서 론
유방암은 2005년부터 갑상선암 다음으로 우리나라 여성에서 두 번째로 많이 발생하고 있고, 현재 우리나라에서는 의료급여수급자와 건강보험가입자의 약 50%를 대상으로 5대암(위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암) 검진을 실시하고 있다.
무증상기에 암을 조기에 발견하기 위해 실시하는 검사를 조기검진(early screening)이라 하며, 조기검진을 하기 위해하는 검사를 선별검사(screening method)라고 한다. 선별검사는 이미 발생한 증상이나 증후의 원인에 대한 진단 검사와는 달리, 증상 유무와 상관없이 질병을 지니고 있을 가능성이 높은 사람들을 빠르고 분명하게 가려내서 유방암으로 인한 사망률을 감소시키는 것이 궁극적 목적이다. 이를 위해 선별검사가 갖추어야 할 요건은 민감도, 특이도가 적절해야 하고, 검사하기 쉬우며, 비용 효과 면에서도 우수해야 한다. 유방암의 선별검사 시 환자 연령, 가족력, 병력, 유방암에 대한 관심(awareness), 이학적 검사, 위험도 평가, 유방촬영술을 고려해야 한다.
우리나라는 유방암 검진 권고안에 따라 30세 이상 여성에서는 매월 유방자가검사(breast self examination), 25세 이상 여성은 2년 주기 의사에 의한 임상유방검사(clinical breast examination), 40세 이상 여성은 1~2년 주기 임상진찰 및 유방 촬영술(mammography)을 받도록 권고하고 있다. 실제 임상에서는 조기검진에 대한 수요가 증가하면서 유방초음파나 MRI가 추가적으로 시행되고 있다.
대규모 비교 임상시험을 기초로 한 조기검진 시 선별검사들의 비용-효과에 대한 근거는 아직 명확하지 않다. 본 종설에서는 조기검진 방법에 대한 근거 및 이에 따른 합리적인 적용에 대해 살펴보고자 한다.
1. 유방암 선별검사법과 유방암 사망률
유방암의 조기발견을 위해 여러 진단 방법이 연구되었으나 아직까지 그 효율성이 대규모 임상시험을 통해 증명된 것은 유방촬영술이 유일하다1). 유방촬영술의 효과를 검증하고자 했던 8개의 대규모 임상시험에서 유방촬영술을 했던 사람들이 하지 않았던 사람들에 비해 유방암으로 인한 사망률을 50~74세의 연령에서 22%, 40~49세에서는 15% 감소시켰다고 하였다. 특히 50~74세의 환자들은 추정 비교위험도(estimated relative risk)가 0.78 (CI, 0.70~0.87)로 검진을 받지 않은 사람들보다 의미있게 좋은 결과를 보였다2). 유방촬영술은 미국영상의학회의 BI-RADS score에 따라 판독되고, 권고사항이 결정되어 BI-RADS 평가범주를 숙지해야 한다(표 1). 유방촬영술에 임상유방검사(clinical breast examination)를 추가하는 것이 부가적인 효과가 있느냐에 대해서는 많은 연구가 이루어지지 않은 상태로 암 발견율을 약간 향상시킬 수 있다고는 하나, 그다지 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 보인다. 한편, 유방자가검진에 대해서는 러시아와 중국에서 발표한 두 개의 연구 결과에서 어떤 것도 유방암의 사망률을 감소시키지 못했고 오히려 양성 조직에 대한 조직검사 시행율을 증가시켰다3). 그러나 유방자가검사는 정기적인 검진 사이에 발생하는 유방암(interval breast cancer)을 발견할 수 있고, 이러한 검사를 통하여 유방에 대한 관심을 증가시키는 효과가 있다. 유방촬영술 이외에 MRI나 유방초음파 같은 다른 검사 방법의 효과에 대해서는 아직 대규모 임상시험이 이루어진 것이 없고, 일반 여성을 위한 검진에서 유방초음파가 유방촬영술보다 우수하다는 증거는 없다.
2010년 NCCN guideline에서는 1) 30세 미만의 여성이 종괴 또는 비대칭적 비후/결절이 있을 때 2) 30세 이상의 여성에서 종괴가 의심되지만 BI-RADS 1-3일 때, 비대칭적 비후/결절이 있을 때 유방촬영술의 보조검사로 3) 유방 피부의 변화가 있거나, 유두에서 분비물이 자연적으로 나오는 모든 여성4) BI-RADS 0인 여성에서 선별검사로 유방초음파를 시행하는 것을 적응증으로 설명하고 있다4). 유방초음파도 위양성율이 있어, 위험인자가 없는 모든 일반 사람에게 선별검사로 유방초음파를 시행하는 것은 적합하지 않다. 그러나 우리나라 여성의 유방은 대체로 작고, 치밀하여 유방암 발생률이 많은 40대에서 유방촬영술의 민감도가 감소하기에 위음성을 줄이기 위하여 유방초음파검사가 필요한 경우가 많다.
2. 유방암 선별검사 대상과 위험도에 따른 분류
현재 우리나라 국민건강보험공단에서 시행하고 있는 국가암검진사업에서 만 40세 이상 여성이면 누구나 2년 주기로 유방촬영술을 받도록 권고하고 있다.
무증상인 여성에서 이학적 검진 시 이상이 없으면, 정상군과 고위험군(increased risk)으로 환자의 위험도를 평가한다. 1) 이전에 치료적 방사선치료를 흉부에 받은 병력 2) 35세 이상이고, 5년 유방암 발생 위험도가 1.7% 이상 3) 가족력에 근거한 통계 모델에서 추정 유방암 발생 위험도가 20% 이상 4) 유방암에 대한 강한 가족력, 유전적 소인 5) 소엽성 상피내암(lobular carcinoma in situ, LCIS)나 이형성증식증(atypical hyperplasia) 6) 이전 유방암의 병력이 있는 여성은 고위험군에 속하며, 이러한 고위험군의 환자들은 정상위험군과 다르게 적극적인 조기검진프로그램을 받아야 한다4). 일반적으로 서구에서는 나이가 많아질수록 유방암 발생의 위험도도 증가하므로 나이가 50세 이상인 경우 조기검진이 적극 추천되지만, 우리나라 유방암의 호발 연령이 40~50대임을 감안할 떄 서구보다 젊은 연령대에서 유방촬영술을 시행해야 한다.
3. 유방암 선별검사 시 고려사항: 연령, 검사 주기
2009년 11월에 발표된 미국 질병관리특별위원회(U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF)에서는 기존에 알려져 있던 것과는 몇 가지 다른 내용이 있었다5). 첫째, 종전과 같이 40세부터 정기검진을 시작하는 대신에 40~49세의 여성들은 일반적으로 정기적 유방촬영술을 추천하지 않으며, 개개인의 위험을 평가하여 촬영 여부를 결정해야 한다는 것이다. 이는 여러 대규모 임상시험들의 결과에 따른 것이다. 즉, 40세에서 선별검사(screening)를 시작했을 때 그 효용성(efficacy)은 50~69세 연령대에서 얻은 결과에 비해서 적은 효용성을 보인다. 둘째, 유방촬영술이 권고되는 50~69세 여성들에게는 1년이 아닌 2년에 한 번씩 유방촬영을 할 것을 권하고 있다. 이 연령대에서는 2년마다 하는 검사로 70~99%의 유방암에 의한 사망을 발견해 낼 수 있었다는데 근거를 두고 있다. 셋째, 유방촬영술을 70~74세 연령대로까지 확대하여 시행하도록 권고하는 것이다. 그러나 이러한 연령대에서도 40~49세와 마찬가지로 모든 사람을 대상으로 무조건 검사해야 하는 것은 아니고 개개인의 건강이나 동반 질환 및 환자의 요구에 따라 시행 여부를 개인별로 다르게 결정해야 한다고 말하고 있다.
4. 유방촬영술의 위험성: 위음성, 위양성, 방사선 피폭
유방촬영술의 민감도에 대한 서구의 연구결과는 68~94%로 보고하고 있다. 우리나라 여성의 유방은 대체로 작고, 치밀하여 유방암 발생률이 많은 40대에서 유방촬영술의 민감도가 감소하기에 위음성을 줄이기 위하여 유방초음파검사가 필요한 경우가 많다. 유방촬영술 검사 결과가 위양성으로 나와 불필요한 조직검사를 받거나 정신적 스트레스를 받아야 할 수도 있다. 그러나 일반적으로 유방촬영술은 22% 정도 유방암 사망률을 낮춘다고 알려져 있으므로 검사 결과가 위양성으로 나오더라도 얻는 이득은 꽤 크다고 할 수 있다. 또 다른 위험은 방사선에 노출되는 것이다. 유방촬영술과 암의 연관성에 대한 대규모 임상연구는 아직까지 없다. 비록 유방 촬영으로 인한 방사선 노출량은 치료적 목적으로 하는 방사선 치료에 비해 훨씬 적어 위험성을 완전히 배제할 수는 없으나, 방사선촬영술을 통한 이점에 비하면 무시할 수 있을 정도라 할 수 있다8).
1) 유방촬영술에 더하여 유방 MRI가 필요한 경우
2007년 American Cancer Society (ACS) guideline에서는 1) BRCA 1, 2 돌연변이가 있거나 2) 부모, 형제, 자녀 중에 BRCA 1, 2 돌연변이가 있는 경우 3) 가족 중에 유방암의 병력이 있어 유방암 발생 확률이 20~25% 이상인 경우 4) 10~30세 사이에 가슴에 방사선 치료를 받은 경우 5) 본인이나 부모, 형제, 자녀 중에 TP53이나 PTEN 유전자 돌연변이를 가진 사람(Li-Fraumeni syndrome, Cowden and Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndromes)이 있는 고위험군 여성에서 30세부터 유방촬영술과 함께 유방 MRI를 시행할 것을 권장하고 있다9). 이런 고위험군의 사람들에게서 MRI는 77%의 민감도를 갖는 반면 유방촬영술은 39%의 민감도를 갖고, 특이도에 있어서 MRI는 86%, 유방촬영술은 94.7%로 보고되고 있다10). 즉, 고위험인자를 가진 사람들에게 MRI는 두 배 높은 민감도를 갖지만 위양성율도 두 배가 높아진다. 그러므로 고위험 인자를 갖고 있지 않은 일반여성에게 MRI는 위양성율이 높아 선별검사로 적절하지 않다.
2) 정상 위험군의 여성에서 검진을 중단할 수 있는 나이 또는 조건
여러 대단위 임상시험 결과들에서 대체로 최소한 69세까지 유방촬영이 필요하다고 결론을 내리고 있다3). 이보다 더 나이 많은 노인층에 대해서는 연구결과가 부족하긴 하지만 74세 혹은 79세까지도 유방암 검진을 받을 수 있다고 하는데 그 이유는 이 나이에서 유방촬영술이 사망률을 감소시킬 수 있고 위양성율도 낮기 때문이다. 반면, USPSTF와 미국가정의학회에서는 유방촬영을 중단해도 되는 나이를 74세까지로 규정하고 있다. 전신 질환이 심하여 예상수명이 얼마 남지 않고, 조기검사결과에 따라 치료를 하기 어려운 상황이라면 암조기검진을 할 필요는 없다.
결 론
증상이 없는 사람들을 대상으로 하는 조기검진의 선별 검사로서 특별한 위험인자가 없는 경우 유방촬영술이 현재까지 연구된 바로는 가장 좋은 방법이다. 개개인의 위험인자를 고려하여 MRI나 초음파검사를 추가로 시행할 수 있다. 유방자가검사나 임상유방검사는 유방암의 사망률을 감소시키지는 못하였으나, 유방촬영술과 함께 상호보완성이 있어 여전히 중요한 검사이다. 외국의 연구결과들을 우리 나라의 형편에 맞게 적용하기 위해서는 지속적인 연구와 협의가 필요하다.
유방암 조기검진의 목적인 사망률 감소와 조기발견에 따른 유방보존술의 적용에 합리적이고 효율적으로 도달하려면 개개인의 위험인자, 이학적 검사를 포함한 통합적인 임상적 평가를 통해서 적절한 조기검진방법을 선택해서 시행하는 것이 중요하다.
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