쯔쯔가무시병은 국내에서 신증후군 출혈열, 렙토스피라병과 함께 대표적인 가을철 급성 발열성 질환의 하나로 대부분 가벼운 임상경과를 취하며 불현성 감염도 드물지 않다. 그러나 쯔쯔가무시병에 의해 폐와 중추 신경계 합병증이 발생한 경우 심한 임상경과를 보이며 급성 호흡곤란증후군과 같은 치명적인 합병증을 동반하기도 한다[1].

또한 쯔쯔가무시병은 심장에도 영향을 미칠 수 있다. 한 연구에 따르면 사체 부검한 경우 80%에서 심장 근육에 병변이 관찰되었으며 심장 내막 및 외막에 염증 세포 침윤이 보였다고 한다[2]. 하지만 심장을 침범 시 심한 심근염으로 인한 급성 심부전을 보이는 경우는 드문 것으로 알려져 있다. 쯔쯔가무시병의 합병증으로 발생한 심근염은 국외 문헌에 소수의 증례들이 발표되어져 있고 국내에서는 1건의 증례만 보고되어 있다[3,4].

본 증례에서는 쯔쯔가무시병을 조기에 진단하여 적절한 치료를 하였음에도 불구하고 전격성 심근염이 및 급성 신부전이 합병되어 사망한 쯔쯔가무시병 1예를 보고하고자 한다.

환 자: 김〇〇, 여자, 85세

주 소: 3일 전부터 발생한 발열 및 내원 당일 발생한 호흡곤란 및 의식 저하

현병력: 내원 2주일 전 밭에서 일을 하였다고 하며 내원 3일 전부터 고열, 근육통 및 식욕저하가 발생하여 1차 의료 기관에서 대증적 치료 중 내원 당일 호흡곤란이 발생하고 의식이 저하되어 본원 응급센터로 전원되었다.

과거력 및 가족력: 20년 전 고혈압, 당뇨병, 협심증 진단을 받은 뒤 규칙적으로 약물 복용 중이었다.

신체 진찰 소견: 입원 시 혈압 140/70 mmHg, 체온 37.4℃, 맥박 수 분당 105회, 호흡 수 분당 24회였다. 의식은 기면상태였으며 급성 병색을 보였다. 결막 및 공막 시진상 빈혈 소견을 보였으나 황달 소견은 없었다. 혀에 탈수 소견을 보였다. 경부, 액와부 및 서혜부에서 이상 림프절 종대 소견은 보이지 않았으며 간 및 비장도 촉지되지 않았다. 양측 폐야에서 흡기 시 수포음이 청진되었으며 양측 하지에 함몰 부종이 보였다. 우측 둔부에 가피가 발견되었다.

검사 소견: 응급실 내원 당시 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 9,700/mm³ (호중구 87.7%, 림프구 9.4%), 혈색소 7.5 g/dL, 혈소판 수 139,000/mm³, 적혈구 침강 속도(ESR) 16 mm/hr이었다. 혈청생화학검사에서 혈당 105 mg/dL, 총 단백 5.5 g/dL, 알부민 2.3 g/dL, 혈청 요소질소 42.1 mg/dL, 크레아티닌(Cr) 1.3 mg/dL, 아스파르테이트 아미노 전달효소/알라닌 아미노 전달효소(AST/ALT) 91/54 IU/L, 총 빌리루빈 0.8 mg/dL, 직접 빌리루빈 0.5 mg/dL, 나트륨/칼륨/클로라이드(Na/K/Cl) 135/4.0/98 mEq/L, 칼슘 7.7 mg/dL, 인 4.6 mg/dL, 요산 2.2mg/dL, C-반응성 단백(CRP) 120 mg/L였다.

혈액응고검사에서 프로트롬빈 시간 10.6초(9.8-12.4) 활성화 부분트롬보플라스틴시간 29.9초(20.4-36.7)였으며 D-이합체(D-dimer) 9.32 mcg/L (0-0.5), 알칼리성 인산분해효소(ALP) 351 IU/L (39-117), 젖산 탈수소 효소(LDH) 487 IU/L (0-250), 크레아티닌 활성효소(CK) 44 U/L (50-200), Creatine Kinase MB 25 U/L (0-24), 트로포닌-T 0.065 ng/mL (0.000-0.100), NT-Pro BNP 35,000 pg/mL 이상(< 738)이었으며 혈청검사에서 O.tsutsugamushi 항체 양성 반응을 보였고 혈액배양 검사는 음성이었다.

동맥혈가스분석은 대기가스 상태에서 산도 7.50, 이산화탄소 분압 37 mmHg, 산소 분압 62 mmHg, 중탄산염 28.9 mEq, 염기 과잉 5.7 mmol/L 산소 포화도 93%였으며 단순 요 검사에서는 산도 5.0, 비중 1.012, 단백 미량, 잠혈 미량, 백혈구 5-9/HPF, 적혈구 1-4/HPF, 과립원주가 보였다.

내원 당시 흉부 단순촬영에서 양측 폐하에 다수의 불균일한 음영증가 소견이 관찰되었으며 심비대가 보였다(Fig. 1). 또한 심전도에서는 좌각차단 및 V5와 V6 전극에서 T파 역위와 심방세동 소견을 보였다(Fig. 2). 지속적으로 호흡곤란을 호소하여 시행한 흉부 전산화단층촬영에서는 양쪽 폐야의 간질의 음영의 증가가 보였으며 소량의 양측 흉수와 심비대가 관찰되었다.

폐부종 의심 소견 및 NT-Pro BNP와 트로포닌-T의 상승이 동반되어 내원 당일 심초음파를 시행하였으며 그 결과 좌심실 구혈률은 55-60% 정도로 정상 수준이었으나 좌심실 중격 부위에서만 경한 수축력 저하가 관찰되었다(Fig. 3).

치료 및 경과: 입원 시 의식이 기면 상태로 저하되어 있었으며, 저산소증의 지속 및 급성 호흡곤란증후군으로 기계 환기 치료를 시행하였다.

입원 당일부터 경구로 doxycyclin 200 mg을 투여하였으나 고열이 지속되어 입원 2일째부터 piperacillin/tazobactam 2.25 mg을 6시간 간격으로 정맥 투여하였고 추가로 levofloxacin 750 mg을 하루 한 번 정맥 투여하였다. 입원 2일째 혈압 감소를 보여서 승압제 및 dobutamin을 투약하였으며 입원 3일째 소변량의 감소 및 혈청 크레아티닌이 상승하여 투석을 시행하였다. 입원 기간 중 심근 표지자를 지속적으로 추적관찰한 결과 혈청 트로포닌-T는 입원 4일째 지속적으로 1.13 ng/mL까지 증가하였고 혈청 크레아티닌 활성효소(CK)와 Creatine Kinase MB (CK-MB)는 입원 3일째 473/168 IU/L, 입원 5일째 397/59 U/L로 증가하였다(Fig. 4). 이러한 소견으로 인해 입원 4일째 추적 심장 초음파를 시행한 결과 좌심실 구혈률 25-30% 정도의 심한 좌심실 기능 부전이 새로이 관찰되었고 국소 벽운동장애가 없이 전반적인 좌심실 수축 저하 소견을 보였다(Fig 5).

기계적 환기 치료와 광범위 항균제, 승압제 투약에도 불구하고 내원 3일째부터 점차 소변 감소하여 지속적 정정맥 혈액 투석을 시행하였으며 내원 5일째 갑작스럽게 심실 빈맥이 발생하여 제세동 시행 및 amiodarone을 투약하였다. 동율동 전환은 되었으나 지속적인 신대체요법 및 고용량 승압제 투약에도 불구하고 다기관 손상과 쇼크가 계속되었고 내원 7일째 사망하였다.

본 증례는 쯔쯔가무시병의 합병증으로 급성 심근염이 발생하여 적극적으로 치료하였으나 결국 사망한 환자에 대한 보고이다.

쯔쯔가무시병의 주된 병리학적 기전은 tsutsugamushi가 혈관 내피세포에서 증식하여 전신적 혈관염 및 혈관주위 염증을 유발하는 것이다. 진단은 환자의 노출 병력 및 임상경과와 혈청학적 검사 결과로 시행한다[5,6]. 침범되는 장기로는 폐, 심장, 간, 비장 및 중추 신경계가 있다.

쯔쯔가무시병은 심장에도 영향을 미치는데 심근 세포에 혈관염을 일으키고 혈관주위 염증은 조직 내 염증 세포 침윤을 야기시키며 이에 간질 조직의 부종 및 출혈을 유발한다. 또한 염증이 심근과 심근 주위에 침범함으로써 심비대증을 보이며 대개 가역적이며 심근염에 의한 심각한 심부전을 일으키는 경우는 드문 것으로 알려져 있다[2].

급성 심근염은 심장 근육의 염증성 질환으로 바이러스, 리켓치아, 세균, 원충 등의 감염에 의해 발생하며[7] 그 중 바이러스 감염이 가장 흔하다. 급성 심근염은 임상경과가 다양하여 경미한 증상만 나타난 후 자연 회복되는 경우부터 전격성 심근염의 양상을 보이면서 심인성 쇼크에 이르는 경우까지 다양하다[8].

급성 심근염의 확진을 위해서는 심근 조직 검사가 필요하지만 심기능 저하를 보이는 환자에서 심근 효소의 상승, 정상 관상동맥 소견, 상기도 감염의 과거력이 있다면 추정 진단을 할 수 있다.

현재까지 쯔쯔가무시병에 합병된 심근염에 대한 보고는 극히 드물게 보고되어 있다. 그 이유는 심근염의 진단의 표준검사법이 심근 조직 검사이며 이는 침습적인 검사로 생징후가 불안정한 급성기 환자에게 시행하는 것이 힘들기 때문이다[9]. 이와 같은 이유로 이전 문헌들에서도 쯔쯔가무시 이후 발생한 심내막염을 진단 시 심내막을 조직 검사를 하여 보고한 것은 1991년 일본에서 보고한 것이 유일한 자료이다[3].

다른 외국 증례로는 2008년 태국에서 보고한 것으로 소아에서 쯔쯔가무시병에 의한 전격성 심근염이 발생한 증례이다. 그러나 이 증례 역시 심내막 조직 검사를 시행하지 못하였고 임상적으로 심내막염을 진단하였다[10].

쯔쯔가무시에서 광범위한 심근 침범은 그 자체로 매우 치명적이므로, 심근염에 대한 빠른 진단은 매우 중요하다. 문제는 혈압저하를 보이기 전까지 신체검사에서 이상 소견을 찾을 수 없으며 심전도에서 보이는 변화는 비특이적이고 심장 조직 검사가 침습적이며 불안정한 환자의 상태에서 어렵다는 것이다.

이번 증례에서도 내원 시 NT-Pro BNP의 증가, 응급실에서 시행한 심초음파에서 관상동맥의 영역과 맞지 않는 국소벽 운동 장애, 입원 기간 동안 심근 표지자의 상승 및 전체적으로 광범위하게 심장 수축력의 심한 저하를 보여 쯔쯔가무시병에 의한 심근염을 진단하였다.

쯔쯔가무시병에 의한 심근염으로 진단을 내리기 위해서는 허혈성 심질환 및 스트레스성 심근염의 가능성을 염두에 두고 이를 배제해야 한다. 스트레스성 심근염은 환자의 전신상태가 악화되어 가능성이 있었으나 스트레스성 심근염에서 보이는 특징적인 심첨부의 국한된 벽운동 장애가 심초음파에서 보이지 않아서 배제할 수 있었다. 허혈성 심질환의 경우 이를 확인하기 위해서 관상동맥 조영술이 필요하였으나 입원 후부터 혈압 저하가 보이는 등 상태가 급격하게 악화되어 조영술을 시행하지 못하여 확인하지 못하였다.

비록 심혈관 조영술 및 심근 조직검사를 시행하지 못하여 허혈성 심근 병증 배제 및 심근염에 대한 조직학적 확진을 하지 못하였으나 환자의 임상 상태와 관상동맥 영역에 부합되지 않게 전반적으로 심근수축력이 저하된 점 등으로 미루어 쯔쯔가무시병에 의한 심근염으로 진단하였다.

위 증례와 마찬가지로 그동안 쯔쯔가무시 환자 중 급성심근염의 발생으로 인하여 중증의 임상경과를 보였으나 심근염에 대한 진단 방법의 침습성으로 인하여 진단을 내리지 못하였던 환자가 많았을 것으로 예상된다.

따라서 대안으로 심장 표지자(creatine kinase MB, 트로포닌-T)를 사용하여 심근염 여부 및 조기 진단이 필요하며 비특이적이기는 하지만 pro-BNP 상승을 확인하여 좌심실의 기능 부전 동반 여부를 확인하여 심근염 동반 유무를 빨리 확인하고 좌심실 부전이 의심되는 경우 즉각적으로 심초음파를 시행하여 혈역학적 보존적 치료 및 적극적 심부전 치료가 필요하겠다.