서 론
기회감염은 장기 이식, 악성 종양, 류마티스 질환이나 면역억제제를 복용하는 등의 면역 저하자에서 흔히 발생할 수 있다. 거대세포바이러스 및 칸디다는 각각 이러한 기회감염의 중요한 원인 중 하나이다.
거대세포바이러스 감염의 경우 정상 면역의 성인에서도 초감염시 증상을 일으키는 경우가 있겠지만 대부분은 잠복감염이거나 증상이 없다1). 그러나 세포 매개성 면역(cellmediated immunity)이 저하되어 있는 경우 거대세포바이러스의 초감염 또는 면역 저하로 인한 재활성화로 인해 증상이 있는 거대세포바이러스 질환이 발생할 수 있다2). HIV 감염환자에서의 거대세포바이러스에 의한 기회감염은 잘 알려져 있으며3) 그 외에도 신부전, 면역억제제나 스테로이드를 복용하고 있는 교원 혈관성 질환 등에서도 기회감염이 발생할 수 있다4).
칸디다 식도염은 곰팡이에 의한 식도염의 가장 흔한 원인이며5) 면역 저하자에 있어서 거대세포바이러스와 더불어 흔한 기회감염이다6). 칸디다 식도염의 위험인자로는 광범위 항생제의 사용, 스테로이드의 복용, 면역억제제의 복용 등이 있으며7) 그 외에도 당뇨, 갑상선 기능저하증, 부갑상선 기능 저하증 등의 내분비 질환8,9), 영양 상태 불량, 고령7,10,11) 등이 있다.
앞서 언급한 면역 저하자들에 있어 두 가지 이상의 기회감염이 동시에 발생할 가능성이 있으나 이에 대한 보고는 많지 않았다. 국내에서 면역 기능이 정상인 환자에게서 칸디다와 헤르페스바이러스가 병발한 식도염이 보고된 바 있으나12), 저자들의 문헌고찰에서는 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염이 없는 환자에서 칸디다와 거대세포바이러스의 동시감염에 의한 보고는 발견할 수 없었다. 저자들은 면역 저하자에서 발생한 칸디다 및 거대세포바이러스의 동시 감염에 의한 식도염을 내시경검사 및 병리조직학적 검사로 진단, 치료한 사례가 있어 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 72세, 남자 환자(여〇〇)
주증상: 1개월 전부터 시작된 식욕부진
현병력: 타과에서 1개월 전부터 폐렴으로 항생제 치료를 받았던 환자로 폐렴 소견은 호전되었으나 식욕부진이 있었으며 전신 쇠약이 동반되었다. 연하 곤란이나 연하시의 통증, 혈변 등 다른 위장관 증상은 호소하지 않았다. 생체징후는 혈압 150/90 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 16/분, 체온 36.4℃였으며 신체 검사상 만성 병색을 보였다.
과거병력: 6년 전 제2형 당뇨병을 진단받았으며, 3년 전 당뇨병에 의한 말기 신부전을 진단받고 주3회 정기적으로 혈액 투석을 시행 중이었다. 입원 2개월 전 양손 관절의 관절통으로 류마티스 내과에 내원하여 류마티스 관절염을 진단받았으며, 이후 경구 deflazacort 6 mg/day, hydroxychloroquine 200 mg/day, cyclosporine 100 mg/day을 지속적으로 복용 중이었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 8,260×103/μL (호중구 91.4%, 림프구 3.0%, 호산구 0.1%), 혈색소 9.3 g/dL, 혈소판 217×103/μL, 혈청 생화학검사에서 AST 36 U/L, ALT 32 U/L, total bilirubin 1.4 mg/dL, direct bilirubin 1.2 mg/dL, BUN 37.3 mg/dL, creatinine 6.2 mg/dL였으며 혈액배양을 통한 거대세포바이러스 배양검사, 말초혈액을 이용한 면역 형광법을 통한 거대세포바이러스 pp65 항원혈증검사, 거대세포바이러스에 대한 IgM 항체검사는 음성 소견을 보였다.
내시경 소견: 상부 내시경검사에서 식도에 다양한 크기의 다수의 흰색 반점 및 선상의 삼출물과 다양한 크기의 미란성 병변(erosion)이 다수 발견되었다(그림 1).
병리조직 소견: 병리조직검사에서 다수의 칸디다 거짓균사가 관찰되어 칸디다 식도염(그림 2)을 진단하였으며, 면역 저하자에서 발생한 상세 불명의 식도 미란에 대한 원인 검사로서 함께 시행한 거대세포바이러스에 대한 면역조직화학염색에서 양성 반응을 보여(그림 3) 만성 궤양과 동반된 거대세포바이러스 식도염으로 진단하였다.
임상경과: 내시경검사 시행 후 칸디다 식도염 의증으로 바로 fluconazole (100 mg/day) 투여를 시작하였다. 4일 후 조직검사에서 거대세포바이러스에 의한 식도염이 같이 발생한 것으로 진단되었다. 말기 신부전으로 지속적인 혈액 투석 중인 환자인 점을 고려하여 ganciclovir를 1일 1.25 mg/kg (60 mg), 주 3회 투여하기 시작하였으며 cyclosporin의 복용은 중단하였다. 2주 후 시행한 상부 내시경추적검사에서 이전 상부 내시경검사에서 관찰되었던 식도의 흰색 반점 등의 소견 등은 호전을 보였다. 이후 환자가 초기에 호소하던 식욕부진을 더 이상 호소하지 않고, 상태가 호전되어 fluconazole은 총 10일, ganciclovir는 총 17일 투약하였다.
고 찰
거대세포바이러스 및 칸디다는 면역 저하자에 있어서 기회감염으로 나타날 수 있다. 이 중 거대세포바이러스에 의한 위장관 감염의 경우 내시경 소견상 흔히 궤양의 형성을 관찰할 수 있으며4) 이로 인해 오심, 구토, 발열, 연하 곤란, 연하통, 출혈 등이 발생할 수 있다13). 칸디다 식도염의 경우 내시경검사에서 흰색 반점, 궤양, 발적 등으로 나타날 수 있으며 흔히 연하 곤란, 연하통, 상복부 불편감 등이 있을 수 있다11). 그러나 Weerasuriya의 조사에서 노인에서 칸디다 식도염의 경우 전형적인 증상이 있는 경우는 드물고 많은 경우 식욕 감퇴 등의 비전형적인 증상이 주 증상이었음을 설명하고 있다11). 또한, 칸디다 식도염의 경우 약 50%의 경우에서만 내시경검사시 조직검사를 시행한 것으로 나타났다11).
이 환자의 경우 제2형 당뇨병으로 인한 말기 신부전이 있으며 류마티스 관절염의 치료를 위해 스테로이드 및 면역억제제를 지속적으로 복용한 면역 저하자로, 칸디다 및 거대세포바이러스 감염에 대한 위험인자가 많은 상태이다. 식욕 부진, 전신 쇠약감이 있었으나 연하 곤란이나 연하통 등의 증상은 저명하지 않았던 상태로, 이는 고령으로 인해 증상 호소가 모호했던 것으로 생각된다. 상부 내시경 소견상 전형적인 흰색 반점이 있어 칸디다 식도염을 경험적으로 진단할 수 있었으며 조직검사에서 PAS 염색, Gomori’s methenamine silver 염색을 통하여 칸디다 식도염을 조직학적으로 확인하였다. 또한 조직검사로 얻은 검체에 대해 거대세포바이러스에 대한 면역조직화학 염색을 통해 거대세포바이러스 식도염을 진단하였다.
바이러스 식도염과 칸디다 식도염이 동시에 발생하는 경우는 매우 드물다. 복막투석을 시행받는 환자에게서 헤르페스바이러스와 칸디다 식도염이 병발한 증례가 보고된 바가 있으며14), 국내 보고들 중에서는 특별한 기저질환이 없는 환자에게서 단순 헤르페스바이러스에 의한 헤르페스 식도염과 칸디다 식도염이 같이 발생한 1예가 보고된 바 있다12). 후천성면역결핍증 환자의 경우 외국 문헌에 칸디다, 거대세포바이러스, 헤르페스바이러스의 동시감염에 의한 식도염 발생 보고가 있으며15), 최근 국내에서도 면역이 심하게 저하된 후 천성면역결핍증 환자에게서 헤르페스바이러스, 칸디다, 거대세포바이러스에 의한 동시감염으로 인한 식도염이 처음으로 1예 보고되었다16). 그러나 본 증례와 같이 인체면역결핍 바이러스(HIV)가 음성인 환자에게서 거대세포바이러스와 칸디다가 동시에 감염되어 식도염 등 위장관 감염을 일으킨 경우는 아직까지 국내에서 보고된 바가 없다. 특히, 거대세포바이러스가 심한 면역 결핍을 동반하지 않은 환자에서 식도에 병변을 일으키는 경우도 드문 것으로 알려져 있다. 심한 세포 매개성 면역결핍이 예상되는 후천성면역결핍증 환자, 골수이식 환자나 고형장기이식 환자의 경우에는 복합감염을 비교적 쉽게 의심하고 진단할 수 있겠지만, 본 증례처럼 비교적 경증 내지 중등도의 면역결핍을 보일 수 있는 만성 질환을 가진 환자에게서도 거대세포바이러스 식도염과 칸디다 식도염이 동시에 병발하는 증례가 있어 향후 더욱 진단에 주의를 요하며, 만성 질환이나 면역억제제를 투여 중인 환자가 표준치료에 잘 반응하지 않을 경우 상부 위장관 내시경추적검사와 추가 조직검사 등을 통하여 동시 감염의 가능성을 고려해야 할 것으로 생각된다.
칸디다 식도염에 헤르페스바이러스 식도염이 동반된 경우는 대개 인체면역결핍바이러스 감염자, 항암치료나 방사선 치료를 받는 환자, 면역결핍이 동반된 장기이식 환자, 그리고 본 증례와 같이 스테로이드 등 면역억제제를 투여받는 환자 등에서 드물게 발생하는 것으로 알려져 있는데, 이 경우 헤르페스바이러스에 의해 식도 점막 상피 세포의 손상이 일어나면 점막이 손상받아 칸디다 감염증이 발생하기 좋은환경이 되어 동시감염이 발생하는 것으로 알려져 있다17). 거대세포바이러스도 헤르페스바이러스와 유사한 기전으로 칸디다와 동시감염으로 식도염이 발생할 것으로 생각되나, 거대세포바이러스는 감염 자체로 숙주의 면역기능을 저하시키는 효과(immune-modulating effect)가 있음이 잘 알려져 있어18), 일부 숙주에게서 세포 매개성 면역체계를 약화시켜 다른 진균이나 바이러스의 감염을 용이하게 할 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 본 증례와 같이 경증 내지 중등도의 면역 저하가 동반되어 있을 수 있는 만성 질환자에서 거대세포바이러스 감염이 발생하면 그로 인해 면역 결핍이 더욱 진행되고, 그로 인해 칸디다 식도염까지 병발될 수 있다고 생각된다.
면역 저하자의 내시경검사에서 전형적인 흰색 반점이 있는 경우 칸디다 식도염을 쉽게 진단할 수 있으나 이와 더불어 침습, 궤양 등이 있는 경우 거대세포바이러스 감염 등 동반된 다른 기회감염의 가능성을 고려하여 의심되는 부위에 대한 조직검사와 이를 통한 조직학적 진단, 배양 등의 미생물학적 진단과 적절한 치료를 고려하여야 하겠다. 또한, 고령 환자의 경우에는 증상이 저명하지 않고 비전형적인 증상이 주요 증상일 수 있음을 염두에 두어야 하겠다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
Print
