고혈압은 세계적으로 가장 유병률이 높은 만성 질환으로 매년 환자수의 증가와 심ㆍ뇌혈관 질환자의 사망의 원인이 되고 있다[1,2]. 고혈압이 임상진료 및 예방의학적으로 중요한 이유는 이를 조절함으로써 사망 및 장애를 줄일 수 있다는 것이다. 2005년 WHO연구 결과에 따르면 암의 경우 예방 가능성이 40%인데 반하여 고혈압ㆍ당뇨 등을 조절함으로써 심ㆍ뇌혈관 질환의 80% 이상이 예방 가능하다고 밝혔다[3]. 또한 영국의 연구에서도 몇 가지 약을 합한 복합제(Polypill) 전략이 심ㆍ뇌혈관 질환을 80% 이상 줄일 수 있다고 보고하고 있다[4]. 우리나라 보험공단의 자료를 이용한 연구에서도 고혈압은 뇌혈관 질환 발생에 기여하는 정도가 35%, 허혈성 심장 질환에 기여하는 정도는 21%로 고혈압 관리 중요성이 더욱 강조되고 있다[5].

WHO와 미국에서 이런 심ㆍ뇌혈관 질환 및 만성질환의 관리와 질병부담을 줄이기 위해서 만성 질환 관리모형(Chronic Care Model) 및 WHO의 혁신적 만성 질환 관리전략(Innovative Care for Chronic Conditions Framework)을 고안하였는데, 그 중 고혈압 관리방향은 고혈압 관리의 장애요인을 환자요인, 의료환경요인, 의사요인 등으로 나누어서 장애요인을 제거하는 전략을 설정하고 있다[6,7]. 그런데 우리나라와 외국의 연구에서는 혈압조절요인 중 의사와 관련된 요인으로 일반적인 특성인 연령, 전문의 여부, 의료기관의 유형에 따라 혈압조절률의 차이가 없었다[8,9]. 이런 이유로 의사의 실제 진료행태에 대한 개별적인 중재가 필요하며 의사 개인 업무능력에 대한 개별적인 중재가 고혈압 조절률 향상에 더 효과적일 것이라고 판단된다[9]. 고혈압 치료에서 의사의 역할은 환자에 투여되는 약의 선택과 생활행태에 대한 개선작업일 것이다. 그 중 의사의 오랜 진료 경험 및 진료지침에 근거한 약물의 선택은 혈압조절에 대한 의사의 가장 중요한 역할이다. 하지만 우리나라에서 일반 진료현장에서 혈압조절률에 대한 단면조사형식의 연구는 이루어졌지만, 고혈압에 대한 약물선택 후 고혈압 조절과정을 시계열적으로 파악하는 연구는 거의 이루어지 않았다[10]. 본 논문은 서울시 1개 보건소에 이루어진 혈압처방의 형태를 전향적 코호트 방법으로 분석하여 진료현장에서 약물선택과 처방형태의 변화양상에 따른 혈압조절률을 파악하고자 한다.

고혈압을 치료하는 것은 결국 고혈압으로 인한 합병증을 예방하는데 목적이 있다. 일반적으로 약물치료는 고혈압으로 인한 사망의 위험을 12% 감소시키며, 주요 심혈관 질환의 위험을 20% 감소시킨다. United Kingdom Prospective Diabetes Study 연구는 혈압 154/87 mmHg에서 144/82 mmHg 정도의 적은 감소만으로도 당뇨병과 관련된 사망률을 32% 감소시켰으며, 뇌졸중은 44%를 감소시켰음을 보고하였다[11]. 한편 최근 미국에서 고혈압에 대한 관리에 대한 적극적인 노력으로 인지율의 증가와 더불어 치료율 및 조절률이 일정 수준향상되었지만 1990년대 이후에 이런 지표들의 변화가 일정수준으로 유지되고 있다[12]. 따라서 이런 정체된 조절률을 향상시키기 위해서는 적절한 약물조합, 노령층의 효과적인 혈압조절 등이 필요하다는 인식이 확산되고 있다[13]. 본 연구에서도 이런 환자의 혈압조절률이 14회 방문 이후로 정체(Plateau)가 되어 가는 모습이 나타나고 있었다. 우리나라의 2008년 국민건강영양조사의 혈압조절률은 과거보다 향상된 모습을 보여주고 있지만 아직 미국의 조절률과는 많은 차이가 있다[20]. 따라서 조절률 정체와 향상을 위해서는 환자의 장애요인, 의료환경장애요인, 의사장애요인 등의 개선가능한 장애요인을 찾아내는 작업이 후행 연구에서 필요할 것으로 판단된다[3,4,6,9]. 하지만 이들 원인 중에서 개선이 가장 쉬운 것은 의사요인일 것이다. 의사요인이 중요한 것은 환자의 상태에 대한 면밀한 파악과 이에 대한 적절한 약물 선택으로 혈압의 조절률을 상당부분 끌어올릴 수 있기 때문이다. 일부 연구에서는 조절되지 않은 고혈압을 저항성 고혈압 환자(resistant hypertension)라 명하고 그 분류를 용적과다, 카타콜아민 항진, 말초저항의 증가로 나누어 치료약제로 이뇨제, 베타차단제, 안지오텐신 전환효소제 또는 안지오텐신 수용체 차단제를 권고하였다[14,15]. 따라서 혈압이 조절되지 않는 환자 중에서 이런 저항성 고혈압 환자로 분류되는 환자가 어느 정도이며 현재 어떤 치료를 하는지에 대한 연구도 필요할 것이다.

본 연구에서 유의할 점은 일반적으로 alpha blocker는 1차 고혈압약제로 사용되지 않는 데 본 연구에서는 단일요법 지속률 중 가장 오래 지속된 약제가 alpha blocker로 나타났다. 본 연구에서 이 약제를 1차 약제로 선택한 환자 수가 15명으로 적고, 이들 중 2명은 고혈압과 더불어 전립선비대 증상이 있었으며 4명이 여성분이었다. 또한 이 약제를 처방한 의사 선생님이 동일한 분이어서 본 연구의 단일요법 지속률이 가장 높은 약제가 alpha blocker라는 것은 처방 숫자가 적은 것과 처방한 의사선생님의 약제선택 경향에 좌우된 것이며 본 논문에서 ‘alpha blocker의 처방지속률이 높다’라고는 볼 수 없다.

고혈압 약물치료는 단일요법 약물선택과 이에 대한 병합요법의 방법으로 대별될 수 있는데, 고혈압의 단일요법은 Hypertension Optimal Treatment (HOT) study에서 환자의 25~40%만이 목표 이완기 혈압에 도달하였고, Systolic Hypertension in Elderly Program (SHEP) study에서는 목표 수축기 혈압에 도달하기 위하여 54% 환자에서 병용요법이 필요하였으며, Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study에서는 140/90 mmHg 미만으로 혈압을 조절하기 위해 환자의 90% 이상에서 병용투여가 필요하였다[16,17]. 본 연구에서 처음 단일처방은 방문횟수가 증가할수록 감소하여 15번째 처방 시까지 유지되는 비율은 42.6%이었고, 혈압조절 정도에 따른 이전 처방의 변경률은 방문횟수가 증가할수록 높아져 15회 혈압 처방 시 혈압이 조절되지 않는 환자에 대한 혈압약 변경률은 66.5%를 보였다. 약물선택의 변경은 단일처방을 다른 약제의 단일처방으로 바꾸는 형태와 처음 약제에 다른 약제를 병용하는 형태가 있을 수 있는데, 가정의학 전문의에 대한 설문에서 제1기 고혈압의 약물치료에서 초치료제로 혈압 조절이 안될 경우 2차 약제의 병합이 66.7%라고 응답하여 병용처방을 더 선호하는 것으로 인식되고 있다[18]. 본 연구의 15회째 항고혈압제 처방양상을 살펴보면 연구 대상자 1,588명 중에서 847명(53.3%)가 단일처방으로 혈압을 치료받고 있었고, 복합처방은 741명(46.7%)에 대해서 치료받고 있어 단일처방을 약간 선호하는 것 같이 보인다. 하지만 이는 단면적인 연구가 아닌 환자를 시계열적으로 관찰하기 때문에 나타나는 본 연구의 특성 때문에 나타나는 현상으로 보인다. 본 연구의 병용처방에 있어서 가장 많은 형태는 DCZ+CCB, BB+CCB, BB+DCZ 형태들이었다. 이들 병합요법은 본 연구에서 최종적으로 단일요법인 CCB (72.9%)와 DCZ (71.6)의 혈압조절률보다는 높지 않았다. 이는 실제 진료현장에서 혈압이 잘 조절되지 않은 환자에서는 병합요법으로 치료하는 경향이 높고 혈압이 잘 조절되는 환자는 단일요법으로 치료하기 때문이라고 파악된다.

본 연구의 관찰기간 동안 최종적인 혈압조절률은 65.9%이었으며 남자에서는 61.3%, 여자는 70.4%였다. 이는 미국(National Health and Nutrition Examination Survey 2005~2006, 만18세 이상)의 조절률(유병자기준)의 혈압조절률 64%와 비슷하고, 한국의 2008년 국민건강영양조사에서 나타난 혈압조절률 42%보다는 높았다[19,20]. 또한 경기도 지역의 보건소를 중심으로 한 연구에서는 평균 조절률이 57.8로 나온 것과 비해 본 연구의 조절률은 높은 수준으로 조절되고 있었다[9].

본 연구는 진료과정을 토대로 하였기 때문에 환자 약물투여를 Body Mass Index (BMI) 및 생활습관 등을 고려하여 무작위 배분방식이 아닌 보건소 근무의사들의 처방당시의 선호 약물로 투여되는 경향을 관찰하였다. 따라서 고혈압 약제 간의 혈압강하정도를 편견(Bias) 없이 측정하였다고는 볼 수 없다. 또한 연구대상자에게 처음 혈압약이 투여되었다고 볼 수 없다. 하지만 초기 혈압을 140 mmHg 이상으로 측정되고 처음 보건소에 방문한 사람들을 대상으로 하였기 때문에 대부분의 연구대상자가 처음 보건소에서 고혈압약이 투여된 사람으로 볼 수 있을 것이다.

유럽심장학회와 유럽고혈압학회를 중심으로 한 ESC/ESH 진료지침에 의하면 고혈압 치료의 이점은 약제간의 차이보다는 약물치료에 의한 혈압의 하강이 더욱 중요한 영향을 미친다는 기본원칙을 정하고 있다[21]. 결론적으로 본 연구에서 혈압 140 mmHg 이상인 환자들을 대상으로 혈압약의 첫 처방의 효과는 혈압조절률이 31.3%가 되었으며, 혈압조절률은 처방에 따라 계속 증가하는 것이 아니라 14회를 기점으로 정체(Plateau)를 이루는 모습을 나타냈다. 첫 처방 시 혈압강하 분포와 최종적인 단일요법 및 병합요법의 약제 간의 혈압조절정도에 대한 Duncan 검정에서 ACEI계열을 제외한 나머지 약제들에게서는 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 혈압약제의 효과가 어느 정도 조절률을 기점으로 더 이상 증가하지 않는 현상은 적절한 약물조합, 저항성 고혈압 및 생활개선 등의 다각적인 시각에서 조절률을 높일 수 있는 다양한 방법들을 개발할 필요가 있다.