서 론
한국인의 사망 원인은 남녀 모두 1위가 암이고 2위가 심장 및 뇌혈관질환이다. 장기별 사망 원인으로 보면 심장 질환이 매우 높은 비중을 차지한다. 우리나라의 심뇌혈관질환에 의한 사망률이 지속적으로 증가되는 이유는 인구의 빠른 고령화와 관련이 깊고, 생활습관과 연관된 심혈관계의 주요 위험인자인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만 및 대사증후군의 유병률이 젊은 연령대에서 점차 증가되고 있기 때문이다[1,2].
협심증과 심근경색증(myocardial infarction, MI)같은 관상 동맥병은 허혈성 심장질환의 대표적 질환이다. 심근경색증 발생률의 세계적인 추세를 보면 미국이나 영국에서 최근 25년간 발생률이 50% 감소하고 있으나 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)의 회원국 중에서 우리나라만 유일하게 43%의 급증세를 보이고 있다[3]. 우리나라 건강보험심사평가원에서 발표한 자료에 따르면 급성심근경색증은 2010년 6만 6천 명이던 환자가 2020년에는 2배 가까이 증가하였고 연령대로 보면 비교적 젊은 연령층인 50-60대가 전체 환자의 절반을 차지하고 있다. 응급실로 내원한 심근경색증 환자의 40% 정도가 처음 진단된 경우이고 입원 후 30일 내 사망률은 9.6%로 OECD 회원국의 평균치인 6.9%를 상회하고 있어 심근경색증에 대한 관리가 시급한 실정이다[4].
심근경색증 환자의 진료의 요점은 의료진에 노출 시에 진단을 신속하고 정확히 하여 지체없이 적절한 방법으로 재관류를 함으로써 단기 사망률을 줄이고 장기적으로는 심근경색의 재발을 막고 심부전 등의 합병증이 발생하지 않도록 관리하는 데 있다. 본고에서는 초기에 임상적 상황이 애매하여 진단 및 치료 시기를 놓칠 수 있어 주의를 요하는 응급실로 방문한 ST분절 비상승 급성심근경색증(non ST-segment elevation MI, NSTEMI)의 증례를 통해 급성심근경색증의 초기의 진단 과정과 간략한 치료 및 예후관리에 대해 살펴보고자 한다.
본 론
증례
43세 남자 환자가 만 하루 전부터 발생한 상복부 불편감을 주소로 새벽 시간에 응급실로 내원하였다. 체한 것 같았고 명치 부위의 통증은 쑤시는 양상으로 수치평가척도(numeral rating scale, NRS) 5점 전후로 호전과 악화를 반복하는 양상이었다가 1시간 전부터 앞가슴에 쥐어짜는 통증 (NRS 10점)이 발생하여 응급실에 내원하였다. 내원 당시 혈압은 126/83 mmHg였고 맥박수는 70회/분이었고 체온은 정상 범위였다. 고혈압과 당뇨병의 병력은 없었고 한 달에 1-2회소주 1병의 음주력과 25갑년의 현재 흡연자였다. 수개월 전검진에서 고콜레스테롤혈증을 진단받았으나 복약은 하지 않았다. 키 175 cm, 몸무게 89 kg (체질량지수 29.1)으로 비만한 체형이었다. 평소 육식을 즐기는 편이고 수개월 전부터 업무와 사회관계적인 심리적 압박감이 있다고 하였다. 가족력에서 어머니가 당뇨병을 치료 중이었다.
임상경과
내원 후 처음 시행한 심전도(electrocardiogram, ECG)에서 맥박수는 84회/분이고 동성리듬이었으나 전흉부유도 V1-2 에서 위로 경사진(up-sloping) ST분절이 관찰되고 V3에서는 깊은 Q파와 이상성(biphasic) T파, V4-5에서는 T파 역위, V6 에서는 T파가 편평하게 보이고, 하부유도(II, III, aVF)에 ST 분절의 하강은 없어서 전형적인 ST분절상승 심근경색증의 Figure 2. Chest X-ray (anteroposterior view) at emergency department. ECG로 보이지는 않았다(Fig. 1A). 1시간 후에 추적한 ECG에서는 V2-4에서 Q파가 관찰되고 V4-6에서는 T파 역위가 정상화되고 V6에서는 ST분절의 강하가 관찰되었다(Fig. 1B).
전후면 흉부단순촬영에서 경한 심비대 및 경도의 폐문부 혈관음영의 증가가 관찰되었고 폐야의 부종 소견은 없었다 (Fig. 2). 응급혈액검사에서 심근효소수치는 creatine kinase myocardial band (CK-MB) 41.7 ng/mL (참고치: 1.0-4.3), cardiac troponin (cTn) I, 1.85 ng/mL (참고치: 0.01-0.02)로 상승되어 있었고 N-terminal pro–B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)는 591.3 pg/mL (연령 참고치: 125 이하)로 증가되어 있었다.
NSTEMI로 의심되는 ECG에는 ST/T분절의 변화가 지속적으로 관찰되고 명치부 통증은 완화되지 않아 심근효소수치의 추적검사를 기다리지 않고 침습적 관상동맥조영술을 계획하였다. 내원 후 1시간 30분만에 시행된 응급관상동맥조영술에서는 좌전하행지(left anterior descending artery)의 근위부에 혈전에 의한 완전폐쇄에 가까운 병변(near total occlusion)이 관찰되었고 혈류는 매우 느렸다(TIMI flow I-II/III). 우관상동맥(right coronary artery)에도 의미 있는 협착의 소견이 있어 다혈관 관상동맥병으로 진단하였다. 좌전하행지에 응급으로 풍선확장술 및 약물방출스텐트 삽입술을 이용한 관상동맥중재술을 시행하여 재관류에 성공하였다(Fig. 3).
시술 후 상복부 불편감은 소실되었고 집중치료실에서 생체 징후를 모니터링하였다. 2시간째 추적 혈액검사에서 CK-MB 와 cTnT는 각각 > 300, 5.23 ng/mL였고 이후 점차 감소되어 입원 4일째에 모두 정상화 되었다. 심혈관 위험인자 측정을 위한 혈액검사에서 공복혈당은 122 mg/dL (참고치: 100 이하), 당화혈색소는 5.8% (참고치 5.5% 이하)로 상승되어 있었다. 백혈구수가 다소 증가되어 있었고, 혈청 AST와 ALT는 각각 222, 50 IU/L로 증가되어 있었다. 총콜레스테롤 279, 저밀도지 단백(low-density lipoprotein, LDL)콜레스테롤 235, 고밀도지단백콜레스테롤 48, 중성지방 98 mg/dL였다. LDL콜레스테롤의 과도한 상승으로 추가로 시행된 지단백검사에서 apolipoprotein B와 apolipoprotein A-1은 각각 161 mg/dL, 128.2 mg/dL로 정상 범위이나 Apoprotein B/A-1 비는 1.0 이상으로 증가(참고치: 0.5 이하)되어 있었고, lipoprotein(a) 325.1 nmol/L (참고치 13-75)로 크게 상승되어 있었다.
추적 ECG에서 V2-3에서 깊은 Q파와 이상성의 T파가 보이고 V4-6 측부유도에서는 T파 역위가 관찰되었고, 시간이 지남에 따라 점차 진행하여 2주 후 추적 ECG에서는 전흉부유도 전체에서 T파 역위가 선명하게 관찰되어 심근경색증에 의한 2차적 심근리모델링(cardiac remodeling)이 진행하고 있음을 추정할 수 있었다(Fig. 1C, D). 시술 후 안정된 상태에서 시행한 심장초음파에서 좌전하행지의 지배심근영역에 광범위한 국소벽운동장애가 관찰되었고 좌심실 박출률(ejection fraction, EF)이 48%로 경미하게 감소된 심부전(heart failure mildly reduced EF, HFmrEF)의 소견을 보였다(Fig. 4). 잔여 심혈관계 위험도 평가를 위해 시행한 경동맥 초음파에서 내막-중막 두께는 우측과 좌측이 각각 1.2 mm, 1.1 mm로 증가되어 있었다.
약제는 매일 aspirin 100 mg 1회, ticagrelor 90 mg 2회, esomeprazole 20 mg, atorvastatin 80 mg, ezetimibe 10 mg 1회, nicorandil 5 mg, trimetazidine 35 mg 2회 처방 중이고, 5개월간 심혈관 사건 없이 양호한 임상경과를 보였다. 추적 LDL콜레스테롤은 77 mg/dL까지 저하되었으나 젊은 나이에 다양한 위험인자를 감안할 때 추가 강하를 목적으로 PCSK-9저해제 투여를 고려 중이고 가족성 고콜레스테롤혈증의 가능성을 염두에 두고 가족력 및 유전자검사를 진행할 예정이다.
증례를 통한 임상적 고찰
하루 전부터 심근허혈에 의한 상복부 증상이 발생하였으나 소화불량으로 오인하고 응급실 방문을 미루다가 진단이 늦어진 젊은 NSTEMI 환자이다. 환자는 대사증후군의 구성 요소인 비만, 당뇨병 전단계, 이상지질혈증 등을 가지고 있고 현재 흡연자로 심근경색증의 고위험군에 해당되어 예견된 심혈관사건으로 볼 수 있다. 재관류 시술 후에 보이는 ECG의 변화 및 심초음파 소견은 심근리모델링을 시사하는 소견으로 향후 심근경색증의 재발과 심부전의 진행을 억제하기 위해 최적의 약물 치료를 유지하고 대사증후군에 대한 철저한 장기적 관리가 필요하다.
흉통에 대한 평가 및 감별 진단
응급실에 급성흉통을 주소로 방문한 환자의 흉통의 원인은 환자의 연령과 성별, 국가와 지역 및 의료기관의 등급에 따라 다양하지만 대체로 5-10%는 STEMI, 15-20%는 NSTEMI, 10%는 불안정 협심증, 15%는 기타 심장 관련 문제이고 50% 정도는 심장 외적인 문제이다. 가장 흔한 심장 외적인 경우는 위식도역류증 또는 식도염 등의 소화기적 요인이고 그 외에도 다양한 원인들이 있다(Table 1) [5-7]. 심근경색증은 혈관의 혈액수송능력과 심근의 허혈에 대한 적응도에 따라 다양한 양상의 통증이 나타날 수 있다. 특히, 급성기에는 상복부(명치) 통증, 오심과 구토 등이 흔히 나타날 수 있는데 소화기학적으로 계통적이지 않거나 비전형적 급성흉통을 소화기 증상으로 판단하여 시험적으로 제산 치료를 할 경우라도 즉각적인 효과가 나타나지 않으면 급성심근허혈에 의한 원인을 우선적으로 고려해야 한다[8,9].
진단: ECG
ECG는 응급실 도착 10분 이내에 시행되어야 한다. 이 환자의 경우는 상복부의 통증이 있었으나 소화기 관련 질환의 근거가 부족해서 내원 즉시 ECG를 시행하여 심근경색증을 우선적으로 의심하였다. 심장의 전벽을 나타내는 전흉부 유도 (V2-4)에서 ST분절의 상승이 애매하게 보였고 하부유도(II, III, aVF 등)에서 상반적 변화(reciprocal change)가 보이지 않은 상태로, 전형적인 STEMI가 아닌 NSTEMI로 전벽부의 허혈이 의심되고 심근허혈이 시작된 후 시간이 지나면서 관상동맥의 혈류분포가 달라진 것을 추정해 볼 수 있다[10].
ECG 판독 시에는 ST분절의 하강이나 일시적인 상승, 또 T파 변화 유무를 확인해야 하고 NSTEMI를 포함한 급성관동맥증후군이더라도 30% 이상에서 ECG는 정상으로 나타날 수 있어 주의해야 한다. 표준 유도가 애매할 경우에는 V7-9 를 통해서 좌선행지(left circumflex artery) 영역을 확인하거나 V3R과 V4R 유도로 우심실의 심근경색의 유무도 확인해야 한다. 과거에 시행된 ECG가 있다면 비교하여 변화가 있는지를 확인하는 것도 중요하다. 초기에 ST분절의 하강이 경미하더라도 추적 ECG에서 더 깊어지거나 반대로 ST분절이 상승하면 진단의 가능성이 높다. 또한, 임상적으로 흉통의 범위가 넓어지거나 쇼크나 심폐소생술의 상황이 발생하게 되는 경우에도 진단의 가능성이 높아진다. 좌각차단(left bundle branch block, LBBB)이 보이는 경우는 Sgarbossa 진단 기준이 급성심근경색증의 진단에 도움이 된다[11]. 만약 심근의 허혈이 강하게 의심되는 경우에 동반된 LBBB는 기존부터 있었는지에 무관하게 STEMI에 준해서 관리한다. 우각차단 (right bundle branch block, RBBB)이 관찰되는 경우에는 ST분절상승이 있으면 STEMI이고 ST분절하강이 I, aVL, V5-6에 있으면 NSTE-ACS로 판단한다. 급성흉통과 함께 LBBB 또는 RBBB를 나타낸 환자의 50% 이상에서 MI 외의 진단이 되므로 hs-cTn을 확인하는 것이 진단과정에 필요하다[5].
진단: 생물표지자(biomarker, high-sensitivity cardiac troponin [hs-cTn])
심근경색증의 진단에 있어 creatine kinase (CK)나 CK-MB에 비해 심근세포손상에 예민하고 특이적 생물표지자인 cTn 측정이 반드시 시행되어야 한다.
Rapid algorithm of 0 hour/1 hour hs-cTn test for rule-in & rule-out
고민감도(high-sensitivey) cTn (hs-cTn)은 기존의 단순 cTn 측정 방식에 비해 NSTEMI가 의심되는 임상적 상황에서 비교적 신속하게 진단의 정확도를 높여서 조기에 급성심근경색증을 ‘rule-in’과 ‘rule-out’ 하는 데 결정적 역할을 한다(Fig. 5). hs-cTn 측정법을 통한 신속진단법으로는 초기와 한 시간 후 (0 hour/1 hour) 반복 측정 신속알고리듬이 추천된다. 이 프로토콜은 rule-in에 대해서 양성 예측률은 70% 이상이고 rule-out 에 있어서는 음성예측률이 99% 이상이다[5,12]. 다만, cTn의 상승은 급성심근경색증 외에도 여러 가지 이유로 심근손상이 동반되는 상황에서 나타나므로 다음의 임상적 상황을 참조하여야 한다(Table 2) [5,13]. cTn 외에도 estimated glomerular filtration rate (eGFR), 혈당수치, BNP (또는 NT-proBNP)가 예후 예측에 도움을 주는 생물표지자이고, 폐동맥색전증이 의심되는 경우는 진단의 핵심요소인 D-dimer 검사를 응급으로 실시하여 불필요한 추가 영상검사에 따른 조영제와 방사선의 폐해를 줄일 수 있다[14].
침습적 영상 진단 및 치료전략(경피적 관상동맥조영술)의 수립
임상적 상황에 따라 환자가 초고위험군, 고위험군으로 분류되면 가급적 빠른 시간 내에 관상동맥의 상태를 살피고 중재시술에 의한 재관류 또는 우회수술에 대한 가능성을 염두에 두고 침습적 관상동맥조영술을 고려한다(Table 3) [5,15]. 위험요소가 없거나 중등도 이하의 위험도(예: PCI의 과거력 이나 당뇨병력 등)를 갖는 경우에 0 hour/1 hour hs-cTn 알고리듬에 따라 ruled-out 된 환자는 먼저 적절한 비침습적 허혈 검사(예: 운동부하검사 등)를 하여 관상동맥병이 강하게 의심되거나, 관상동맥 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)을 통해 관상동맥협착이 발견된 경우에는 선택적으로 침습적 치료전략을 선택할 수 있다. 원외에서 발생한 심장마비 후 소생한 환자의 경우에는 혈역학적으로 안정되고 ST분절의 분명한 상승이 없을 때는 즉각적인 혈관조영술은 가급적 연기하는 것이 좋다. 만약, 침습적 진단과 시술을 할 수 없는 의료기관에 환자가 방문하게 될 때 초고위험군에 해당되면 즉시 가능한 기관으로 이송을 하고, 고위험군이면 24시간 이내에 전원을 한다.
비침습적 영상진단: 심장초음파, 관상동맥CT, 심장 자기공명영상(cardiac magnetic resonance imaging, MRI), 핵의학검사
심장초음파검사로 심근관류의 장애를 판단하고 예후를 예측할 수 있다. 급성흉통과 관련하여 관상동맥외의 원인들 (급성대동맥박리, 심낭삼출, 대동맥판막협착, 비후성심근염, 승모판막탈출증, 폐동맥색전증을 암시하는 우심실확장 등) 을 확인할 수 있고 심근경색증에 따른 2차적 합병증(심실중격결손, 승모판막역류증, 심낭압전등)을 확인할 수 있고, 좌심실의 기능을 평가하여 심부전의 발생에 대한 예후를 예측하는 데 도움을 준다. 국내 건강보험심사평가원의 보험기준에도 국소벽운동장애가 동반된 심근경색 환자를 대상으로 연 2회의 심장초음파를 급여로 인정하므로 최소한 입원 당시 및 사망률과 사건 발생률이 높은 1개월째의 추적검사가 권장된다[18].
관상동맥CT는 급성관동맥증후군의 가능성이 중등도 이하로 예측될 때 관상동맥의 해부학적 상태를 알 수 있고 응급실에서 시행할 경우에는 비교적 높은 음성 예측력을 보이나 현실적인 장벽이 있다[19]. 여러 무작위 연구에서 관상동맥CT가 입원비용과 체류기간을 줄여서 도움이 되지만 hs-cTn 측정에 의한 신속판단에 추가적 이득이 분명치 않고 NSTEMI 경우에 선행하여 시행한 관상동맥CT에서 음성 예측률이 91%가량으로 완벽하지 않은 경우도 보고되고 있다. 또한 관상동맥의 석회경화반이 많거나 빈맥 또는 부정맥이 있을 경우에도 영상 획득에 제한이 있다. 한편, 관상동맥CT에서 관상동맥조영술로 알아내기 힘든 급성흉통의 원인으로 치사율이 높은 폐동맥색전증과 흉부대동맥박리증을 배제하는 데 도움이 된다. 심장 MRI나 single-photon emission computerized tomography (SPECT) 등의 핵의학 영상도 심근병증이나 심근 허혈상태를 파악하는 데 도움이 될 수 있다[20].
약물 치료
스텐트혈전증을 예방하기 위한 항혈소판제, 이상지질혈증의 관리를 위한 고강도의 지질강하제가 필수적 약제이고, 임상적 상황에 따라 베타차단제, 칼슘채널차단제, 혈관확장제, trimetazidine 등의 항협심증제제를 적절히 병용한다. 심근경색증은 심근입장에서 관상동맥을 통한 혈액의 수요와 공급의 불일치에서 온 것으로 관상동맥은 혈액수송기관으로서 끊임없이 병태생리적 자극에 대해 수축과 확장을 반복하므로 혈관의 이완이 충분치 않은 경우에는 질산염제제(nitrate) 나 nicorandil 등과 같은 관상동맥확장제를 충분히 투여한다. 진행성 허혈 증상이 있는 환자에서는 금기증이 없는 한 베타 차단제의 조기투여를 고려해야 하는데, 이완기에 관상동맥의 혈액충만을 방해하고 심근의 산소요구량을 증가시키는 빈맥이 있을 때 유용하고 좌심실의 기능을 알 수 없는 상태에서 심인성 쇼크가 예상되는 환자에게 조기투여는 가급적 피해야 한다[5,21].
허혈과 출혈위험도의 균형
허혈에 대한 위험과 출혈에 대한 위험은 서로 교환 또는 상쇄적인(trade-off) 관계이다. 항혈소판제에 의한 합병증으로 대표적이고 치명적인 것은 위장관과 뇌내출혈같은 주요 출혈사건으로 급성심근경색의 전체적인 사망률을 증가시킨다. 그래서 환자에게 맞는 적절한 항혈소판제의 선택이 중요하다. 항혈소판제의 종류, 강도, 및 기간을 설정할 때는 5가지 임상적 요소들을 참조하여야 하고(Table 4), 이중항혈소판제를 사용하는 경우에는 ARC-HBR나 PRECISE-DAPT 점수를 허혈과 출혈위험도의 균형에 참조할 수 있다[5,22]. 뇌내 출혈은 예측이 쉽지 않고 예방도 어렵지만 위장관출혈은 어느정도 예측이 가능하고 제산제를 통해 상당부분은 예방도 가능하여 최근의 주요 진료지침에서는 이중항혈소판제를 사용하는 급성기나 한 가지를 사용하더라도 소화성궤양 또는 위장출혈의 과거력이 있는 고위험군 환자에게는 제산제병용 요법을 권장하고 있다[21].
재발방지를 위한 위험인자 관리와 심부전의 예방
심근경색의 대표적 위험인자인 고혈압, 당뇨병, 이상지질 혈증, 복부비만 등은 대사증후군의 진단요소로 심근경색증을 일으키는 데 각각 2-3배 이상의 위험율을 보이고 여기에 흡연을 하거나 사회심리적인 압박감이 더해지면 위험율이 100배 이상 증가된다고 한다[23]. 이러한 대사적 위험요소는 대부분 심부전의 위험인자로 작용하는 경우가 많다. 특히, 우리나라 심부전학회의 연구 결과에 의하면, 허혈성 심장질환은 급성심부전의 가장 흔한 원인 질환이자 기존의 심부전에 대한 주요 악화인자로 작용하고 있어 심근경색증이 진단되어 재관류가 잘 이루어졌다 하더라도 장기적 예후를 위해 심부전의 동반 유무를 철저히 조사해야 한다[24]. 본 증례처럼 평소 무증상이던 젊은 사람이 첫 번째로 겪는 심혈관사건이 급성심근경색증인 경우에는 관상동맥병의 재발뿐만 아니라 심부전의 예방을 위해 철저한 생활습관변경 및 적절한 약물유지요법과 더불어 심부전의 발생에 대한 모니터링이 장기적 예후에 중요하다.
결 론
응급실로 급성흉통을 주소로 내원한 환자의 심근경색증의 조기진단 및 치료를 위해서는 증상, ECG, 심근효소수치 3가지의 진단 기준에 유의해야 한다. 임상적으로 전형적인 흉통이 아니더라도 심근경색증이나 급성관동맥증후군등이 의심되거나 배제가 되지 않는다면 초기에 연속적으로 ECG를 실시하여야 한다. 또한 정확한 진단을 위해 ECG 소견과 별도로 hs-cTn 등의 심근효소수치를 초기에 시행해야 한다. 특히, NSTEMI가 의심되는 경우에는 1시간 후 심근효소수치 추적 검사를 통한 rule-in 또는 rule-out 알고리듬에 의해 조기진단을 기하고 이에 따라 적절한 치료전략을 수립하여야 한다. 이 중에 2가지가 명확하거나 NSTEMI로 rule-in 되면 침습적 재관류를 고려한다. 이를 위한 심혈관조영실의 활성화는 환자의 임상적 위험도를 바탕으로 하여 초고위험군일 경우는 2시간 이내, 고위험군일 때는 24시간 이내에 이루어지는 것이 추천된다. 관상동맥조영술을 통해 폐쇄병변을 확인하여 재관류를 시행할 경우에는 필수약제인 항혈소판제 및 지질 강하제와 더불어 항협심증제제 등을 적절히 추가하여 관상 동맥병의 재발을 막고, 장기적 예후를 위해 심부전의 동반 및 발생 유무를 모니터링 하여야 한다.
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