최근 국내 노인 인구는 전체 인구의 약 10% 정도를 차지하며, 혈액 질환이 고령의 환자에서 주요 문제가 되고 있다. 국내 보고에 의하면 60세 이상 인구 중 남자의 10.2%, 여자의 14.1%에서 빈혈로 진단되었으며 남녀 모두에서 연령이 증가함에 따라 빈혈의 유병률도 증가하였다(Table 1) [1].

활동적이며 건강한 노인의 경우, 혈액 관련 문제는 젊은이와 유사하게 발생하며 치료에 대한 반응도 유사하다. 하지만 노화로 인해 생리적 예비용량이 감소하여 육체적 활동에 대한 내성이 저하되며 스트레스 이후 신체기능이 정상으로 회복되는 시간도 늦어진다. 불행히도 노인에서는 허약함, 피로와 경한 빈혈이 잘 발생한다. 더 나아가 영양결핍은 항상 노인에서 주의해야 할 문제이다. 노인에서는 기저 질환, 치매, 우울증, 알코올, 약물이나 저임금 또는 독거생활에 의한 박탈감과 같은 문제들로 인해 영양 결핍성 빈혈이 흔히 나타날 수 있다[2].

노인에서 빈혈의 증상과 징후는 상대적으로 높은 혈색소 농도에서도 나타날 수 있다. 경하거나 중등 정도의 빈혈에서도 착란이나 기존의 치매 증상을 악화시킬 수 있다. 빈혈은 노인들의 행동 장애나 변화를 가져와서 치매로 오인하게 만들 수도 있다. 관상동맥 질환이 있는 고령의 환자에서는 협심증 증상이나 울혈성 심부전이 발생할 수도 있다. 또한 체위성 저혈압과 허약함으로 인해 기절하거나 잘 쓰러지기도 한다. 만성 호흡기계 질환이나 심장 질환을 앓고 있는 고령의 환자에서 빈혈에 의한 운동성 호흡곤란 증상도 자주 동반할 수 있다.

빈혈 그 자체는 진단은 아니며 질환의 한 증상이다. 빈혈을 성공적으로 치료하기 위해서는 먼저 정확한 진단이 선행되어야 한다. 노인에서의 빈혈은 다양한 원인에 기인한다. 철결핍성 빈혈과 만성질환빈혈(Anemia of chronic disease)은 노인에서 발생되는 가장 흔한 형태의 빈혈이다. 엽산이나 비타민 B12 결핍에 의한 빈혈은 치료가 가능하며 절대 간과되어서는 안 된다.

본 의학강좌에서는 개원가에서 흔히 접할 수 있는 빈혈에 관한 임상적 특성 및 치료에 대해 설명하고자 한다.

빈혈이 저증식성(hypoproliferative)인지 고증식성(hyperproliferative)인지 감별하기 위하여 절대 그물적혈구수(absolute reticulocyte count)나 그물적혈구 생성지수(reticulocyte production index)를 확인해봐야 한다. 평균 적혈구 용적(Mean corpuscular volume)은 빈혈의 진단을 정확하게 하기 위해서 필수적인 검사 항목이다(Table 2). 백혈구 감소나 백혈구 증가증, 혈소판 감소증, 큰적혈구 증가증(macrocytosis)이나 말초혈액도말검사에서 형성부전증(dysplasia)이나 백혈구 전단계 세포들이 관찰된다면 골수형성 이상증후군이나 기타 다른 혈액질환의 가능성을 염두에 두어야 한다. 고령의 환자에서 MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance)의 발생 빈도가 증가하며 빈혈과 더불어 혈청이나 소변검체에서 단클론성 단백이 존재한다면 클론성 형질세포 증식질환(예, 다발성골수종, 아밀로이드증, Waldenstrom macroglobulinemia)의 가능성이 높다. 또한 고령의 빈혈 환자들의 영양상태를 점검해 보는 것이 중요하다. 즉, 엽산 섭취 부족, 알코올 과량 섭취, 위축성 위염에 의한 cobalamin 흡수 감소, Helicobacter pylori 감염과 위산 분비를 억제하는 약제의 사용 등의 가능성을 확인해 보아야 한다. 다음 질환들은 노인들에서 흔한 질환들이며 특별한 주의가 요구된다.

철결핍증은 혈색소 합성 감소의 가장 흔한 원인이다. 철결핍 증상은 혈색소 감소에 의한 말초조직으로의 산소 운반 감소뿐만 아니라, 철결핍증 자체에 의해서도 나타날 수 있다. 따라서 의사들은 철분 치료 후에 혈색소 농도가 증가하기도 전에 환자들의 육체적 활동도가 향상되는 것을 알 수 있다. 혈색소 농도가 조금만 증가해도 고령의 환자에서는 상당한 치료효과를 보기 때문에 의사들은 소량의 혈색소 상승이 환자들에게 큰 도움이 되지 않을 것이라는 믿음 때문에 치료를 보류해서는 안된다.

중증 철결핍성 빈혈의 특징으로는 저색소증(hypochromia), 저그물적혈구 지수(low reticulocyte index), 저철혈증(hypoferremia), total iron-binding capacity (TIBC)의 증가, low transferrin saturation, 골수내 저장철의 결핍과 free erythrocyte protoporphyrin의 증가 등이 있다. 하지만 다수의 기저 질환을 앓고 있는 철결핍성 빈혈이 있는 노인들에서는 transferrin은 감소되어 있고, TIBC는 낮거나 정상일 수 있다. 이러한 경우에는 비정상적으로 낮은 혈청 ferritin 농도만으로 확진을 할 수 있다. 혈청 ferritin 농도는 저장철의 양을 측정할 수 있는 좋은 지표가 되며 골수내 저장철의 측정을 대체할 수 있다. 철결핍성 빈혈이 있는 환자의 경우 혈청 ferritin 농도는 대개 12 μg/L 미만이지만 환자의 임상상태에 따라서 해석을 잘 해야만 한다. 예를 들어 철결핍증과 염증성 질환이 공존할 경우 혈청 ferritin 농도는 원래보다 높을 수 있다. 국내 한 보고에 의하면 철결핍성 빈혈 환자의 평균 혈색소 농도는 7.8 ± 2.2 g/dL였고, 혈청 철 농도 22.7 ± 12.3 g/dL, transferrin saturation 6.7 ± 4.1%였다. TIBC의 증가는 없었고(357.2 ± 83.2 μg/dL), ferritin 농도는 남자에서는 18.9 ± 14.6 ng/dL, 여자에서는 9.2 ± 6.3 ng/dL였다[3].

좀 더 젊은 환자들의 경우 임상적 판단에 따라 얼마나 많은 검사를 해야 할지, 어떤 순서대로 검사를 시행할지를 결정하게 된다. 만성 출혈이 있는 환자에서 저색소증이 있다면 철결핍성 빈혈이 있음을 암시한다. 만약 명백한 출혈이 없으면서 대변 검체에서 잠혈 반응이 음성인 경우, TIBC 증가나 혈청 ferritin 감소와 함께 혈청 철 농도가 낮으면 철결핍성빈혈이 있음을 알 수 있다.

치료 자체는 철결핍증의 치료뿐만 아니라 가능하면 빈혈을 유발하는 문제점들을 찾고 해결하는 과정까지 포함되어야한다. 노인에서 일일 철분 배출양은 약 1 mg 정도이기 때문에 빈혈이 발생하기 전에 저장철을 어느 정도 소모하기까지는 약 3년 정도 요구된다. 철분은 식물보다는 동물성 조직으로부터 더 잘 흡수된다. 일부 노인들은 하루에 많은 양의 차를 마시는데 특히 채식 위주의 식사를 하는 경우 철결핍증을 일으키는 요인이 되기도 한다[4].

대변 잠혈 반응 검사는 모든 환자들이 필수적으로 받아야 할 검사항목이다. 위장관 출혈이 간헐적으로 발생할 수 있으므로 비록 대변 잠혈 반응 검사에서 음성으로 나왔다고 하더라도 위/대장 내시경을 시행해 볼 것을 권고한다. 위/장관 출혈의 흔한 원인으로는 소화 궤양, 위염, 식도정맥류, 틈새 탈장(hiatal hernia), 대장 게실, 용종, 암과 혈관 확장(vascular ectasia) 등이 있다.

경구용 철분제제는 단순한 철염분(iron salt)부터 소장에서 잘 분비되도록 디자인된 복합 철 화합물까지 다양하다(Table 3). 하루에 300 mg 정도의 철분 투여가 필요하며 대개 3-4정의 철분제제(각 제제에는 50-65 mg의 철분이 포함되어 있다)를 투여하면 된다. 하루에 2-4정의 경구용 ferrous sulfate를 투여하면 대개 10일 정도 지나면 혈색소가 증가하기 시작하며 6주 내에 정상 수치로 회복한다. 빈혈이 교정되고 나면 철분흡수가 감소하므로 6-12개월을 추가로 철분제를 복용하도록 해서 골수 저장 철이 충분히 축적될 수 있도록 해주어야 한다. 고령의 환자에서 철분제를 처방했음에도 불구하고 혈색소 농도가 상승하지 않는 경우에는 약물 복용의 순응도가 떨어졌거나 진단이 잘못되었거나 지속적인 출혈이 있는 경우를 생각해 보아야 한다. 제산제, 차, 달걀, 시리얼이나 빵을 철분제와 함께 섭취하게 되면 철분의 흡수에 방해가 되므로 철분제를 처방할 때 이런 점을 염두에 두어야만 한다.

경구용 철분제에 반응이 없거나 경구용 철분 복용이 어려운 경우, 출혈이 지속되는 경우, 중증 흡수장애가 있는 경우, 철저장을 급격히 올리기를 원할 때, 철흡수의 속도를 능가하는 혈액소실이 있을 때, 신장투석 환자에서 EPO 치료를 받는 경우, 혈색소치가 6 g/dL이면서 순환부전이 있는데 수혈을 할 수 없는 경우에 정맥을 통한 철분(iron dextran, sodium ferric gluconate, iron sucrose)을 투여한다. 철분제 주사 시 치명적인 부작용인 아나필락시스 발생률은 sodium ferric gluconate 제제가 0.04%로 가장 안전하며, iron dextran은 0.7%이고 국내에서는 ferric hydroxide sucrose complex 제제로 판매되고 있다. 새로운 제제로 sodium ferric gluconate와 iron sucrose는 iron dextran보다 부작용이 적고 사용 전 테스트를 할 필요가 없다는 것이 장점이다. 국내에서는 Venoferrum 주사제를 사용할 수 있다. 투여용량은 총 철 부족량에 따라 개별적으로 적용하며 총 철 부족량은 다음 계산식에 의하여 구할 수 있다.

총 철 부족량 = 체중(kg) × (희망헤마토크리트 - 측정헤마토크리트) (g/L) × 0.24 + 저장철(mg)

철분제 주사는 치명적인 부작용의 위험성이 있기 때문에 의사들은 기본적인 사용을 자제해야 하며 가능한 경구 제제의 투여를 우선적으로 고려해야 한다.

류마티스 관절염, 감염(예; 결핵, 골수염), 악성 질환이나 간 또는 신장 질환과 같은 만성 염증성 질환을 앓고 있는 고령의 환자들은 흔히 빈혈을 동반한다. 빈혈은 대개 경하거나 중등증 정도이며 적혈구용적률(hematocrit)이 27-35% 가량 된다. 빈혈의 발생기전으로는 골수에서의 조혈기능이 결핍되어 있고 적혈구의 생존기간이 짧아짐으로써 보상적 골수 반응이 감소되는 것이 문제로 작용한다. 세망내피세포(reticuloendothelial cell)로부터 철분의 분비에 장애가 발생하여 혈청 철분양이 감소한다. 이러한 혈청 철분양의 감소는 철결핍증처럼 나타나며 환자들은 때때로 장기간의 철분 제제 치료를 잘못받게 된다. 만성질환 빈혈과 철결핍성 빈혈의 검사실적 결과 간에는 다수의 유사점들이 있다. 여기에는 정상색소 또는 저색소성 빈혈, 저 그물적혈구 지수, 저 혈청 철농도와 적혈구 protoporphyrin 농도의 증가 등이 있다. TIBC 증가는 철결핍증을 확진할 수 있다. 하지만 많은 철결핍성빈혈 환자들이 정상이거나 낮은 농도의 TIBC와 함께 저혈청철 농도의 검사실적 결과를 동반하므로 이 결과만으로는 만성질환 빈혈과 철결핍성 빈혈을 감별해 낼 수는 없다. 그러나 혈청 ferritin 농도는 철결핍성 빈혈에서는 감소되어 있지만, 만성질환 빈혈에서는 정상수치 이상이거나 상승되어 있다.

노인 인구에서 비타민 B12 결핍보다는 엽산 결핍이 더 흔히 발생한다. 독신자와 알코올 중독자에서 영양 결핍이 더 흔하다. 신선한 과일, 과일 주스나 야채를 먹지 않는 노인들에서 엽산 결핍이 더 잘 발생하게 된다.

반면 비타민 B12는 육고기, 가금류, 생선, 달걀과 유제품과 같은 동물성 식품에 함유되어 있으며 식물성 식품에는 없다. 따라서 비타민 B12 결핍은 채식주의자와 같은 노인에서 발생할 수 있다. 비타민 B12 결핍은 또한 악성 빈혈이 있는 노인이나 전위절제술을 시행받은 환자들에서 발병할 수 있는데 발병기전은 위벽에 존재하는 intrinsic factor가 없어지기 때문이다. 수술적 절제나 회장염(ileitis)을 앓고 있는 환자들인 경우, 비타민 B12에 대한 회장 수용체를 제거해 버리기 때문에 비타민 B12의 흡수장애를 일으킨다.

혈액과 골수 이상은 비타민 B12나 엽산 결핍에서 비슷하게 나타나는데 말초혈액 도말검사에서 macro-ovalocyte와 hypersegmented neutrophil 등이 관찰되며 평균 혈구 용적(mean corpuscular volume)이 100 μ³ 이상, 혈소판 감소증, 백혈구 감소증, 골수내 거대적혈모구증, 혈청 LDH의 증가와 혈청 빌리루빈의 증가와 같은 특성이 관찰된다. 혈청 비타민 B12와 엽산의 혈청 농도를 측정하면 이 두 가지 결핍의 감별이 어느 정도 가능하다.

엽산은 비타민 B12 결핍증이 있는 환자에서도 어느 정도 혈액반응을 향상시킬 수 있지만 비가역적인 신경병증을 악화시킬 수 있으므로 비타민 B12 결핍증이 있는 환자에서 엽산 투여는 주의해야 한다. 따라서 치료 전 정확한 진단이 필수적이다. 비타민 B12 결핍증은 hydroxocobalamin으로 치료한다. 초기 치료로는 1,000 μg을 근육내 주사로 3-7일 간격으로 6회 주사한 후 유지 치료로 매 3개월 간격으로 500-1,000 μg을 근육주사한다.

엽산 결핍증의 치료로는 엽산 1 mg을 매일 경구복용하면 된다. 치료 기간은 기저 질환에 따라 달라지지만 통상적으로 4개월 정도 투여하면 된다.