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Korean J Med > Volume 82(4); 2012 > Article
수술 후 발생한 Corynebacterium Striatum 복강 내 감염

Abstract

C. striatum은 피부, 점막 상재균으로 병독성이 낮아 주로 배양 검사에서 동정 시 주로 오염균으로 분류되지만 최근들어 감염이 증가하고 있다. 감염질환으로 심내막염, 폐렴, 패혈성 관절염, 뇌수막염 등이 보고되며 복강 내 감염으로 도관 관련 감염, 창상 감염이 보고되었다. 저자들은 비뇨기과 수술 후 발생한 C. striatum에 의한 복강 내 감염을 vancomycin과 amoxicillin/clavulanate로 성공적으로 치료하였기에 보고한다. 창상감염에서 일반적인 항생제 치료에 반응하지 않고, 배양 검사에서 전형적인 창상감염의 원인균이 아닌 그람 양성 막대균이 동정된다면 C. striatum에 의한 창상감염도 고려하여야 하며 vancoymcin을 포함한 약제 사용을 고려해야 한다.

Corynebacterium striatum is an aerobic, Gram-positive bacillus that is part of the resident flora of skin and mucosal membranes. C. striatum is usually considered a non-pathogenic contaminant, although infective endocarditis and respiratory infection, and less frequently arthritis and meningitis, due to C. striatum have been reported. C. striatum has been particularly associated with catheter-related infections and infections following conditions that resulted in disruption of the skin barrier in both immunocompromised and immunocompetent hosts. We describe a case of post-operative intra-abdominal infection caused by the rare pathogen, C. striatum. (Korean J Med 2012;82:516-519)

서 론

Corynebacterium striatum은 호기성 그람 양성 막대균으로 피부 및 호흡기 계통에 존재하는 상재균이다[1,2]. 이 균은 병독성이 낮아 배양 검사에서 확인되어도 대개 오염균으로 분류되지만[1-4] 심내막염, 호흡기 감염을 일으킬 수 있으며 드물게 관절염, 뇌수막염을 유발할 수 있다[2,5,6]. 최근에 Corynebacterium 속에 의한 감염이 증가하고 있고, 기저질환으로 면역력이 저하된 환자뿐만이 아니라 기저질환의 유무에 관계없이 도관을 유치하고 있거나 정상적인 피부의 방어장벽이 파괴된 환자에서 C. striatum에 의한 감염이 보고된다[7,8]. 저자들은 수술 후 발생한 C. striatum에 의한 복강 내 감염을 경험하였기에 보고한다.

증 례

53세 남자가 7일 전부터 시작된 왼쪽 옆구리 통증을 주소로 내원하였다.
환자는 3개월 전에 우측 요관의 다발성 결석 및 좌측 신장의 결석으로 우측 요관 결석에 대해서 다섯 차례 체외 충격파 쇄석술을 시행하였고, 좌측 신장 결석에 대해서 내원 23일 전과 17일 전에 두 차례의 콩팥절개돌 제거술을 시행한 후 내원 12일 전에 퇴원하여 외래에서 추적관찰 중이었다. 20년 전에 왼쪽 요관결석으로 수술을 받았고 당뇨는 없었으며, 약 30년 동안 일주일에 2-3회 정도 소주 2병씩을 마셔온 만성 알코올중독자였다.
내원 시 생체활력징후는 혈압이 120/60 mmHg, 맥박수가 분당 80회, 호흡 수가 분당 20회, 체온이 37.2℃였다. 의식은 명료하였고, 심장과 폐의 청진에서 특이소견은 없었다. 복부검진에서 장음은 정상이었고 복부경직은 없었으나, 수술 부위 주변으로 약간의 부종과 국소 열감이 있어 연부조직감염이 의심되었다.
일반혈액검사에서 백혈구 10,080/mm3(호중구 77.6%, 림프구 15.8%), 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 297,000/mm3였다. 생화학 검사에서 나트륨 139 mmol/L, 칼륨 4.9 mmol/L, 염소 100 mmol/L, 총 단백 8.7 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 총 빌리루빈 0.7 mg/dL, aspartate transaminase 32 IU/L, alanine transaminase 75 IU/L, alkaline phosphatase 124 IU/L, 혈중요소질소 16.8 mg/dL, 크레아티닌 1.0 mg/dL, C반응성 단백 6.24 mg/dL였다. 혈액 응고 검사에서 프로트롬빈 시간 12.4초(INR 1.09), 활성 부분프로트롬빈 시간 34.7초였다.
창상 감염의 경험적 치료로 ciprofloxacin (400 mg/일 정주)을 투여하기 시작하였고, 복부 컴퓨터단층 촬영결과 수술부위 안쪽으로 복강 내 농양이 관찰되어(Fig. 1A and 1B) 내원 당일에 경피적 배액술과 농양 배양 검사를 시행하였다. 내원 당일에 다른 부위에서 시행한 두 차례의 혈액배양 검사에서 균이 배양되지 않았고, 경피적 배액술을 통하여 시행한 첫 번째 농양 배양 검사에서 그람 양성 막대균이 배양되었으나 오염된 균으로 판단하여 더 이상의 균 동정은 시행하지 않고 ciprofloxacin을 유지하였다. 10일간의 경험적 치료 후에도 수술 부위에 통증이 지속되고, 수술 부위에 부종 및 피부 발적이 호전되지 않아 piperacillin/tazobactam (13.5 g/일 정주)으로 항생제를 변경하였다. 항생제를 변경하기 전에 경피적 배액관을 통해 다시 시행한 농양의 그람염색에서 다시 그람 양성 막대균이 관찰되어 진단검사의학과에 균 동정을 의뢰하였고, VITEK II의 Anaerobic & Corynebacteria identification (bioMerieux, Hazelwood, MO, USA)을 이용하여 C. striatum을 확인하였다.
C. striatum에 의한 복강 내 감염으로 진단하였고, vancomycin (2 g/일 정주)으로 항생제를 변경하였다. 이후 감수성 검사에서 ampicillin, cefotaxime, penicillin, vancomycin, tetracycline, clindamycin에 감수성이 있음을 확인한 후 amoxicillin/clavulanate (3.6 g/일 정주)으로 항생제를 변경하였다. 환자는 수술 부위의 부종과 열감이 호전되어 내원 25일째 퇴원하였고, 퇴원 후 11일에 시행한 복부 컴퓨터단층 촬영에서 더 이상의 복강 내 농양이 관찰되지 않아 piperacillin/tazobactam을 사용한 시점부터 총 5주 동안 항생제를 유지한 후에 치료 종결하였다.

고 찰

Corynebacterium 종은 73개의 균종이 밝혀져 있으며 C. striatum은 1901년 Chester에 의해 Bacterium striatum으로 처음 보고되었다[2]. Corynebacterium 종 중에서 C. diphtheriae만이 유일한 사람 병원균으로 고려되어 왔지만, 최근에는 non diphtheriae corynebacterium으로서 C. striatum, C. jeikeium, C. urealyticum, C. amycolatum 등도 사람 병원균으로 고려되고 있으며 이 균들에 의한 감염이 최근 증가하고 있다[3,9-12].
C. striatum은 주로 당뇨, 암, 신부전, 만성 폐질환 등의 기저질환을 가지고 있는 환자에서 각종 도관을 유치하고 있는 상태에서 감염을 일으키지만, 기저 질환의 유무에 상관없이 정상 면역 상태에서도 각종 도관을 유치하고 있거나 정상적인 피부방어 장벽이 파괴된 상태에서 감염을 일으킨다[7,8]. 그리고 스페인의 한 2차 병원에서 만성 호흡기 폐쇄 질환자들에서 C. striatum이 사람과 사람 사이에 전파되어 원내 집단 감염이 발생한 보고가 있었다[3]. C. striatum은 감염성 심내막염을 가장 흔하게 일으키며, 그 외 호흡기 질환, 관절염, 뇌수막염 등 다양한 질환을 유발한다[2,5,6]. 복강 내 감염으로는 담낭절제술 후 발생한 췌장농양, 복막투석 카테터 유치 수술 후 복막염 등이 보고되었다[7,8].
일반적인 복강 내 감염은 주로 병원성이 낮은 그람 음성 막대균 또는 장내 혐기성균에 의해 발생하지만 수술 후에 발생하는 복강 내 감염은 수술 전에 항생제가 사용되는 경우가 흔하고 그 원인균이 원내 감염균주여서 항생제 내성균주에 의한 감염일 가능성이 높기 때문에 효과적인 치료를 위해서는 배양 검사를 통한 원인균의 동정이 중요하다[13]. 비뇨기과 수술 후 창상 감염의 흔한 원인균으로 대장균, 녹농균, 황색포도알균, 표피포도알균, 장알균, Enterobacter cloacae, Candida albicans, Proteus mirabilis 등이 알려져 있다[14-16]. 본 증례에서는 초기에 동정된 그람 양성 막대균을 오염균으로 판단하였다가 환자의 임상경과가 호전되지 않고 다시 시행한 농양의 그람염색에서도 그람 양성 막대균이 반복적으로 관찰되어, 이 균주를 복강 내 감염의 원인균으로 판단하였고 진단 검사의학과에 동정을 의뢰하여 C. striatum을 확인하였다. 반복 시행한 두 번째 농양 배양 검사는 유치되어 있던 배액관을 통하여 배양 검사를 시행하였기에 오염의 가능성을 완전히 배제 할 수는 없었지만, 배양 검사가 단세균성이었고 반복해서 동정이 이루어져 원인균으로 판단하였고, 결과적으로 치료에 적절하게 반응하였다.
기존의 C. striatum에 대한 보고에서 항생제를 사용한 후에 발생하는 병원감염의 보고가 많으며, 일반적으로 C. striatum은 ciprofloxacin에 내성을 보이는 것으로 알려져 있다[3,17]. 본 환자는 내원 24일 전부터 ciprofloxacin을 투여 받았고, 피부에 집락을 이루고 있던 C. striatum이 내원 17일 전 시행된 수술 후 약해진 피부방어 장벽을 통과하여 감염된 것으로 판단된다. 기존의 증례와는 달리 도관을 유치하지 않은 상태에서 수술 후 약해진 피부방어 장벽을 통하여 창상 감염이 발생하였고, 수술 전 일주일간 사용한 ciprofloxacin은 광범위 항생제로 정상 피부 상재균의 분포를 변화시켰고 ciprofloxacin에 상대적으로 내성인 C.striatum이 집락을 이루고 기회 감염을 유발한 것으로 판단된다.
아직까지 C. striatum에 대한 적절한 항생제의 사용에 대해서는 명확하지 않다[1]. 기존의 문헌들을 통하여 C. striatum은 β-lactams이나 aminoglycosides에 대해서 다양한 감수성을 보이고 erythromycin, tetracycline, rifampin, ciprofloxacin에 대해서는 내성을 보이고, vancomycin에 대해서는 감수성인 것으로 알려져 있다[3,17]. C. striatum은 감염 시 패혈증과 같이 심각한 감염 빈도가 높고, 다약제 내성을 가질 수 있기 때문에 vancomycin을 초 치료제로 사용하도록 권장하고 있다[7,9]. 본 증례에서도 C. striatum을 확인 후 병원 내 감염으로 판단하여 vancomycin을 사용하였고, disk diffusion법을 통한 항생제 감수성 검사 확인 후 amoxicillin/clavulanate으로 변경하여 성공적으로 치료하였다.
C. striatum은 병독성이 낮아 대개 오염균으로 분류되지만 주로 각종 도관을 유치하고 있거나 정상적인 피부방어 장벽이 파괴된 상태에서 기저질환의 유무에 상관 없이 감염을 일으키며, 최근 들어 감염 빈도가 늘어나고 있는 균주로 저자들은 수술 후 발생한 C. striatum에 의한 복강 내 감염을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다. 창상감염에서 일반적인 항생제 치료에 반응 하지 않고, 배양 검사에서 전형적인 창상감염의 원인균이 아닌 그람 양성 막대균이 동정된다면 C. striatum에 의한 창상감염도 고려하여야 한다.

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Computed tomography of the abdomen showed hypodense, loculated fluid collection (arrow) in the (A) left quadratus lumborum and (B) posterior abdominal wall muscle adjacent to the operation site.
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