항고혈압제 단일처방 선택 후 혈압조절률과 처방변화양상

Blood Pressure Control Rate and Changes in Medication Patterns after Antihypertensive Monotherapy Choice

Article information

Korean J Med. 2011;80(2):193-202

Publication date (electronic) : 2011 February 1

Nowon Health Center

이신재

노원구 보건소

Correspondence to Sinjae Lee, M.D. Nowon Health Center, 437 Nohae-ro, Nowon-gu, Seoul 139-703, Korea Tel: +82-2-2116-4561, Fax: +82-2-2116-4647, E-mail: lsj94@nowon.kr

Received 2010 October 11; Revised 2010 October 25; Accepted 2010 December 3.

Abstract

목적:

진료현장에서 항고혈압제처방의 형태를 전향적으로 관찰하여 환자의 약물의 처방형태의 변화양상에 따른 혈압조절률을 파악하고자 한다.

방법:

연구대상은 2001년부터 2009년까지 서울시 1개 보건소에서 고혈압으로 진료받은 환자 1,558명으로 이들은 보건소에 처음 내원하고 처음 약처방 시 140 mmHg 이상인 환자들이다. 이들의 처방 15회까지의 처방양상 및 혈압조절률을 분석하였다.

결과:

첫 처방 후 2번째 방문 시의 140 mmHg 이하가 된 혈압의 조절률은 31.3%이었다. 첫 처방 시의 약 효과를 첫 처방 시의 혈압과 2번째 방문 시의 혈압의 차이로 강압효과를 측정하면 ACEI는 -11.4 mmHg, ARB는 -14.5 mmHg, BB는 -13.3 mmHg, AB는 -10.6 mmHg, DCZ는 -8.8 mmHg, CCB는 -12.9 mmHg의 강압효과를 나타내어 ARB의 강압효과가 다소 높은 것으로 분석되었다. 첫 처방 시 많이 처방한 혈압약 순서로는 CCB가 831건(52.3%)로 가장 많았고, 그 다음으로는 BB가 246건(15.5%), DCZ가 228건(14.4%), ACEI가 125건(7.9%), ARB가 143건(9.0%) 순이었다. 처음 처방 후 두 번째 처방 시 다른 혈압약(monotherapy)으로 변경하는 행태를 살펴보면, 첫 처방 후 2번째 약변경은 CCB로 변경하였다. 처음 처방 후 두 번째 내원 시 다른 혈압약을 첨가하는 병합요법(combination therapy)의 처방행태를 살펴보면, 대체적으로 DCZ, CCB, BB 순으로 약물을 첨가하였다. 15회째 처방을 기준으로 조절률을 평가할 때 가장 조절률이 높은 처방형태는 단일 처방으로 CCB (72.9%), DCZ (71.6%) 계열의 약물로 나타났다. 병합요법 중에 가장 높은 조절률을 보인 형태는 BB+DCZ+CCB (69.2%)이었다.

결론:

혈압조절률은 방문 시마다 계속 증가하여 14회 방문 시 이후로는 69.8%로 혈압조절률의 증가세가 정체(Plateau)되는 양상을 보였다. 15회째 고혈압약 처방양상 살펴보면 연구 대상자 1,588명 중에서 847명(53.3%)가 단일처방으로 혈압을 치료받고 있었고, 복합처방은 741명(46.7%)에 대해서 치료받고 있었다. 향후 혈압조절률의 정체를 설명할 수 있는 연구가 저항성 고혈압 등의 관점에서 행해져야 할 필요성이 제기된다.

Trans Abstract

Background/Aims:

This study was performed to observe blood pressure (BP) control rate with changes in patterns of antihypertensive drugs in patients with hypertension.

Methods:

The subjects were first prescribed antihypertensive drugs from 2001 to 2009 at [Nowon] health center. The study population consisted of 1588 subjects, and they were observed with 15 additional prescriptions through prospective cohort methods. Patient initial systolic blood pressures (SBP) were >140 mmHg in all cases.

Results:

BP was controlled in 31.3% of subjects through the first prescribed antihypertensive drugs. Calcium channel blockers (CCB) were the most common first‐choice medications (52.3%), which lowered BP by 12.9 mmHg at the first prescription. The most common converted drugs in monotherapy were CCB, and CCB were converted to angiotensin II type 1 receptor blockers (ARB). Dichlozide (DCZ) was the most common medication added to CCB. The combination patterns involved addition of DCZ, CCB, and beta blockers (BB). The most common combination pattern was DCZ+CCB, and CCB (72.9%) showed the strongest BP control rate at the endpoint. Among the combination therapies, BB+DCZ+CCB (69.2%) showed the strongest BP control rate at the endpoint.

Conclusions:

The control rate was increased with additional visits but reached a plateau (69.8%) after the 14^th visit. The percentages of monotherapy and combinations were 53.3% and 46.7%, respectively. To increase the overall control rate, further studies are needed to evaluate uncontrolled hypertension from the viewpoint of resistant hypertension. (Korean J Med 2011;80:193-202)

Keywords: 조절률; 단일요법; 병합요법

Keywords: Control rate; Monotherapy; Combination therapy

서 론

고혈압은 세계적으로 가장 유병률이 높은 만성 질환으로 매년 환자수의 증가와 심ㆍ뇌혈관 질환자의 사망의 원인이 되고 있다[1,2]. 고혈압이 임상진료 및 예방의학적으로 중요한 이유는 이를 조절함으로써 사망 및 장애를 줄일 수 있다는 것이다. 2005년 WHO연구 결과에 따르면 암의 경우 예방 가능성이 40%인데 반하여 고혈압ㆍ당뇨 등을 조절함으로써 심ㆍ뇌혈관 질환의 80% 이상이 예방 가능하다고 밝혔다[3]. 또한 영국의 연구에서도 몇 가지 약을 합한 복합제(Polypill) 전략이 심ㆍ뇌혈관 질환을 80% 이상 줄일 수 있다고 보고하고 있다[4]. 우리나라 보험공단의 자료를 이용한 연구에서도 고혈압은 뇌혈관 질환 발생에 기여하는 정도가 35%, 허혈성 심장 질환에 기여하는 정도는 21%로 고혈압 관리 중요성이 더욱 강조되고 있다[5].

WHO와 미국에서 이런 심ㆍ뇌혈관 질환 및 만성질환의 관리와 질병부담을 줄이기 위해서 만성 질환 관리모형(Chronic Care Model) 및 WHO의 혁신적 만성 질환 관리전략(Innovative Care for Chronic Conditions Framework)을 고안하였는데, 그 중 고혈압 관리방향은 고혈압 관리의 장애요인을 환자요인, 의료환경요인, 의사요인 등으로 나누어서 장애요인을 제거하는 전략을 설정하고 있다[6,7]. 그런데 우리나라와 외국의 연구에서는 혈압조절요인 중 의사와 관련된 요인으로 일반적인 특성인 연령, 전문의 여부, 의료기관의 유형에 따라 혈압조절률의 차이가 없었다[8,9]. 이런 이유로 의사의 실제 진료행태에 대한 개별적인 중재가 필요하며 의사 개인 업무능력에 대한 개별적인 중재가 고혈압 조절률 향상에 더 효과적일 것이라고 판단된다[9]. 고혈압 치료에서 의사의 역할은 환자에 투여되는 약의 선택과 생활행태에 대한 개선작업일 것이다. 그 중 의사의 오랜 진료 경험 및 진료지침에 근거한 약물의 선택은 혈압조절에 대한 의사의 가장 중요한 역할이다. 하지만 우리나라에서 일반 진료현장에서 혈압조절률에 대한 단면조사형식의 연구는 이루어졌지만, 고혈압에 대한 약물선택 후 고혈압 조절과정을 시계열적으로 파악하는 연구는 거의 이루어지 않았다[10]. 본 논문은 서울시 1개 보건소에 이루어진 혈압처방의 형태를 전향적 코호트 방법으로 분석하여 진료현장에서 약물선택과 처방형태의 변화양상에 따른 혈압조절률을 파악하고자 한다.

대상 및 방법

연구 대상

2001년부터 2009년까지 서울시 1개 보건소에서 고혈압으로 진료 받은 1,588명을 대상으로 하였다. 환자들의 처방 및 혈압자료는 2001년에서 2009년까지 보건소의 진료기록인 보건정보시스템에서 추출하였다. 환자의 선택기준은 본원에서 환자들이 단일처방을 받고 고혈압 약 처방 횟수가 16회 이상인 환자를 대상으로 하여 연구대상자가 처방행태의 연속성이 지켜지도록 하였다. 16회 번째 진료기록에서 혈압을 조사한 이유는 15번째 처방에 대한 혈압의 효과를 분석하기 위해서였다. 또한 다른 병ㆍ의원에서 처방받은 환자들을 배제하기 위해서 처음 약처방을 받았을 때 수축기 혈압이 140 mmHg 이상인 환자를 대상으로 하였다. 이들의 관찰기간은 평균 15.3개월이었다.

분석 방법

혈압약제의 분류는 상품명에 따른 성분명을 정하고 이를 ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor), ARB (angiotensin receptor blocker), 알파차단제, 베타차단제, 이뇨제, 칼슘차단제 여섯 가지로 분류하였다. 처방의 형태는 단일처방(monotherapy)과 병합처방(combination therapy)으로 분류하였고, 병합처방은 두 가지 이상 약제를 한 번에 처방하는 형태로 정하였다.

처방약의 효과는 처방 후 다음 방문 시의 수축기 혈압으로평가하였으며, 혈압의 조절기준은 우리나라 고혈압 진료지침 및 JNC-7보고서에 의거하여 수축기혈압이 140 mmHg 미만인 경우로 정하였으며, 그 이상으로 혈압이 측정되는 사람은 조절이 되지 않은 군으로 정하여 고혈압 정도에 따라 3개 단계(Grade1, 2, 3)로 분류하였다. Grade 1의 혈압 범위는 140~159 mmHg, Grade 2는 160~179 mmHg, Grade 3는 180 mmHg 이상으로 European Society of Hypertension/European Society of Cardiology 기준에 근거하여 정하였다.

혈압조절양상에 대해 처방양상이 어떻게 달라지는지를 보기 위해서 처음에 단일처방으로 시작하여 다음 방문시의 혈압약과 혈압을 시계열적으로 분석하였다. 혈압 약제별로 혈압 차이를 통계적으로 분석하기 위해서 분산분석을 사용했고 약제간의 평균적 혈압차이를 알아보기 위해서 Duncan 검정을 사용했다.

처방행태의 변화는 2번째 처방, 6번째 처방, 11번째 처방, 15번째 처방과 첫 번째 단일처방과 비교하여 처음 처방이 유지되는 비율을 살펴보았다. 또한 처방약 교체와 병용처방의 양상을 알기 위해 첫 처방과 두 번째 처방을 비교하여 변경된 처방이 용량이나 횟수가 증가였는지, 다른 종류의 단일처방으로 변경되었는지, 처음 처방을 유지하면서 병합처방을 하였지, 완전히 다른 약제로 병용처방을 하였는지를 분석하였다. 통계프로그램은 Stastical Analysis System 9.1를 사용하였다.

결 과

대상자의 특성

대상자는 총 1,588명으로 남자 786명(49.5%), 여자가 802명(50.5%)이었다. 평균연령은 67.3±8.7세였고, 연령별로는 30대가 3명(0.2%), 40대가 59명(3.7%), 50대가 206명(13.0%), 60대가 670명(42.2%), 70대가 283명(42.2), 80대가 이상이 56명(6.9%)이었다. 수축기 혈압분포는 140∼159 mmHg가 869명(54.7%), 160~179 mmHg가 533명(33.6%), 180 mmHg 이상이 73명(11.7%)이었다(표 1). 첫 처방 시 수축기 평균혈압은 158 mmHg (±15), 이완기 평균혈압 85 mmHg (±10), 평균맥박수는 77 (±12)회이다.

Table 1.

General characteristics of study subjects at the first visit

처방에 따른 혈압 조절 양상

첫 처방 후 2번째 방문시의 140 mmHg 이하가 된 혈압조절률은 31.3%이었으며, 혈압조절률은 방문시마다 계속 증가하여 5회 방문시 48.8%, 10회 방문시 59.4%, 15회 방문시는65.9%로 14회 방문시 이후로는 증가세가 정체(Plateau)되는 양상을 보였다. 140 mmHg 이상 혈압대의 감소세도 14회 방문 이후에는 정체되는 양상을 보였다(그림 1). 15회 처방 후 16회 방문 시 혈압에 의한 최종적인 조절률은 65.9%이었고, 남자에서는 61.3%, 여자는 70.4%이었다.

Figure 1.

Control rate depending on patients’ visits.

첫 처방 시 혈압분포에 따른 혈압약 선택양상 및 강압효과

첫 처방 시 많이 처방한 혈압약 순서로는 Calcium channel blocker(CCB)가 831건(52.3%)로 가장 많았고, 그 다음으로는 beta-blocker(BB)가 246건(15.5%), dichlozide (DCZ)가 228건(14.4%), ACEI가 125건(7.9%), ARB가 143건(9.0%) 순이었다(표 2). 약제별 환자들의 초기 평균 혈압 측정치는 ACEI의 경우 158.9 mmHg, ARB 163.0 mmHg, alpha-blocker (AB) 155.4 mmHg, BB는 158.3 mmHg, DCZ는 157.1 mmHg, CCB는 158.6 mmHg로 ARB 선택군에서 다소 높았다.

Table 2.

First choice drug depending on systolic blood pressure

첫 처방 시 혈압이 높을수록 이뇨제보다는 BB나 ARB 처방이 증가하는 경향을 보였다. 하지만 대부분의 첫 처방은 CCB를 선택하는 것으로 나타났다(표 2). 첫 처방 시의 약 효과를 첫 처방 시의 혈압과 두 번째 방문 시의 혈압의 차이로 측정하면 ACEI는 -11.4 mmHg, ARB는 -14.5 mmHg, BB는 -13.3 mmHg, AB는 -10.6 mmHg, DCZ는 -8.8 mmHg, CCB는 -12.9 mmHg의 강압효과를 나타내어 ARB의 강압효과가 다소 높은 것으로 분석되었다(p<0.01). 하지만 약제 간 평균값의 차이를 알기 위한 분산분석의 Duncan 검정에서는 약제들 간 차이는 없었다.

첫 처방 혈압약 지속률

첫 처방의 단일요법(monotherapy) 지속률은 2번째 처방 시 81%, 5번째 처방 시 59.8%, 10번째 처방 시 48.9%, 15번째 처방 시 42.6%로 유지되었다. 첫 처방 단일요법이 15회 처방 시까지 가장 오래 지속된 약제는 AB (53.3%), CCB (50.4%), ARB (49.0%) 순으로 나타났다(표 3).

Table 3.

Maintenance rate of first choice drug

혈압조절 정도에 따른 이전 처방의 지속 및 변경률

첫 처방 후 두 번째 방문 시의 수축기 혈압이 140 mmHg 미만으로 조절되는 환자는 482명으로 혈압측정자의 31.3%이고, 140 mmHg 이상인 환자는 1,056명으로 혈압측정자의 68.7%가 조절되지 않은 것으로 나타났다. 그리고 5회 처방 시 혈압이 조절되는 사람은 756명(48.8%), 10회 처방 시 혈압 조절되는 사람은 916명(59.4%)이고, 15회 처방 시에 혈압이 조절되는 사람은 1,018명(65.8%)으로 나타났다. 첫 처방 후 혈압이 140 mmHg 이상인 환자에 대해 혈압약 변경률은 25.9%(=274×100/1056명), 5회 처방 시 혈압 조절되지 않은 환자에 대한 혈압약 변경률은 49.7% (=394×100/792명) 10회 처방 시 혈압 조절되지 않은 환자에 대한 혈압약의 변경률 57.2%(=358×100/626명), 15회 처방 시 혈압 조절되지 않은 환자에 대한 혈압약 변경률 66.5% (=351×100/528명)로 방문횟수가 증가함에 따라 처방변경률이 증가하는 양상을 보였다(표 4).

Table 4.

Maintenance rate and conversion rate compared with previous prescription

두 번째 처방 시 약 변경 형태 및 병합요법 양상

첫 처방 후 두 번째 처방 시 다른 혈압약(monotherapy)으로 변경하는 행태를 살펴보면, 첫 처방 시 ACEI계열을 처방하면 두 번째 내원 시에 CCB, BB 순으로 약을 변경하고, 첫 처방 시 ARB계열을 처방하면 두 번째 내원 시 CCB, ACEI, BB 순으로 약을 변경하며, 첫 처방 시 BB계열을 처방한 경우에는 두 번째 처방 시 CCB로 약을 변경하고, 첫 처방시 AB계열을 처방하면 두 번째 내원 시 CCB로 약을 변경하며, DCZ로 처음 처방하면 두 번째 내원 시 CCB, BB, ACEI, ARB 순으로 약을 변경하고, CCB를 처음 처방하면 두 번째 내원 시 ARB, DCZ, ACEI, BB 순으로 약을 변경하였다. 대체적으로 약을 변경할 때는 CCB를 다음 차선으로 변경하는 경향을 보였다. CCB의 차선 약물은 ARB를 선택하는 경향을 보였다(표 5).

Table 5.

Conversion drug depending on first choice drug (unit: subjects)

첫 처방 후 두 번째 내원 시 다른 혈압약을 첨가하는 병합요법(combination therapy)의 처방행태를 살펴보면, ACEI를 첫 처방한 후 두 번째 내원 시 DCZ, CCB, BB 순으로 약물을 첨가하였고, ARB를 처방한 후 두 번째 내원 시 CCB, BB, DCZ 순으로 약물을 첨가하였고, BB를 첫 처방한 후 두 번째 내원 시 CCB, DCZ, ACEI 순으로 약물을 첨가하였고, DCZ를 첫 처방한 후 두 번째 내원 시 CCB, ACEI, BB, ARB 순으로 약물을 첨가하고, CCB를 첫 처방한 후 두 번째 내원시 DCZ, BB, ARB, ACEI 순으로 약물을 첨가하는 것으로 나타났다. 약물의 첨가는 DCZ, CCB, BB 순으로 약물을 선택하여 병합 처방하는 형태를 보였다(표 6).

Table 6.

Combination drug choice depending on first choice drug (unit: subjects)

혈압이 조절되지 않는 환자에 대해 두 번째 처방 시 처방양상

두 번째 처방 시 혈압이 조절되지 않은 사람은 두 번째 방문 시의 혈압측정자 1,056명으로 이들에 대한 처방은 기존 약과 용량을 계속 유지한 처방은 692명(65.5%), 약용량을 증가시키고 투여횟수는 증가시키지 않은 처방은 92명(8.7%), 투여횟수를 증가시키고 약용량은 증가시키지 않은 처방은 2명(0.2%), 약용량과 투여횟수를 동시에 증가시킨 처방은 0명(0.0%), 다른 단일약제로 변경한 처방은 38명(3.6%), 기존약제에 다른 약제를 첨가하는 병합처방은 227명(21.5%), 원래 약제와 다른 병합요법은 5명(0.5%)으로 나타났다. 결론적으로 첫 처방 시 혈압이 조절되지 않은 환자에 대해서 기존 치료 약제를 계속 쓰는 방법, 기존약제에 다른 약제를 첨가하는 병합처방, 약용량을 증가시키고 투여횟수를 증가시키지 않는 처방형태 순으로 처방 전략을 구사하는 것으로 나타났다.

30건 이상인 처방약제별 5, 10, 15번째 처방 후 혈압 조절률

5회째 처방 후 조절률이 가장 높은 단일처방은 CCB (57.4%)이고, 병합처방은 BB+CCB(B_U) (62.3%)이며, 10회째 처방 후 조절률이 가장 높은 단일처방은 ARB (70.6%)이고, 병합 처방은 ACEI+DCZ (E_C) (65.7%)였다. 연구종료시점인 15회째 고혈압약 처방양상을 살펴보면 연구대상자 1,588명 중에서 847명(53.3%)가 단일처방으로 혈압을 치료받고 있었고, 복합처방은 741명(46.7%)에 대해서 치료받고 있었다. 15회째 처방 중 30건 이상인 처방별로 조절률을 살펴보면 단일 처방으로 조절률이 높은 처방은 CCB (72.9%), DCZ (71.6%)계열의 약물로 나타났다. 그런데 ACEI와 ARB계열 약물은 10회 처방 시와 5회 처방 시를 비교하면 혈압조절률이 떨어지는 경향을 보였다(표 7). 통계적으로 5회 처방 시 약제간 평균 혈압의 차이와 Duncan 검정에서 약제 간의 유의한 혈압강하의 차이를 나타내지 못했다(p<0.07). 하지만 15회 처방 시 약제 간의 혈압차이와 Duncan 검정에서는 통계적으로 의미가 있었다(p<0.05). 특히 Duncan 검정에서 ACEI약제 vs. DCZ와 CCB의 평균혈압의 차이가 있는 것으로 나타났다.

Table 7.

Distributions of SBP by medication type (prescription number ≥ 30)

고 찰

고혈압을 치료하는 것은 결국 고혈압으로 인한 합병증을 예방하는데 목적이 있다. 일반적으로 약물치료는 고혈압으로 인한 사망의 위험을 12% 감소시키며, 주요 심혈관 질환의 위험을 20% 감소시킨다. United Kingdom Prospective Diabetes Study 연구는 혈압 154/87 mmHg에서 144/82 mmHg 정도의 적은 감소만으로도 당뇨병과 관련된 사망률을 32% 감소시켰으며, 뇌졸중은 44%를 감소시켰음을 보고하였다[11]. 한편 최근 미국에서 고혈압에 대한 관리에 대한 적극적인 노력으로 인지율의 증가와 더불어 치료율 및 조절률이 일정 수준향상되었지만 1990년대 이후에 이런 지표들의 변화가 일정수준으로 유지되고 있다[12]. 따라서 이런 정체된 조절률을 향상시키기 위해서는 적절한 약물조합, 노령층의 효과적인 혈압조절 등이 필요하다는 인식이 확산되고 있다[13]. 본 연구에서도 이런 환자의 혈압조절률이 14회 방문 이후로 정체(Plateau)가 되어 가는 모습이 나타나고 있었다. 우리나라의 2008년 국민건강영양조사의 혈압조절률은 과거보다 향상된 모습을 보여주고 있지만 아직 미국의 조절률과는 많은 차이가 있다[20]. 따라서 조절률 정체와 향상을 위해서는 환자의 장애요인, 의료환경장애요인, 의사장애요인 등의 개선가능한 장애요인을 찾아내는 작업이 후행 연구에서 필요할 것으로 판단된다[3,4,6,9]. 하지만 이들 원인 중에서 개선이 가장 쉬운 것은 의사요인일 것이다. 의사요인이 중요한 것은 환자의 상태에 대한 면밀한 파악과 이에 대한 적절한 약물 선택으로 혈압의 조절률을 상당부분 끌어올릴 수 있기 때문이다. 일부 연구에서는 조절되지 않은 고혈압을 저항성 고혈압 환자(resistant hypertension)라 명하고 그 분류를 용적과다, 카타콜아민 항진, 말초저항의 증가로 나누어 치료약제로 이뇨제, 베타차단제, 안지오텐신 전환효소제 또는 안지오텐신 수용체 차단제를 권고하였다[14,15]. 따라서 혈압이 조절되지 않는 환자 중에서 이런 저항성 고혈압 환자로 분류되는 환자가 어느 정도이며 현재 어떤 치료를 하는지에 대한 연구도 필요할 것이다.

본 연구에서 유의할 점은 일반적으로 alpha blocker는 1차 고혈압약제로 사용되지 않는 데 본 연구에서는 단일요법 지속률 중 가장 오래 지속된 약제가 alpha blocker로 나타났다. 본 연구에서 이 약제를 1차 약제로 선택한 환자 수가 15명으로 적고, 이들 중 2명은 고혈압과 더불어 전립선비대 증상이 있었으며 4명이 여성분이었다. 또한 이 약제를 처방한 의사 선생님이 동일한 분이어서 본 연구의 단일요법 지속률이 가장 높은 약제가 alpha blocker라는 것은 처방 숫자가 적은 것과 처방한 의사선생님의 약제선택 경향에 좌우된 것이며 본 논문에서 ‘alpha blocker의 처방지속률이 높다’라고는 볼 수 없다.

고혈압 약물치료는 단일요법 약물선택과 이에 대한 병합요법의 방법으로 대별될 수 있는데, 고혈압의 단일요법은 Hypertension Optimal Treatment (HOT) study에서 환자의 25~40%만이 목표 이완기 혈압에 도달하였고, Systolic Hypertension in Elderly Program (SHEP) study에서는 목표 수축기 혈압에 도달하기 위하여 54% 환자에서 병용요법이 필요하였으며, Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study에서는 140/90 mmHg 미만으로 혈압을 조절하기 위해 환자의 90% 이상에서 병용투여가 필요하였다[16,17]. 본 연구에서 처음 단일처방은 방문횟수가 증가할수록 감소하여 15번째 처방 시까지 유지되는 비율은 42.6%이었고, 혈압조절 정도에 따른 이전 처방의 변경률은 방문횟수가 증가할수록 높아져 15회 혈압 처방 시 혈압이 조절되지 않는 환자에 대한 혈압약 변경률은 66.5%를 보였다. 약물선택의 변경은 단일처방을 다른 약제의 단일처방으로 바꾸는 형태와 처음 약제에 다른 약제를 병용하는 형태가 있을 수 있는데, 가정의학 전문의에 대한 설문에서 제1기 고혈압의 약물치료에서 초치료제로 혈압 조절이 안될 경우 2차 약제의 병합이 66.7%라고 응답하여 병용처방을 더 선호하는 것으로 인식되고 있다[18]. 본 연구의 15회째 항고혈압제 처방양상을 살펴보면 연구 대상자 1,588명 중에서 847명(53.3%)가 단일처방으로 혈압을 치료받고 있었고, 복합처방은 741명(46.7%)에 대해서 치료받고 있어 단일처방을 약간 선호하는 것 같이 보인다. 하지만 이는 단면적인 연구가 아닌 환자를 시계열적으로 관찰하기 때문에 나타나는 본 연구의 특성 때문에 나타나는 현상으로 보인다. 본 연구의 병용처방에 있어서 가장 많은 형태는 DCZ+CCB, BB+CCB, BB+DCZ 형태들이었다. 이들 병합요법은 본 연구에서 최종적으로 단일요법인 CCB (72.9%)와 DCZ (71.6)의 혈압조절률보다는 높지 않았다. 이는 실제 진료현장에서 혈압이 잘 조절되지 않은 환자에서는 병합요법으로 치료하는 경향이 높고 혈압이 잘 조절되는 환자는 단일요법으로 치료하기 때문이라고 파악된다.

본 연구의 관찰기간 동안 최종적인 혈압조절률은 65.9%이었으며 남자에서는 61.3%, 여자는 70.4%였다. 이는 미국(National Health and Nutrition Examination Survey 2005~2006, 만18세 이상)의 조절률(유병자기준)의 혈압조절률 64%와 비슷하고, 한국의 2008년 국민건강영양조사에서 나타난 혈압조절률 42%보다는 높았다[19,20]. 또한 경기도 지역의 보건소를 중심으로 한 연구에서는 평균 조절률이 57.8로 나온 것과 비해 본 연구의 조절률은 높은 수준으로 조절되고 있었다[9].

본 연구는 진료과정을 토대로 하였기 때문에 환자 약물투여를 Body Mass Index (BMI) 및 생활습관 등을 고려하여 무작위 배분방식이 아닌 보건소 근무의사들의 처방당시의 선호 약물로 투여되는 경향을 관찰하였다. 따라서 고혈압 약제 간의 혈압강하정도를 편견(Bias) 없이 측정하였다고는 볼 수 없다. 또한 연구대상자에게 처음 혈압약이 투여되었다고 볼 수 없다. 하지만 초기 혈압을 140 mmHg 이상으로 측정되고 처음 보건소에 방문한 사람들을 대상으로 하였기 때문에 대부분의 연구대상자가 처음 보건소에서 고혈압약이 투여된 사람으로 볼 수 있을 것이다.

유럽심장학회와 유럽고혈압학회를 중심으로 한 ESC/ESH 진료지침에 의하면 고혈압 치료의 이점은 약제간의 차이보다는 약물치료에 의한 혈압의 하강이 더욱 중요한 영향을 미친다는 기본원칙을 정하고 있다[21]. 결론적으로 본 연구에서 혈압 140 mmHg 이상인 환자들을 대상으로 혈압약의 첫 처방의 효과는 혈압조절률이 31.3%가 되었으며, 혈압조절률은 처방에 따라 계속 증가하는 것이 아니라 14회를 기점으로 정체(Plateau)를 이루는 모습을 나타냈다. 첫 처방 시 혈압강하 분포와 최종적인 단일요법 및 병합요법의 약제 간의 혈압조절정도에 대한 Duncan 검정에서 ACEI계열을 제외한 나머지 약제들에게서는 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 혈압약제의 효과가 어느 정도 조절률을 기점으로 더 이상 증가하지 않는 현상은 적절한 약물조합, 저항성 고혈압 및 생활개선 등의 다각적인 시각에서 조절률을 높일 수 있는 다양한 방법들을 개발할 필요가 있다.

References

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20. 질병관리본부. 2008년 국민건강통계-국민건강영양조사 제4기 2차년도 조사결과 보고서. 2009.

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		Male	Female	Total
Gender		786 (49.5)	802 (50.5)	1,588 (100.0)
Age (years)	30~39	2	1	3 (0.2)
	40~49	36	23	59 (3.7)
	50~59	104	102	206 (13.0)
	60~69	333	337	670 (42.2)
	70~79	257	283	540 (34.0)
	80≧	54	56	110 (6.9)
Systolic Blood pressure (mmHg)	140~159	397	472	869 (54.7)
	160~179	276	257	533 (33.6)
	≧180	113	73	186 (11.7)

mmHg	ACEII	ARB	AB	BB	DCZ	CCB
140~159	63 (50.4)	66 (46.2)	7 (46.7)	134 (54.5)	145 (63.6)	454 (54.6)
160~179	50 (40.0)	50 (35.0)	8 (53.3)	76 (30.9)	67 (29.4)	282 (33.9)
≧180	12 (9.6)	27 (18.9)	0 (0.0)	36 (14.6)	16 (7.0)	95 (11.4)
Total	125 (7.9)	143 (9.0)	15 (0.9)	246 (15.5)	228 (14.4)	831 (52.3)

	1st choice	2nd visit	5th visit	10 visit	15 visit
ACEI	125	106 (84.8)	70 (56.0)	40 (32.0)	32 (25.6)
ARB	143	111 (77.6)	90 (62.9)	78 (54.5)	70 (49.0)
BB	246	213 (86.6)	155 (63.0)	115 (46.7)	83 (33.7)
AB	15	12 (80.0)	10 (66.7)	8 (53.3)	8 (53.3)
DCZ	228	178 (78.1)	113 (49.6)	84 (36.8)	64 (28.1)
CCB	831	667 (80.3)	512 (61.6)	452 (54.4)	419 (50.4)
Total	1,588	1,287 (81.0)	950 (59.8)	777 (48.9)	676 (42.6)

	Blood pressure	Maintence rate	Converted rate	Total
	<140	467 (96.9)	15 (3.1)	482 (31.3)
2nd visit	140~159	559 (81.5)	127 (18.5)	686 (44.6)
	160~179	198 (62.7)	118 (37.3)	316 (20.5)
	≧180	25 (46.3)	29 (53.7)	54 (3.5)
	subtotal	1,249 (81.2)	289 (18.8)	1,538 (100.0)
	<140	525 (69.4)	231 (30.6)	756 (48.8)
5th visit	140~159	338 (53.7)	291 (46.3)	629 (40.6)
	160~179	55 (37.9)	90 (62.1)	145 (9.4)
	≧180	5 (27.8)	13 (72.2)	18 (1.2)
	subtotal	923 (59.6)	625 (40.4)	1,548 (100.0)
	<140	485 (52.9)	431 (47.1)	916 (59.4)
10th visit	140~159	241 (45.4)	290 (54.6)	531 (34.4)
	160~179	25 (30.1)	58 (69.9)	83 (5.4)
	≧180	2 (16.7)	10 (83.3)	12 (0.8)
	subtotal	753 (48.8)	789 (51.2)	1,542 (100.0)
	<140	481 (47.2)	537 (52.8)	1,018 (65.8)
15th visit	140~159	162 (35.1)	300 (64.9)	462 (29.9)
	160~179	15 (24.2)	47 (75.8)	62 (4.0)
	≧180	0 (0.0)	4 (100.0)	4 (0.3)
	subtotal	658 (42.6)	888 (57.4)	1,546 (100.0)

			<140 mmHg	140~159 mmHg	160~179 mmHg	≧180 mmHg	Total
5th visit	monotherapy	ACEI	33 (42.3)	35 (44.9)	9 (11.5)	1 (1.3)	78 (5.5)
		ARB	60 (53.6)	42 (37.5)	9 (8.0)	1 (0.9)	112 (7.8)
		BB	97 (53.9)	59 (32.8)	23 (12.8)	1 (0.6)	180 (12.6)
		DCZ	56 (47.1)	48 (40.3)	12 (10.1)	3 (2.5)	119 (8.3)
		CCB	308 (57.4)	193 (35.9)	35 (6.5)	1 (0.2)	537 (37.6)
	combination	B_C	52 (52.5)	35 (35.4)	10 (10.1)	2 (2.0)	99 (6.9)
		B_U	43 (62.3)	19 (27.5)	6 (8.7)	1 (1.4)	69 (4.8)
		E_U	20 (55.6)	13 (36.1)	2 (5.6)	1 (2.8)	36 (2.5)
		R_C	26 (46.4)	25 (44.6)	4 (7.1)	1 (1.8)	56 (3.9)
		U_C	71 (49.7)	60 (42.0)	11 (7.7)	1 (0.7)	143 (10.0)
		Total	766 (53.6)	529 (37.0)	121 (8.5)	13 (0.9)	1,429 (100.0)
10th visit	monotherapy	ACEI	30 (58.8)	20 (39.2)	1 (2.0)	0 (0.0)	51 (3.5)
		ARB	84 (70.6)	33 (27.7)	1 (0.8)	1 (0.8)	119 (8.3)
		BB	88 (61.5)	49 (34.3)	5 (3.5)	1 (0.7)	143 (9.9)
		DCZ	53 (59.6)	30 (33.7)	6 (6.7)	0 (0.0)	89 (6.2)
		CCB	292 (59.7)	173 (35.4)	21 (4.3)	3 (0.6)	489 (34.0)
	combination	B_C	55 (51.4)	45 (42.1)	6 (5.6)	1 (0.9)	107 (7.4)
		B_U	57 (57.0)	37 (37.0)	5 (5.0)	1 (1.0)	100 (7.0)
		B_U_C	14 (37.8)	19 (51.4)	3 (8.1)	1 (2.7)	37 (2.6)
		E_C	23 (65.7)	11 (31.4)	0 (0.0)	1 (2.9)	35 (2.4)
		E_U	17 (50.0)	11 (32.4)	5 (14.7)	1 (2.9)	34 (2.4)
		R_C	41 (55.4)	26 (35.1)	7 (9.5)	0 (0.0)	74 (5.1)
		U_C	91 (56.9)	58 (36.3)	9 (5.6)	2 (1.3)	160 (11.1)
		Total	845 (58.8)	512 (35.6)	69 (4.8)	12 (0.8)	1,438 (100.0)
15th visit	monotherapy	ACEI	22 (51.2)	19 (44.2)	2 (4.7)	0 (0.0)	43 (3.1)
		ARB	72 (61.0)	42 (35.6)	4 (3.4)	0 (0.0)	118 (8.5)
		BB	81 (68.1)	35 (29.4)	3 (2.5)	0 (0.0)	119 (8.6)
		DCZ	53 (71.6)	18 (24.3)	3 (4.1)	0 (0.0)	74 (5.4)
		CCB	333 (72.9)	113 (24.7)	10 (2.2)	1 (0.2)	457 (33.0)
	combination	B_C	69 (64.5)	31 (29.0)	7 (6.5)	0 (0.0)	107 (7.7)
		B_U	69 (63.3)	34 (31.2)	6 (5.5)	0 (0.0)	109 (7.9)
		B_U_C	45 (69.2)	15 (23.1)	4 (6.2)	1 (1.5)	65 (4.7)
		E_C	25 (64.1)	13 (33.3)	1 (2.6)	0 (0.0)	39 (2.8)
		R_C	51 (61.4)	25 (30.1)	7 (8.4)	0 (0.0)	83 (6.0)
		U_C	109 (64.5)	54 (32.0)	6 (3.6)	0 (0.0)	169 (12.2)
		Total	929 (67.2)	399 (28.9)	53 (3.8)	2 (0.1)	1,383 (100.0)

		Converted drug						Total
		ACEI	ARB	BB	AB	DCZ	CCB	Total
1st choice drug	ACEI	0	1	2	0	0	2	5
	ARB	3	0	2	0	0	4	9
	BB	0	0	0	0	1	3	4
	AB	0	0	0	0	0	2	2
	DCZ	2	2	3	0	0	7	14
	CCB	4	8	4	0	5	0	21
	Total	9	11	11	0	6	18	55