서 론
급성 심근경색증(acute myocardial infarction)은 일반적으로 죽상동맥경화증에 의해 관상동맥의 혈류가 급격하게 차단되어 심근의 관류 장애가 발생하여 흉통이 발생하는 급성 심질환으로 식습관이 변화되고 생활이 서구화되면서 우리나라에서도 매년 발생이 증가하고 있으며 이와 관련된 사회 경제적인 부담이 증가하여 그 관심도가 증가하고 있는 추세이다[1,2].
급성 심근경색증은 최근 약제 및 중재적 치료법의 발전으로 이전에 비해 치료성적이 향상되고 있지만 환자의 특성 및 병변의 정도, 시술방법 및 시술시기에 따라 다양한 후유증 및 부가적인 심장 사건에 대한 예후는 다르게 보고되고 있다[3,4]. 급성 심근경색증 환자의 예후와 관련된 인자들을 조기에 발견하여 이를 조절할 수 있다면 이 병으로 인한 합병증을 이해하고 그 발생빈도를 줄일 수 있는 중요한 기본 자료가 될 것이다. 최근까지 연구들에 의하면 환자의 연령, 당뇨병 동반 여부, 좌심실의 수축기능 및 이완기능 등이 급성 심근경색증 환자의 향후 예후와 연관되어 있다고 보고되었다[5-7]. 특히 내원 당시 심장초음파 검사를 통한 심장기능의 평가가 환자 상태의 평가 및 예후를 예측하는 기본적인 검사로 여겨지고 있는데, 이 검사는 환자의 혈역학적 상태가 불안정하다 할지라도 특별한 준비 없이 간편하고 비침습적으로 반복 시행할 수 있어 급성 심근경색증 환자의 진단뿐 아니라 좌심실 기능평가, 급성 심근경색증의 합병증 평가, 협착된 관상동맥의 예측을 초기에 할 수 있는 기본적이고도 필수적인 검사라고 할 수 있다[8,9]. 그러나 최근까지 여러 보고들에 의하면 심장초음파를 이용한 급성 심근경색증의 연구는 좌심실의 수축기능에 중점을 두고 좌심실 구혈율 혹은 국소적 벽운동 장애에 따른 벽운동 지수 평가를 통한 심근 손상 정도의 예측 및 향후 주요 심장 사건 발생 정도와 관련성들이 주로 보고되었다[10]. 최근 다양한 심초음파의 기법을 통해 좌심실 변형 및 변형률에 대한 연구도 보고되고 있지만[11], 이완기 기능 장애와 관련된 연구는 상대적으로 적은 편이다.
심근허혈의 단계에서 이완기 기능 장애는 수축기 기능 장애에 선행하며 이완기 기능 장애를 심초음파로 판단할 수 있는 지표는 전통적으로 승모판 유입 혈류 형태(mitral inflow pattern), 승모판 유입 혈류 감속 시간(decelation time, DT), 승모판 E파와 A파의 비(E/A ratio), 승모판 E파와 중격 승모판륜 e'파의 비(E/e' ratio), 폐정맥 유입 혈류 형태(pulmonary vein inflow pattern) 등의 도플러 지표들이 알려져 있으나 이러한 도플러 지표들은 좌심방 압력과 순응도, 심박수, 연령, 심방수축력, 전부하 및 후부하 등 혈역학적 변화의 영향을 받아 이완기능 장애 정도를 정확하게 표현하기 어렵다[12-15]. 그러나 좌심방 용적(left atrial volume, LAV)은 이완기동안 승모판막의 개구(opening)를 통해 좌심실 충만압에 직접 노출을 받아 좌심실 충만압의 지속적인 상승에 의한 이완기능 장애를 나타내는 안정적 지표로 여겨지고 있다[16-18]. 이와 관련하여 이완기능의 장애가 급성 심근경색증의 예후와 관련이 있으며, 특히 초기 좌심실 충만압의 상승 및 이를 시사하는 좌심방의 확장과 연관이 있을 것으로 보고되었다[19-24]. 그러나 대부분의 연구에서 이완기 장애를 나타내는 여러 지표의 임계값을 뚜렷하게 제시하고 있지는 않으며 특히 우리나라 심근경색증 환자에서 LAV에 따른 부가적 심장 사건 발생에 관한 연구는 많지 않은 실정이다.
따라서 이 연구의 목적은 급성 심근경색증으로 입원했던 환자에서 입원 당시 시행된 심장초음파 검사를 통해 좌심방 용적지수(left atrial volume index, LAVI)를 측정하고 1년간 임상적 추적을 통하여 사망, 재입원, 재관류, 심근경색증의 재발 등을 포함한 주요 심장사건(major adverse cardiac events, MACE) 발생에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
연구대상
2008년 1월부터 2010년 12월까지 전남대학교병원에 급성 심근경색증으로 내원한 환자 1,906명 중 입원 당시 첫 48시간 이내 심장초음파 검사가 시행되었고 경피적 관상동맥 중재술을 시술받고 1년 동안 추적관찰이 되어 분석 가능한 772명(64.1 ± 12.8세, 남자 80.7%)을 대상으로 하였다. 심초음파로 측정된 LAVI에 따라 Ι군 260명(LAVI ≥ 40 mL/m2, 71.1 ± 10.8세, 남자 73.4%), Ⅱ군 512명(LAVI < 40 mL/m2, 62.8 ± 12.7세, 남자 84.3%)으로 분류하고 심근경색증의 과거력이 있거나 심방세동, 인공승모판막과 중등도 이상의 승모판막 질환자는 제외하였다.
방법
모든 환자는 급성 심근경색증으로 입원하여 첫 48시간 이내에 General Electornics Vivid 7과 VividE 9을 이용하여 심장 초음파검사를 시행하였고 영상은 General Electronics EchoPAC 프로그램을 이용하여 분석하였다. LAV은 2005년 미국심초음파학회의 가이드라인[25]에 따라 심첨4방상과 심첨2방상에서 좌심실 수축기말에 area-length method (A/L method)에 의해 측정하였다. LAVI는 A/L method로 측정한 LAV을 체표면적(body surface area: BSA)로 나누어 계산하였으며 임계값은 40 mL/m2으로 2005년 미국심초음파학회의 권고에 따라 분류하였다[25].
급성 심근경색증의 정의는 troponin-I, T 혹은 creatine kinase-MB와 같은 심근 효소의 상승과 더불어 다음과 같은 소견을 적어도 하나 이상 동반한 경우로 하였다. 허혈의 증상, 심전도에서 ST분절의 변화나 새로 발생한 좌각 차단, T파 역위의 변화, 병적인 Q파가 관찰될 때, 그리고 영상학적으로 생존심근의 감소가 새롭게 발견되거나 국소 벽 운동의 감소가 관찰되는 경우이다[26].
각 군 사이에 환자의 나이, 성별, Killip class, 관상동맥 질환 위험인자로 알려진 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 가족력 등의 위험요인 및 glucose, high sensitive C-reactive protein (hs-CRP), N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP) 등 임상적 특징과 관상동맥 조영술 소견 및 사망, 심부전으로 인한 재입원, 심근경색의 재발 및 재관류술로 정의한 1년간 MACE를 비교 분석하였다. 사망은 심부전증, 다기관 부전증 등 모든 원인에 의한 사망으로 정의하였다. 1년간의 추적관찰은 의무기록을 이용하여 수집했고 양 군 사이의 기간 중 MACE 발생율의 차이를 비교하였다.
결 과
내원 당시 임상적 특성
연구 대상자의 평균 연령은 I군이 II군에 비해 의미 있게 높았고 여성이 더 많았으며 체표면적이 더 넓었다(p < 0.001). 급성 심근경색증의 위험인자인 고혈압 유병률은 I군이 II군에 비해 높았으나(p = 0.007), 당뇨병과 이상지질혈증은 양 군 사이에 의미 있는 차이는 보이지 않았다. 2도 이상 Killip class와 흡연력 또한 I군이 II군에 비해 많았으며(p < 0.001), 관상동맥 질환에 대한 가족력은 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
검사실 소견
혈액 검사 중 총 콜레스테롤(p = 0.012)과 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치는(p = 0.008)은 I군이 II군에 비하여 낮았으며, creatinine과 HbA1C는 두 군 사이에서 유의한 차이를 보이지 않다. 심장 효소 중 CK, CK-MB, troponin-T는 양 군 간 의미 있는 차이를 보이지 않았으나, troponin-I는 I군에서 II군에 비해 유의하게 낮았다(p = 0.036). 또한 NT pro-BNP는 I군에서 II군보다 현저하게 높은 수치를 보였다(p < 0.001) (Table 2).
입원 당시 심장초음파 소견
좌심실의 수축기말 및 이완기말 용적은 I군이 II군에 비해 의미 있게 컸으며(p < 0.001), 좌심실 구혈률은 I군이 II군에 비해 더욱 낮은 것으로 조사되었다(p < 0.001). 좌심방의 단면크기는 I군이 II군에 비해 유의하게 커져 있었으며(p < 0.001), 좌심실의 이완기능 평가에 이용되는 E/A ratio는 I군이 II군보다 증가되어 있었고(p = 0.004) DT는 양 군 사이에서 유의한 차이를 보이지 않았다(p = 0.674). E/e' ratio는 I군이 II군에 비해 높았고, 2급 이상의 좌심실 이완기능 장애 또한 I군이 II군에서 보다 더욱 많이 발생한 것으로 조사되었다(p < 0.001) (Table 3).
병원내 임상경과 및 추적관찰 결과
입원 기간 중 합병증과 관련된 일시적 심박동기, 인공호흡기, 대동맥내 풍선 펌프, 심폐소생술 등의 보조적 치료를 받는 경우의 차이는 양 군 사이에 의미 있는 차이를 발견할 수 없었다(p = 0.589). 심혈관 집중 치료실에서의 치료 병력 또한 의미있는 차이가 없었으나 집중 치료실 재원기간은 I군이 II군에 비해 더 길었던 것으로 조사되었다(3.1 ± 2.9 days vs. 2.5 ± 1.7 days, p = 0.013).
이들 환자를 1년간 임상적으로 추적관찰한 결과 이 중 총 120명에서 사망, 재입원, 심근경색증의 재발 및 재관류 등의 MACE가 발생하였고, 이 발생률은 I군에서 의미 있게 높았다(53 [20.3%] vs. 67 [13.7%], p = 0.037). 특히 총 사망은 26명 발생하였으며 I군에서 II군보다 통계적으로 유의하게 사망률이 높았다(15 [5.8%] vs. 11 [2.0%], p = 0.023) (Table 4).
고 찰
이 연구는 급성 심근경색증으로 입원한 환자를 대상으로 입원 당시 심장초음파 검사를 통해 측정된 LAVI가 사망을 포함한 주요 심장사건 발생과 연관되어 있는지 알아보고자 하였다. 증가된 LAVI는 국내 급성 심근경색증 환자의 입원 치료 후 1년간 사망과 관련된 독립적인 예측인자임을 확인할 수 있었고 사망을 포함한 재입원, 재관류, 심근경색증의 재발 등 주요 심장사건 발생과도 유의하게 관련되어 있음을 알 수 있었다.
Moller 등[27]은 급성 심근경색증 환자에게서 LAVI가 증가됨에 따라 2년 경과 사망률도 증가하였으며 좌심실의 수축기능의 지표인 좌심실 구혈률이 40% 미만인 경우 LAVI의 증가 유무에 따라 생존율의 차이를 보임으로써 환자의 예후에 대한 예측인자로 좌심실 구혈률보다는 좌심방용적지수가 더욱 강력한 인자임을 보고하였다(HR, 1.05 per 1-mL/m2 change; 95% CI, 1.03 to 1.06; p < 0.001). Beinart 등[28] 또한 급성 심근경색증 환자에서 좌심방용적지수의 증가가 5년 사망률에 대한 독립적 예측인자임을 보고하였다(odds ratio [OR] 2.22; 95% CI, 1.15 to 3.28). 이 연구에서도 증가된 좌심방 용적지수가 1년간의 사망의 예측인자가 되고 증가된 군에서 그렇지 않은 군에 비해 부가적 심장 사건이 유의하게 더 발생하는 경향을 확인하였다(20.3% vs. 13.1%, p = 0.037). 그러나 Beinart 등[28]은 급성 심근경색증에 대한 일차적 경피적 관상동맥 중재술 이후 재협착으로 인한 재관류 및 재입원 등의 주요 심장사건 발생률에 있어서는 증가된 LAVI가 별 영향을 끼치지 않는 것으로 보고하였다(46.7% vs. 38.2%, p = 0.23). 이는 좌심방 용적지수의 임계값의 차이에 의한 것으로 여겨진다. Moller 등[27]과 Beinart 등[28]은 LAVI의 증가에 대한 임계값을 32 mL/m2로 정해서 분석하였고 이 연구에서는 2005년 미국심장학회 가이드라인[25]에 따라 중증 이상으로 분류된 값인 40 mL/m2를 사용하였으므로 이 연구에서 좀 더 명확한 차이가 생겼을 것이다.
초기 좌심방 용적지수 외에 급성 심근경색증으로 내원한 환자의 입원 당시와 퇴원 시의 LAVI 차이값(델타 LAVI)을 이용한 Sakaguchi 등[19]의 연구에서는 이 두 지수들이 모두 급성 심근경색증 후 심부전으로 인한 사망이나 재입원과 연관이 있음을 보고하였다(민감도: 93%, 특이도: 69% and 민감도: 79%, 특이도: 50%). 또한 국내 연구에서 Yoon과 Cho 등[30]은 급성 심근경색증 입원 당시와 1년 뒤의 LAVI를 각각 측정하여 그 델타값을 구함으로써 좌심방의 재형성 정도로 환자의 예후를 비교하였다. 이 델타 LAVI가 증가되었던 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 1년 사망률에는 유의한 차이가 보이지 않았으나(p = 0.700), 심방세동의 발생(p = 0.022)이나 심부전 등으로 인한 재입원(p < 0.001) 등의 MACE의 발생이 증가하였다고 보고하여 증가된 LAVI가 환자의 불량한 예후와 관련이 있다고 보고하였다.
위의 여러 연구들에서 급성 심근경색증 발병 초기의 증가된 좌심방이 환자의 예후와 관련되어 있음을 보고하였고 이 연구에서도 이와 유사한 결과를 확인할 수 있었다. 더불어 대부분의 연구들이 우리나라 환자들과는 다소 임상적 특성에 차이를 보이는 국외의 환자를 대상으로 조사된 것이며 또한 국내에서는 좌심방의 재형성과 관련된 연구가 상대적으로 많지 않은 상황을 고려해 볼 때, 이 연구는 추후 국내 환자를 대상으로 진행될 연구의 선행 연구가 될 수 있을 것으로 기대된다.
이 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 정확한 LAVI를 얻기 위해서는 무엇보다 심장초음파 검사 시 정확한 영상 획득이 중요한데 이 연구는 환자대조군 연구로 이미 획득되어진 영상에서 LAVI를 구하였기 때문에 비록 가장 적절한 영상에서 분석을 시도하였다 하더라도 LAVI의 정확한 측정에 어려움이 있을 수 있다. 또한 여러 검사자들에 의해 심초음파 영상이 획득하는 방법에 있어 검사자간 영상 획득 방법의 차이로 LAVI에 영향이 있을 수 있다. 더불어 이 연구에서 환자의 임상 추적관찰은 의무기록 열람을 통하여 조사하였으므로 급성 심근경색증으로 경피적 관상동맥 중재술 후 지속적으로 내원한 환자만을 대상으로 하였다. 이로 인하여 중재술 후 타 병원으로 통원하거나 입원한 환자 등은 누락될 수 있었음이 제한점이다. 또한 선행연구들을 통하여 환자의 예후와 관련이 있는 것으로 보고된 NT pro-BNP의 경우 이 연구에서도 양 군 사이에 그 수치가 유의한 차이를 보여 적절한 임계값을 이용한 보정이 필요할 것으로 보이며 심근경색증이 발병한 위치 및 범위에 따른 환자 예후의 차이 분석이 필요할 것으로 사료된다. 마지막으로 LAVI의 임의값에 있어서도 기존의 연구들과 차이를 보이는 것에 대한 보정이 필요할 것으로 보인다.
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