경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)은 관상동맥 질환 환자의 치료에 활발하게 사용되고 있다. 하지만 작은 직경을 가진 관상동맥 질환은 중재적 시술 시 극복해야 할 문제점 중 하나이다[1]. 약물 용출 스텐트(drug-eluting stent, DES)는 PCI에 가장 많이 사용되는 치료 방법 중 하나이다[2,3]. 그러나 DES는 작은 관상동맥 질환에서는 혈전 및 재협착의 발생률이 비교적 높아서 극복하여야 할 문제점으로 남아있다[4]. 작은 관상동맥혈관 병변은 당뇨병 환자, 미만성 긴 병변을 가진 환자 그리고 만성 심부전증 환자에서 주로 관찰되며 PCI 시술 이후에 스텐트 재협착(in-stent restenosis, ISR)의 발생이 높다는 결과가 보고되고 있다[5]. 기존의 보고에 따르면 작은 관상동맥 병변에서 DES 사용이 주요 심장 사건(major adverse cardiac event, MACE)의 높은 위험도와 관련이 있음이 보고되었다[6-8]. 약물 용출 풍선(drug-eluting balloon, DEB)은 관상동맥 질환 치료를 위한 새로운 개념이며 금속성 스텐트(bare-metal stent, BMS) 및 DES의 재협착 병변에 대하여 효과적인 치료 방법 중의 하나로 알려져 왔다[9].

DEB 사용은 DES에 비하여 항혈소판제 복용을 단축 혹은 감량시켜 출혈 위험이 있는 환자에서 유용한 방법이 될 수 있다. 이러한 장점에도 불구하고 DEB는 ISR이 발생하였을 경우 주로 시술하고 있으며[10] DEB의 작은 혈관 병변에 대한 효과는 더 많은 임상 연구가 필요한 실정이다.

본 연구에서 심혈관 질환을 가지고 있는 환자 중 작은 관상동맥 병변을 대상으로 하여 DEB의 임상적 효과를 관찰하고자 DES와 비교 연구를 진행하였다. 일 년간의 비교 분석을 통하여 DEB와 DES를 시술받은 환자에서 양 군 간에 임상 경과는 차이가 없었다. 이를 통하여 DEB는 작은 관상동맥 질환을 가지고 있는 환자에게 DES를 대체하여 사용이 가능하다고 사료된다.

심혈관계 환자에서 병변의 길이가 길고 직경이 작은 만성 심부전 환자에서 MACE의 발생이 높은 결과를 보였고[15] 관상동맥의 직경이 작은 환자가 직경이 큰 관상동맥을 가진 환자보다 관상동맥에 스텐트 시술 후 임상 결과가 좋지 않다는 연구가 있다[16]. 작은 관상동맥을 가진 환자는 사망 및 심근경색이 높은 것으로 알려져 있으며 큰 직경의 관상동맥을 가진 환자에 비하여 재협착률이 1.5배 이상 높았다[17].

DEB는 BMS와 DES의 재협착 치료에 효과적으로 사용되지만[18] 작은 관상동맥 질환에서 DEB와 DES의 효능과 안전성을 평가한 많은 임상 연구가 필요한 실정이다[19]. DES는 재협착이 발생하기 쉬운 관상동맥 병변에 대한 표준 치료법으로 자리 잡고 있다[20]. 그러나 DES는 여러 가지 단점이 있다. 첫째, 염증 반응을 억제시키는 약물 효과가 없어지는 시점에서 신생내막의 증식이 일어나는 late catch-up 연상이 발생할 수 있다. 둘째, 손상된 혈관의 내막세포의 재생이 이루어지지 않아 후기 혈전증 발생의 가능성도 있다[21-23]. 이러한 문제를 해결하기 위하여 DEB를 도입하여 사용하지만 시술자들 사이에서 직경이 작은 관상동맥 병변에 DES 시술과 DEB 시술의 결정에 어려움이 있다.

DEB의 장점으로는 항혈소판제의 복용을 줄일 수가 있어 출혈의 위험성을 감소시키며[24] 혈관벽으로 빠르게 약물을 전달할 수 있고 혈관벽의 신속한 치료가 가능하다는 점이 있다[25]. DEB에 사용할 수 있는 항증식제 중에서는 paclitaxel이 잘 연구되었으며[26] 많은 풍선 도자에 사용되어 왔고 보험 고시에도 언급되어 있는데 2.75 mm 이하의 스텐트 시술을 받지 않는 작은 혈관인 de novo 병변에 사용된다고 되어 있다. 본 연구는 이를 충족하여 작은 관상동맥 병변을 치료하는 데 paclitaxel이 도포된 풍선 기구인 SeQeunt^® Please Neo와 Pantera^® Lux Balloon을 사용하였고 현재까지도 널리 이용되고 있는 기구로써 DES를 대처할 수 있는 시술로 많이 활용되고 있다. Paclitaxel을 사용한 DEB와 DES의 비교 연구를 보면 6개월 후 혈관조영에서 혈관의 직경 협착을 비교해 본 결과 두 군 간에 대등한 결과를 보였고 36개월 후 두 그룹에서 유사한 사건 발생률을 보였다[27]. 한 연구에서는 마찬가지로 작은 관상동맥 질환을 가진 환자의 DEB와 DES를 비교하는 다기관, 다국적 무작위 임상시험을 하였고 두 전략 모두 임상 효과에서의 차이가 없었다[28]. 또 다른 연구에서는 초기 풍선 도자를 사용하여 혈관 박리가 발생했을 때 DEB 전략에서 DES 전략으로 변경하여 연구를 진행하였지만 DEB의 사용 전과 후의 치료 결과는 상관관계가 없었음을 보였다[29]. 이와 반대로 한 연구에서 분석한 결과를 보면 DEB가 DES보다 혈관의 재협착과 심근경색증의 발생이 더 높다는 연구 결과를 보였고 혈전의 발생과 모든 원인 사망 발생률은 차이를 보이지 않았다[30]. 이를 통하여 DEB는 DES 시술이 불가능한 환자에게는 선택적으로 사용 가능하고 이를 효율적으로 운영할 수 있다고 본다. 본 연구에서도 작은 관상동맥 병변을 가진 환자에서 DEB과 DES의 임상 효과를 비교 분석하였는데 두 군 간의 보고자 하였던 MACE 발생에는 차이가 없었고 정확한 분석을 하고자 IPTW를 시행한 결과도 양 군 간에 차이가 없었다. 또한 DEB 시술 전과 후를 관찰하여 혈관 박리로 인한 TIMI flow의 감소 현상을 보이지 않는다면 DES 시술로 변경하지 않고 DEB 시술을 하였다. 시술 도자의 길이와 직경에 관해서는 보정을 하였음에도 불구하고 IPTW 전과 후에 통계적으로 유의한 차이를 보였다. DES가 DEB와 비교할 때 시술 도자의 길이가 더 길게 나오기 때문에 차이가 있을 수밖에 없었으며 직경의 차이는 환자 수의 차이로 인하여 발생한 문제로 보인다. DEB군과 DES군에서의 당화혈색소의 차이는 없었지만 연구를 진행함에 있어 많은 당뇨병 환자가 포함되었다. 이러한 관점에서 보았을 때도 두 군 간의 차이는 보이지 않았다. 본 연구에서 비교 분석하고자 한 DEB과 DES의 1년간의 임상 효과를 보았을 때 두 군 간의 차이가 없었다. 이를 통하여 작은 관상동맥 병변을 가진 환자에서 DES 시술을 대신하여 더욱 적극적으로 DEB의 사용도 가능할 것으로 사료된다.

본 연구의 제한점은 후향적 연구로 이루어졌기 때문에 추적 기간 중 일부 환자가 누락되어 모든 환자를 대상으로 검사가 이루어지지 못하였다는 점이다. 또한 DES의 경우에 다양한 스텐트를 사용하여 다양한 약물이 포함되었다. 그러나 DEB 사용 후 약물에 대한 reference가 없다는 점에서 DES와 DEB를 사용한 모든 환자에서 aspirin과 clopidogrel이 사용되었고 두 군에서의 항혈소판제의 투여 기간을 구별하기 어려운 점이다. 다혈관 질환 환자뿐만 아니라 긴 병변을 가지고 있는 환자에서의 DES와 DEB를 모두 사용하는 경우가 많은 점, 전체의 병변 길이를 예측하기는 힘들다는 점도 있다. 하지만 사용된 기구의 길이로 병변의 길이를 예측할 수 있어 미만성 긴 병변을 유추할 수 있다고 본다. 작은 혈관의 정의는 2.5 mm 이하이지만 본 연구에서는 2.5 mm 이하의 환자 수가 많지 않아서 혈관 병변의 직경은 2.75 mm 이하로 하였다.

본 연구는 2021년 1월부터 2022년 09월까지 2.75 mm 이하의 작은 관상동맥 병변에 대해 PCI를 시술받았던 환자 중 492명의 환자를 대상으로 DEB와 DES로 분류하여 1년간의 MACE 발생의 차이를 비교 분석하였다. DEB군 104명과 DES군 388명에 대하여 IPTW 시행 후 1년간 발생한 MACE는 두 군 간의 유의한 차이가 없었다. 따라서 작은 관상동맥 혈관 질환을 가지고 있는 환자에서 DEB는 DES를 대신하여 사용할 수 있으며 DEB의 사용으로 인하여 항혈소판제 복용 기간을 단축하고 출혈의 위험성을 개선시키며 경제적인 이득을 얻을 수 있을지에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.