근거중심의학은 임상적인 의사 결정을 할 때 의학적 경험과 적절한 과학적 근거를 통합하여 환자에게 최선의 진료를 제공하기 위한 의학적 방법론이다[1]. 1981년 Canadian Medical Association Journal에 개재되었던 「How to read clinical journals: I. Why to read them and how to start reading them critically」 는 문헌에 대한 비판적 평가의 중요성을 강조하는 글로 근거중심의학의 시초가 되었다. 근거에만 의존한 결정이 아닌 임상 판단과 전문지식의 토대가 마련된 상태에서만 근거중심의학의 실행이 이루어질 수 있다. 환자의 개별 임상 상황과 선호도를 고려하며 연구 근거를 적절히 평가하는 것이 필요하다. 효율적인 최신 문헌의 근거중심을 유지를 위해서는 다양한 정보원(information source)을 숙지하고 활용할 것을 권고하고 있다[2].

환자 치료를 시작할 때 임상 상황에서 중점이 되는 임상 질문을 결정하고 설정하는 과정은 중요하다. 임상 질문은 답변 가능함에 초점을 맞추어서 널리 수용되고 있는 Population, Intervention, Comparison, Outcome (PICO) 형식을 사용하여 초점이 분명해진 임상 질문을 구성하는 것이 필요하다[2].

P: "Population" (연구대상집단)의 약자로 질문의 환자에 대해 적절하게 설명되었는가를 의미

I: "Intervention" (중재)의 약자로 문제에 대한 치료 또는 진단 검사를 의미

C: "Comparison" (비교군)의 약자로 치료에 대한 질문에서는 대체적인 치료나 절대표준(gold standard) 치료법을, 진단에 대한 질문에서는 절대표준(gold standard)검사법을 의미

O: “Outcome” (결과)의 약자로 임상적으로 중요하고 환자 중심적 요소

진단은 환자의 징후, 증상, 검사 결과를 통해 질병을 찾아가는 기술이다. 진단 확인, 계획 실행, 환자 재평가, 정보 수집, 감별 진단 만들기, 추가 정보 수집, 진단 수정, 정보 수집, 진단의 단계를 반복 확인하는 과정을 임상 추론이라고 한다[4].

추론의 이중 과정 이론에 의하면 추론은 직관적이고 암시적이며 자동적인 유형의 1) 직관적인 체계와 분석적이고 의식적이며 신중한 유형의 2) 분석적인 체계 두 가지 추론 시스템으로 구성되어 있다[5]. 추론과정에서 상기 예시들과 같은 오류와 편향들을 쉽게 범할 수 있다. 오류와 편향들에 대해서 늘 경계하고 주의하는 자세가 중요할 것이다.

거의 모든 약물은 부작용을 가지고 있다. 그러므로 효능이 없으면 약물 치료를 시작/지속해서는 안 된다는 원칙 하에 약물 치료를 시작하거나 유지하기 전에 위험과 이점을 정확히 파악하는 것은 중요하다. 처방하기 전에 1) 약효, 2) 안전성, 3) 비용을 중요한 순서로 고려해야 한다.

약효에 대한 의학 연구의 질은 매우 다양하다. 최근에는 1) 권고의 강도와 이에 대한 근거, 2) 득과 위험도에 대한 비교, 3) 근거를 지지하는 방법론의 강도, 4) 적용할 수 있는 정도의 요소를 사용하여 근거 자료의 품질을 등급화 하여 제시되고 있다.

근거를 평가하기 위해 문헌들을 참고할 때 methods 섹션은 간과하고 abstract/result 섹션의 그림이나 표, discussion 섹션의 하이라이트에 편중하는 경향이 있다. 이러한 방식은 시간을 절약할 수 있지만 모집된 연구 모집단의 특성, 제외된 환자의 종류 등과 같은 연구 결과가 유효한지 여부를 결정하는 기타 여러 측면에 대한 중요 정보를 간과하게 된다. 논문의 유효성과 함께 근거 자료들이 현재의 임상적 상황에 적용해 나가기에 적합한지 판단하는 것도 중요하다[6].

약물 승인 이전 1-3상에 걸친 약물 개발 단계에서 안전성이 평가되지만, 이러한 연구에는 대다수의 약물에 대해 고작 수천 명의 연구 대상만 포함된다. 이 수의 환자 검증을 통해서는 중등도 빈도(1,000명당 약 1-10명)의 부작용만 식별된다. 더 드문(그리고 종종 더 심각한) 부작용은 수만 명이 관련된 훨씬 더 광범위한 사용을 통해서만 드러날 수 있기에 약물의 안전성에 대한 정보가 완전하지 않음을 유념하고 있어야 할 것이다[7].

비용에 대한 효율을 측정할 수 있는 수단은 다양하다. 비용 대비 효율을 나타내는 척도로 생존율 뿐만 아니라 생존 후삶의 질에 대한 평가를 점점 더 포함하고 있다. Quality-adjusted life years (QALY) 측정은 의료 개입으로 인한 삶의 질 향상을 평가하기 위해 국제적으로 인정된 표준 방법이다. 삶의 질 등급은 0 (가능한 최악의 건강)에서 1 (최상의 건강)까지의 범위일 수 있다. QALY 측정을 통해 비용 효율성(즉, QALY 당 약물 또는 치료 비용이 얼마인지)을 평가할 수 있다. 이것은 1년 동안 이용 가능한 최상의 삶의 질을 제공하는 비용으로, 비용 효율성을 QALY 당 달러로 표현할 수 있다[8].

치료의 효능은 비슷하지만 독성의 종류가 다른 경우 환자의 선호도가 중요하다. 환자의 자율성을 보존하며 치료의 합리성을 유지할 수 있는 선택을 하는 것이 환자의 권리를 올바르게 존중할 수 있는 선택이다[9].

때때로 환자의 특성에 따라 부작용에 대한 특수한 감수성이 나타나기도 한다. 예를 들어, 후천성면역결핍증(acquired immune deficiency syndrome, AIDS) 치료제로 사용되는 abacavir는 환자의 약 5%에서 10%에서 과민반응을 유발한다. 이 과민반응은 HLA-B*5701 유전자 변이체와 관련 있으며 임상현장에서 HLA-B*5701 음성 환자에서 과민반응은 없었다[10]. 나이가 들어감에 따라 신장 및 간 기능이 자연적으로 약화되기 때문에 고령의 환자는 정기적인 약물 사용 시 독성에 더 취약한 것은 임상에서 흔히 볼 수 있는 부작용에 대한 감수성의 개별성에 대한 예일 것이다[11]. 앞서 말한 1) 약효, 2) 안전성, 3) 비용 뿐 아니라 환자 특성과 선호도를 고려한 처방이 이루어져야 할 것이다.

입원전담의 제도의 특성으로 인해 한 환자의 입원 기간 동안 주치의가 변경되어야 되는 상황이 발생하면서 한 환자를 여러 명의 의사가 번갈아 보면서 진료해야 되는 문제가 생기게 되었다. 공간의 공유로 진료 과정에서의 의견/정보 교환뿐 아니라 환자 자체를 공유하면서 정보와 의사 결정 과정 공유의 중요성이 더욱 강조되었다. 정의상 Accountable Care Units (ACU)는 공통된 임무와 목표를 중심으로 구성된 치료 집단을 뜻한다. 그룹 기반 상황 인식/치료 계획을 공유/실현해나가는 이상적인 조직이다. 점점 더 많은 입원전담의들이 ACU로 조직된 병동에서 일하고 있다. 이 조직에서 팀구성원은 동일한 질병 스크립트 기반으로 작업하고 공통 지식 기반의 언어를 공유하고 다른 팀 구성원의 요구를 예상하고 발생하는 업무에 적응할 수 있어야 한다. 또한 모든 구성원은 입원 기간 동안 일어날 수 있는 많은 오류들이나 실책 들을 함께 인지하고 공유할 많은 기회를 가지게 된다. 징벌을 위한 지적이 아닌 개선과 발전을 위한 공유의 문화 배양이 중요할 것이다.

요약 문헌(summary literature)은 최상의 질적 근거이며 근거중심의학(evidence-based medicine)의 최상층 등급에 속한다[3]. 요약 문헌은 주로 진료지침(practice guideline)과 계통적 종설(systematic review)을 일컫는다. 전자의 경우, 환자 치료에 적정화 하기 위해 등급이 매겨진 권장사항의 형태로 요약되며[13], 후자의 경우, 여러 개의 개별적이지만 유사한 연구의 통합 데이터에 대해 정량적 통계 분석이 수행된 메타분석의 형태로 제공된다[3].

임상의는 다양한 의학적 문제를 가지고 있는 환자들을 치료해야 하는 어려운 상황을 자주 직면하게 된다. 진료지침은 특정 임상 상황에서 사용할 수 있는 의학 문헌을 요약하여 체계적으로 고안된 형태이며 진료지침에 대한 요약은 특정 임상 상황에 존재하는 데이터의 양과 증거의 질에 따라 등급이 매겨진 권장사항의 형태로 제공된다[14].

진료지침은 효과와 일관성을 위해 명확하게 권고하고, 대안에 대해 논의하고, 특정 임상 사례에 대해 정상 참작 (extenuate circumstances)을 할 수 있도록 해야함이 원칙이다. 아울러 치료 결과의 향상뿐 아니라 의료비 절감 효과도 지침을 통해 기대할 수 있다[15].

그러나 지침이 적절히 적용되었음에도 불구하고 의사들의 진료와 행동을 변화시키는 데는 한계가 있는 것으로 밝혀졌다. 지침을 실제 진료에 적용하는 것은 내부(예: 숙련도) 및 외부(예: 보험화 여부)를 포함한 다양한 애로사항이 존재하기 때문이다. 일부 의사들은 진료지침을 따를 때 요리책 레시피처럼 지나치게 단순화되어 자율성이 떨어지거나 혹은 실용적이지 않을 수 있다는 우려를 갖는다[3].

진료지침은 체계적인 검토의 결과와 그에 기반한 권장사항의 형태로 제공된다. 제대로 요약된 진료지침에는 지침 개발에 참여한 전문가가 권장사항에 등급을 부여한다. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 시스템은 근거의 질과 권고의 강도 등급화를 위한 공통되고 합리적이며 단기적인 접근 방식을 개발하는 것을 목표로 만들어졌고[16], GRADE 시스템을 사용할 경우 연구의 한계, 결과의 불일치, 근거의 부정확성 또는 보고 편향(reporting bias)과 같은 요소가 발견될 때마다 등급이 하향된다. GRADE 시스템은 권고의 강도에 있어 강함 또는 약함의두 가지 등급을 제공하며. 의료적 중재를 시행할 경우 유익한 효과가 위험보다 명확하게 높거나 반대로 명확하게 낮은 경우, 강력한 권고사항이 된다[3].

당연하게도, 특정 환자 집단에 진료지침의 적용 여부를 재고하는 데 있어 가장 간단하고 적절한 방식은 환자의 위험요소 및 치료 목표를 환자에 맞춰 개별적으로 고려하는 것이다. 대한내과학회 홈페이지에서도 회원들을 위해 진료지침을 분과별, 연관학회별로 정리해 두거나 혹은 COVID-19 등의 유행에 대해 시의적으로 구획하여 쉽게 다운로드 받을 수 있도록 제공하고 있다(https://www.kaim.or.kr/guideline).

계통적 종설의 목표는 상충되는 데이터가 존재하거나 개별 시험의 표본 크기가 작은 경우에 발생하는 질문에 답하는 것이며 궁극적으로 합당한 가설을 생성하는 것이다. 메타분석은 치료 효과에 대한 요약 추정치(summary estimate)와 추정치에 대한 신뢰구간(confidence interval)을 산출하기 위해 여러 연구의 결과를 결합하는 정량적 방법을 사용하는 일종의 계통적 종설이다. 계통적 종설 및 메타분석에 있어 대표적인 출처 (source)로 Cochrane Database (http://www.cochranelibrary.com/)를 들 수 있다. 일반 종설과는 달리 계통적 종설에서의 임상 질문은 환자 모집단의 인구통계, 중재, 통제 조건 등을 명확하게 정의한 상태에서 고안된다(예를 들면, "와파린[warfarin]과 비교하여 리바록사반[rivaroxaban]을 복용하는 재발성 폐동맥 색전증 환자의 출혈 위험은 어느 정도인가?"). 계통적 종설에서는 어떤 논문을 리뷰(review)의 범주에 포함시키거나 제외시키는 기준이 명시되어야 하며 노출 또는 중재, 관심 결과 및 연구 선택을 위한 방법론적 표준(예: 무작위 대조 시험, 진단 코호트 또는 관찰 연구)에 대한 언급이 필요하다. 환자 인구 통계(예: 연령, 성별, 민족 등) 등에 대해서도 구체적인 포함 및 제외 기준이 있어야 한다. 치료 연구(therapy studies)의 경우, 다음 사항들이 메타분석에 체계적인 오류를 초래할 수 있으므로, 무작위 배정, 맹검(조사자, 환자, 데이터 수집자) 및 후속 조치 손실에 대한 평가가 있어야 한다. 이상적으로, 연구는 배정된 대로(intention-to-treat) (즉, 할당된 모든 환자를 연구에 참여한 기간에 관계없이 분석) 또는 프로토콜별로(즉, 사전에 정해진 기간 동안만 프로토콜에 참여한 환자만 분석) 나누어서 보고해야 하며, 진단 연구의 경우 해당 참조 표준에 대한 평가가 있어야 한다. 일반적으로 계통적 종설에는 질(quality) 평가가 있어야 하는데, 평가를 수행하는 개인 간의 질적 차이를 평가하는 여러 방법이 있다. 카파 통계(κ)는 검토자 간 신뢰도를 나타내며 관찰자 간의 일치를 측정한다. κ값의 범위는 -1.0 (불일치)에서 1.0 (완전 일치)까지이다. 대부분의 연구에서 0.8 이상의 κ값이 허용 가능한 우수한 일치를 나타내고 0.4 미만의 κ값은 부족한 일치를 나타낸다[3].

Jadad 점수는 개별 연구의 질을 평가하는 또 다른 구조화된 방법이며 점수는 무작위화, 이중 맹검 및 철회(withdrawals)에 대한 점수를 기반으로 한다[17]. 표 1은 무작위 대조 시험에 대한 Jadad scoring의 방식을 보여준다[18].

2014년 기준으로 2,150만 개 이상의 고유 논문과 100만 개 이상의 무작위 대조 시험이 MEDLINE에 색인화되었고, 매년 100만 개 이상의 새로운 간행물이 발행 및 색인화되는 상황에서, 임상의는 방대한 양의 의학 문헌을 처리해야 하는 것이 현실이다[3]. 특히 입원전담의는 여러 급성 환자에게 질적으로 검증된 치료를 즉시 시전하기 위해 적절하고 정확하면서 동시에 효율적인 임상적 답변을 찾아낼 수 있어야 한다. 효율적, 효과적으로 공식화(formulating) 한 질문과 답변을 통해 치료 방식을 개선하고 협진 및 검사의 잠재적 오류 비율을 격감시키는 것이 가능하다. 다만 데이터의 양이 과중하고 답을 찾기 위한 시간이 제한되어 있어 문제인데, 진료 현장에서 임상의가 제기한 임상 질문을 조사한 최근의 계통적 종설에 따르면 환자 2명을 만날 때마다 대략 1개의 임상 질문이 발생한다. 연구에 따르면 임상의는 제기된 질문의 51%에 대해서만 답을 찾으려(pursue)했을 뿐이고, 그중 78% 에 대해서만 답을 찾을 수 있었다[3].

답을 찾는 데 있어 주요 장벽은 임상의의 시간 부족과 유용한 답변이 존재하는지에 대한 의심인데, 새로운 답을 찾는데 드는 노력이 답변에 기대되는 이익을 상회하면, 새로운 정보를 찾지 않고 이미 알려진 정보에 의존하게 된다. 예를 들어 좌심실 구혈율 감소를 동반한 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) 치료에서와 같이 근거중심 치료의 잠재적 이점과 실제 시행 비율의 격차를 생각해보면 임상적 관성이 설명된다. HFrEF에 대한 강력한 근거중심요법을 최적으로 시행하면 연간 약 35,000-117,000명의 생명을 구할 수 있다[3,19].

환자 치료에 있어 오래된 정보에 의존하는 것, 다시 말해 소위 “임상적 관성”은 최신 치료법의 잠재적인 이점을 제한하고 환자에게 부적절하거나 최선이 아닌(suboptimal) 치료를 지속시킬 수 있다. 또 임상 현장에서 출처가 확인되지 않은 정보가 사용되기도 하는데, 검증되지 않은 지식을 전달하는 동료, 텔레비전 광고, 대중매체, 제약 회사 전단, "구글링" 등 검색엔진의 무분별한 사용 등이 비근한 예가 되겠다. 확인되지 않은 출처에 과도하게 의존하는 경우, 임상적 정보의 질이 크게 떨어지므로 가능하면 피해야 한다. 한편, 임상의에게 편안한 근거중심의학 수준과 사용 가능한 검색 도구 및 시간을 고려하면, 논문 요약이나 초록의 결론만 읽게 될 것이다. 이는 검색 만족도 편향의 한 유형인데, 자신의 진료 범위에서 자주 접하는 임상 질문에 대한 답변을 발견하고 나면, 임상의는 출처의 유효성과 품질을 완전히 평가하거나 이 정보를 개별 환자에게 적용해도 될지를 고려하는 과정을 간과한 채, 이 답변을 이후 만나는 모든 환자에게 적용하는 것으로 비약할 수 있다.

진료 과정 중 정보에 접속하는 방법을 고안할 필요가 있다. 문헌을 "따라잡기(keeping up)"가 점점 더 어려워지고, 임상의 본인이 관리하는 환자와 직접적 관련이 있는 분야 외에는 중요한 발전에 뒤쳐지지 않는 것도 점점 어려워진다. 임상적으로 집중된 영역(area of clinical focus)에서 단일 출처 간행물은 해당 분야의 소위 "따라잡기"에 유용하지만, 여러 다른 분야에 걸친 광범위한 발전에 대한 인식이 좁아질 수있다. 오늘날 이메일이나 모바일 애플리케이션을 사용하여 운용되는 문헌 "따라잡기"는 다양하며, 이러한 도구는 해당 분야별 관련도에 따라 영향력 및 수준이 상이한 정보를 제공하여 임상의가 특정 분야 또는 주제를 따라잡는 데 도움이 된다[3].

“따라잡기” 위한 디지털 리소스의 예로는 웹 사이트 기반의 NEJM Journal Watch (www.jwatch.org), PubMed—My NCBI(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) 등이 대표적이며 애플리케이션 기반으로는 Read by QXMD (http://www.qxmd.com/apps/read-by-qxmd-app) 등을 들 수 있다[3]. 주지하듯, 대한내과학회에서도 ‘최신논문 따라잡기’ 배너를 운영하고 있다[20].

아울러 임상 질문에 답하기 위한 디지털 리소스로는 신속한 검색이 가능한 의학 교과서 개요로서 AccessMedicine (https://accessmedicine.mhmedical.com) 을 들 수 있으며 자동화된 의학적 근거 검색 엔진으로 ClincalKey (https://www.clinicalkey.com) 를 꼽을 수 있다[3]. DynaMed (https://www.dynamed.com)는 일반적으로 임상적 주제에 대한 근거중심 요약의 모음이며 계통적 종설을 포함하여 새로 출간된 고품질의 근거를 신속하게 포함한다는 장점이 있다[3]. 또한 Medscape (https://www.medscape.com)는 분과 별로 주제가 업데이트 되어 새로운 의제를 비교적 빨리 확인할 수 있으며[3], Uptodate (https://www.uptodate.com/contents/search)는 근거에 기반한 다양한 주제에 대한 진료지침 수준의 등급화된 권고를 포함하며 검색 엔진을 사용하여 직관적인 검색을 수행할 수 있어 널리 이용되고 있는 리소스이다.

임상의는 임상적으로 발생한 질문을 확인한 후에 가능한한 구체적으로 질문을 공식화하고 효율적인(가능한 빠르고 동시에 정확하게) 검색 전략을 찾아야 한다. 질문이 정리되었다면 그것을 해결하기 위한 전용자원(dedicated resource, 예: 의학사전이나 항생제 가이드북)이 있는지 먼저 확인하고, 없다면 디지털 리소스를 검색하기 위해 임상 질문이 비교적 일상적인(common) 주제인지 아닌지를 점검하여 Uptodate와 같은 요약문헌 리소스 혹은 Pubmed나 Cochran database 같은 기본 문헌 검색을 이용할지 결정하는 것이 좋다[3]. 이러한 검색을 이용해도 원하는 해답을 찾기 어려운 경우 해당 분야의 전문가에게 협진을 통해 직접적으로 상의해야 한다.

연구된 바에 의하면 전공의 집단에서 전통적인 방식에 따라 PubMed로 초기 검색하는 것이 UpToDate 검색보다 41% 더 오랜 시간(29분 vs. 17분)이 걸렸고, 54명의 의대생, 전공의 및 교수진이 중환자 관련 질문에 답하기 위해 여러 방법론을 검색한 결과 연구에서 가장 자주 사용하는 것은 Google로 나타났으며(45%) [3,21], PubMed보다 Google과 UpToDate 로 답변을 더 신속하게 찾았다(각각 3.8분 vs. 3.3분 vs. 4.4분). 중요한 것은 Google과 UpToDate가 PubMed보다 정답을 이끌어낼 가능성이 더 높았다는 사실이다(각각 60% vs. 70% vs. 36%) [3,22]. Dynamed나 Uptodate와 같은 편집된 리소스가 종종 좋은 평가를 받지만, 임상 질문의 성격과 상황에 따라 여러 리소스가 가용하다[3]. 임상의는 임상 질문을 확인하고 가용한 리소스를 활용하여 답을 찾아야 하는데 진료 환경을 고려할 때 이상적으로는 한 질문에 대해 5분 이내에 고품질 답변을 얻어야 한다.

초기 검색 전략에 관계없이, 상황에 적절한 답변과 특정 전문 지식이 필요한 임상 상황이 종종 있다. 이 경우 질문은 매우 구체적이고 특정 상황에 합한 것이어야 한다. 표준 PICO 형식은 질문의 관련 영역을 구별하는데(예: "폐동맥 색전증 환자에서 rivaroxaban과 warfarin의 상대적 출혈 위험은 어떻게 다른가?"), 요약된 리소스에서 찾을 수 없는 너무 구체적이거나 범위가 좁은 질문의 경우 기본 문헌 검색이 선호된다. PubMed는 사용자에게 무료 액세스를 제공하며, "임상 쿼리" 검색 옵션은 계통적 종설 논문에 대한 결과를 빠르게 필터링 한다. Translating Research into Practice (TRIP) 데이터 베이스와 같은 기타 전자 리소스는 MEDLINE, 지침 및 기타 리소스에 색인된 연구를 빠르게 필터링하며, 연구의 품질 및 유형에 따라 순위를 정해 표시한다[3].

아울러 클라우드 기반 저장소를 이용한다면 논문에 주석 달기와 같은 학습과정도 클라우드 기반으로 가능하며, 이는 질적으로 신뢰할 만한 리소스의 전면적 활용에 있어 유용한 도구가 된다[3]. 클라우드 기반 저장소는 플랫폼마다 장단점이 있는데, 예를 들어 Droobox는 공유가 쉽고 모바일 장치에 잘호환되는 장점이 있는 반면 데이터 무료량이 적고, Google drive는 데이터 무료량이 비교적 넉넉하고 다른 사용자와 공통 작업에 유용하나 android 모바일 기기에 유리하고 드라이브 탐색이 직관적이지 않다[3]. 많이 사용되는 Evernote는 오디오, 사진, 스캔 문서 등 여러 유형의 파일 입력 및 저장이 가능하나 고급 사용을 위해 사용자에게 숙련된 조작과 학습을 요구한다[3].

교육 문화, 행동에 대한 책임, 근거중심의 고품질 치료 지원 문화를 만들어 주면, 모든 임상의가 더 나은 환자 치료를 위해 계속 학습하도록 만들어 줄 수 있다. 보이지 않는 개인적 특성에 따라 문화가 좌우되지만, 협업, 학습, 열린 피드백 및 책임감 있는 직장을 만들어 가는 방식으로 리더십은 원하는 결과 달성을 위해 정책을 조정할 수 있는 까닭이다. 호의적이고 협력적인 환경에서 임상의가 개별 연구 또는 출판물에 대해 논의하고, 복잡한 사례에 대한 치료 결정을 논의하며, 질적 개선 및 시스템 기반 프로젝트에 관해 함께 작업할 수 있다[3].

완고한 일정과 과도한 업무량이 병원 전문의 그룹 간의 협업을 방해하는 반면[3,23], 열린 피드백은 또한 증거를 통합하고 환자 치료를 개선하는 데 중요한 역할을 한다. 임상의, 특히 입원전담의가 고립되거나 업무량이 증가하면, 쉬는 동안 개별 환자에 대해 동료나 선후배들과 논의하고 후속 치료에 대해 토론할 수 있는 여유가 없게 된다[3,24].

적절한 휴식 시간을 가지면서도 동료 의사들과 함께 치료에 대해 검토할 수 있고, 입원의학 내외의 새로운 문헌을 업데이트할 수 있는 기회를 얻을 수 있어야 한다. 이것이 성공하려면 충분한 휴식 시간이 주어진 상태에서 입원전담의들이 서로 정기적으로 피드백을 주고받도록 권장해야 할 것이다. 예컨대 이환률(morbidity) 및 사망률 회의 등의 컨퍼런스에서 임상 사례를 통해 새로운 문헌에 관한 업데이트를 할 수 있도록 하고 후속 논의를 다음 회의에서 점검할 수 있도록 하는 등의 자유롭고 고무적인 학술 분위기 역시 중요하다 하겠다.