택하는 것이 필요할 수 있음을 제시하였다. 그러나 적은 숫자의 단일기관에서 이루어진 후향적 연구라는 한계점 외에도 추적 관동맥조영술이 시행되지 않았다는 점, 현재 관동맥중재술에서 널리 사용되고 있는 혈관내초음파의 사용이 없었다는 점 등을 고려한다면 결과의 해석을 일반화 시키기는 조심스럽다. 또한, 1세대 약물방출스텐트 이후에 2세대 및 3세대 약물방출스텐트가 현재사용 중이고 더 나아가서 생체분해스텐트(bioabsorbable stent)가 상용화 될 예정이며 기존의 약제보다 안전하고 더욱 강력한 항혈소판 효과를 갖는 약제의 동반 사용은 기존에 발표된 연구결과들보다 향상된 악물방출 스텐트의 성적을 보여 줄 것으로 기대를 하고 있다.
결론적으로 각 연구에 참여한 환자군의 특성, 큰 혈관에 대한 정의, 사용된 1세대 및 2세대 약물방출스텐트의 종류 등에 있어서 차이를 보이지만 이상의 연구들을 종합해보면, 큰 관상동맥에서의 약물방출스텐트 사용은 후기 스텐트 혈전증이란 위험성이 항상 잠재하고 있지만 비약물 금속스텐트와 비교해서 그 안전성에서 우려할 만한 것은 아니라고 판단된다. 그리고 최근의 연구들에서 재협착 발생률 및 표적혈관 재개통술 비율의 감소를 보여주면서 주요 심장사건 발생률의 증가가 없다는 것은 큰 혈관에서도 약물방출스텐트 효용성을 보여준다고 할 수 있겠다. 그러나 관동맥중재술에서 시술자가 반드시 기억해야 할 것은 재협착을 억제하는 약물방출스텐트의 효과는 혈관의 크기뿐만 아니라 당뇨병 유무, 병변의 복잡성 등 동반된 위험인자에 의해서 개인마다 변화될 수 있다는 것이다. 이점을 고려한다면 당뇨병이 있거나 만성완전폐쇄 병변, 미만성 병변, 분지 병변 등의 고위험군에서는 약물방출스텐트를 사용하고, 복잡하지 않은 큰 단혈관 병변이나 항혈소판제의 장기복용이 어려운 환자 등에서는 비약물 금속스텐트를 고려하는 개별적인 접근법이 바람직할 것으로 판단된다. 또한, 향후 시술과정에서 혈관내초음파를 사용하면서 발전된 약물방출스텐트를 이용한 다기관 무작위 대조연구가 좀더 많은 정보를 우리에게 제공해 줄 수 있을 것으로 생각한다.
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