협심증과 같은 흉통이 반복적으로 나타나지만 관상동맥조영술 등의 진단 검사에서 심인성 질환이 배제된 경우를 비심인성 흉통(noncardiac chest pain, NCCP)이라고 한다[1]. 비심인성 흉통은 미국에서는 그 유병률이 23%로 보고될 만큼 흔한 질환이다[2]. 이러한 비심인성 흉통 환자들은 반복적으로 응급의료센터를 찾는 경우가 많고 절반에 가까운 사람들이 반복적인 심장내과 검사를 경험하는 등 이로 인한 의료비 지출이 많아 사회 경제적 차원의 부담도 큰 편이다[3]. 미국의 한 연구에서는 환자의 삶의 질 저하, 노동 능력 및 업무 시간의 감소 등 수반되는 간접비용을 제외하고도 연간 3억 달러 이상의 의료비가 비심인성 흉통으로 지출되고 있다고 보고할 정도여서 이에 대한 의료계의 관심이 크다[4]. 비심인성 흉통의 원인으로는 식도, 근골격계, 호흡기계, 심혈관계, 정신과적 또는 그 외 소화기계의 질환 등이 있으나[5] 위식도역류질환이 그 중 가장 흔한 원인으로 알려져 있다[6-8]. 따라서 현재 미국을 비롯한 서구에서는 비용-효율성 측면 및 식도 질환의 높은 유병률, 검사의 침습성을 고려하여 비심인성 흉통 환자에게 일차적으로 양자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI) 검사 또는 경험적 PPI 치료를 추천하고 있다[9]. 초기 진단과정에서 상부위장관내시경 검사는 연하곤란, 구역, 체중감소 등의 경고 증상을 동반한 경우 제한적으로만 추천되는 실정이다[10]. 하지만 우리나라를 비롯한 아시아지역에서는 서구에 비해 위식도역류 질환의 유병률은 낮은 반면, 그 외의 소화기계 질환의 유병률이 높은 편이다[11]. 따라서 우리나라에서 흉통의 원인 감별을 위한 검사로 일차적으로 경험적 PPI 치료를 시행하는 것은 소화성 궤양, 위암 등 다른 질환의 발견을 늦추고 진단에 방해가 될 수 있다는 단점이 있다[12]. 또한, 상부위장관내시경 검사가 서구에 비해 환자에게 저렴하고 접근성이 높다는 점을 고려하였을 때 상부위장관내시경 검사를 시행하는 편이 경험적 PPI 치료보다 효과적일 것이라고 생각되나 이에 대한 연구는 많지 않다. 이에 저자들은 흉통으로 내원하여 시행한 관상동맥조영술에서 비심인성으로 진단된 환자들의 상부위장관내시경 검사 소견을 후향적으로 분석하여 흉통과 상부위장관 병변의 관계를 알아보았으며 나아가 국내에서 비심인성 흉통 환자들에게 상부위장관내시경 검사 시행의 필요성에 대해 생각해보고자 하였다.

2000년 2월부터 2011년 3월까지 흉통을 주소로 본원 심장내과에 입원하여 관상동맥조영술을 시행받은 환자들 중에서 이후 입원기간 동안 상부위장관내시경도 함께 시행받은 565명의 환자 목록을 얻을 수 있었다. 이 중 두 검사 사이의 간격이 3일 이상이었던 41명은 상부위장관내시경의 시행 목적이 흉통의 원인 감별에 있었을 가능성이 낮다고 보고 연구대상에서 제외하여 관상동맥조영술 시행 후 2일 이내에 상부위장관내시경 검사를 시행한 521명의 환자를 대상으로 하였다. 521명의 대상 환자 중 172명은 관상동맥조영술 검사에서 1개 이상의 관상동맥에서 30%를 초과하는 혈관병변이 관찰되었으며 일부는 이에 대해 경피적 관상동맥 확장술을 시행 받아 이는 환자가 호소한 흉통이 심인성이었을 가능성이 높다고 보고 연구에서 제외하였으며 나머지 349명을 비심인성 흉통 환자로 분류하여 본 연구의 대상으로 삼았다. 이 349명의 비심인성 흉통 환자들을 대상으로 의무기록과 상부위장관내시경 결과를 후향적으로 분석하였다.

관상동맥조영술 검사에서 흉통의 직접적인 원인이 될 만한 의미 있는 혈관이상이 관찰되지 않았던 본 연구의 대상 환자는 총 349명으로 남자 151명(43.3%), 여자 198명(56.7%)이었고 평균연령은 57.7±11.44세였다. 이들 중 200명(57.3%)은 관상동맥조영술 검사에서 정상 소견을 보였으며 나머지 149명(42.7%)은 관상동맥의 협착이 30% 이하로만 관찰되어 이는 환자가 호소하는 흉통이 심혈관계에 의한 것이 아니라고 보고 의미 있는 혈관이상이 없는 것으로 판단하였다.

저자들은 관상동맥조영술을 통해 비심인성 흉통으로 진단받고 이후 2일 이내에 추가적인 상부위장관내시경 검사를 시행 받은 이들 349명의 내시경 결과를 후향적으로 분석하였다. 관상동맥조영술과 상부위장관내시경 검사의 평균 간격은 0.56일로 47.6%인 166명이 관상동맥조영술 시행 당일, 그리고 48.7%인 170명이 관상동맥조영술 시행 다음날 상부위장관내시경 검사를 시행받았다.

상부위장관내시경 검사에서 위식도역류 질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)은 10.0%인 35명에서 관찰되었다(Table 1). 위식도역류 질환의 정도는 LA 분류상 A가 30명(85.7%), B가 3명(8.6%), C가 2명(5.7%)이었다. 위식도역류 질환 외의 식도 병변으로 식도염 3명(0.9%), 조직검사상 바렛 식도가 확인된 경우가 2명(0.6%), 식도 열공 헤르니아(hiatus hernia) 3명(0.9%), 식도 게실이 1명에서 관찰되었다.

소화성 궤양은 13.8%인 48명에서 관찰되었는데 위궤양이 34명(70.8%), 십이지장 궤양 10명(20.8%), 위와 십이지장 모두에서 궤양이 관찰된 경우는 4명(8.4%)이었다. 위궤양을 다시 위치별로 나누어 살펴보면 34명의 위궤양 중 전정부가 22명(64.7%), 체부가 4명(11.8%), 각부가 4명(11.8%), 미만성 궤양이 4명(11.8%)이었다. 소화성 궤양 48명 중 단일 궤양은 26명(54.2%), 2개 이상의 다발성 궤양은 22명(45.9%)에서 관찰되었다. 소화성 궤양 환자의 79.2%인 38명에서 신속요소분해 검사(rapid urease test, RUT)가 시행되었는데 28명(73.7%)의 환자에서 양성, 나머지 10명(26.3%)에서 음성이 확인되었다.

위염은 전체 253명(72.5%)에서 관찰되었는데 미란성 위염 89명(35.2%), 발적성 위염 90명(35.6%), 출혈성 위염 10명(3.9%), 혼재된 형태의 위염이 64명(25.3%)에서 존재했다. 그 외에도 십이지장염 36명(10.3%), 위 용종 10명(2.9%), 십이지장 용종 2명(0.6%), 위 점막 하 종양 3명(0.9%), 십이지장 점막하 종양 2명(0.6%), 위암이 1명(0.3%)에서 각각 관찰되었다. 상부위장관내시경을 시행받은 총 349명의 환자 중 정상 소견을 보인 경우는 54명(15.5%)이었고 이 중 3명에서는 식도내압검사 및 Bernstein 유발 검사, 식도 pH 검사가 시행되어 2명에서 위식도역류 질환이 진단되었다.

비심인성 흉통은 미국에서 유병률이 23%로 보고되어 있으며[2] 영국의 연구에서는 24% [13], 호주의 경우 33% [14]의 유병률이 보고될 만큼 흔하게 볼 수 있는 임상증상이다. 이는 10년 사망률이 1%에도 이르지 않는 양성 질환이지만[15] 높은 유병률 및 사회 경제적 비용으로 인해 최근 그 관심이 높아지고 있다[1].

위식도역류 질환이 비심인성 흉통의 가장 흔한 원인으로 알려져 있으며[6-8] 새로 진단받는 비심인성 흉통 환자의 25-60%에서 위식도역류 질환이 관찰된다는 보고가 있다[16]. 우리나라에서도 역시 비심인성 흉통의 원인 질환으로서 약 41%가 위식도역류 질환이라는 전향적 연구가 있다[17]. 이 같은 식도, 심장사이의 증상의 연관성은 이 두 기관이 비슷한 감각신경의 지배를 받기 때문인 것으로 생각되고 있다. 즉, 하부 식도의 산성화가 관상동맥 혈액순환에 영향을 준다는 것이다[18]. Chauhan 등[19]의 연구에서는 전형적인 협심증 증상을 보이며 심장 부하검사상에서도 심근허혈이 의심되는데 관상동맥조영술은 정상인 환자군(Syndrome X)에서 하부 식도에 산을 관류시켰을 때 관상동맥의 혈류가 감소되는 것을 보고한 바 있다.

식도성 원인에 의한 흉통 중에서도 위식도역류 질환은 가장 흔한 원인이다[9]. 위식도역류 질환은 전형적인 위산 역류 증상과 더불어 PPI 검사, 상부위장관내시경 검사, 보행성 식도산도 검사, 임피던스 산도 검사 등을 통해 진단할 수 있다. 하지만 서구에서는 이러한 검사들을 통한 진단 과정이 쉽지 않고 위식도역류 질환의 유병률이 매우 높아 일차적인 PPI 검사 또는 경험적 PPI 치료를 추천하고 있으며[9] 이미 이에 대한 많은 연구가 진행된 바 있다. Wang 등[20]은 비심인성 흉통을 보이는 위식도역류 질환의 진단에 있어서 PPI 검사의 민감도와 특이도에 대해 연구하였는데 민감도는 80%, 특이도는 74%로 경고증상을 동반하지 않은 비심인성 흉통 환자의 일차 진료에 있어서 유용한 검사로 보고하고 있다. 이는 PPI 검사의 민감도를 78-92%, 특이도를 67-86% 정도로 보고해왔던 이전의 연구들과도 비슷한 결과이다[7,21,22]. 또한 PPI 검사는 상부위장관내시경이나 식도 산도 검사 등의 다른 침습적인 진단 검사들에 비해 확연한 비용 절감 효과를 가져오는 것이 증명된 바 있다[9]. 따라서 American College of Gastroenterology (ACG) 등에서는 위식도역류 질환의 진료지침을 통해 경고증상 없이 전형적인 위산역류 증상을 가진 환자에서는 PPI 검사를 일차적인 진단검사로 권고하고 있는 실정이다[23]. 또한 2008년 개정 위식도역류 질환의 진료에 대한 아시아태평양 합의도출에서도 PPI 검사를 일차 진단 검사로 추천하고 있다[24].

하지만 우리나라 위식도역류 질환의 경우 식도 외 증상이 흔하고 위산 역류의 전형적인 증상 없이도 목 이물감, 가슴통증 등 비전형적인 증상만을 보이는 경우가 많다[25]. 위식도역류 질환의 전체적인 유병률은 서구에 비해 낮으며 위암 등 다른 소화기 질환의 유병률이 월등히 높은 것도 특징이다[11]. 또한 내시경 검사에서 관찰되는 식도 점막이 정상인 비미란성 위식도역류 질환의 빈도가 서구에 비해 높은 편이다[26]. 이러한 특징을 고려했을 때 위식도역류 질환이 의심되는 비심인성 흉통 환자에서 별도의 진단 검사 없이 투여되는 PPI는 유병률이 높은 다른 소화기계 질환의 발견을 늦추거나 궤양 등의 진단에 방해가 될 수 있다[27]. 또 상부위장관내시경 검사가 서구에 비해 환자에게 저렴하고 접근성이 높다는 우리나라 의료체계의 특징을 고려하면 비심인성 흉통 환자의 초기 진단과정에 있어서 상부위장관내시경 검사를 추천할 수 있겠다[25].

1991년 Hsia 등[28]은 100명의 비심인성 흉통 환자를 대상으로 시행한 상부위장관내시경 검사 결과에 대해 보고한 바 있는데 이들 중 24%에서 미란성 식도염, 18%에서 위염 또는 십이지장염, 14%에서 미란성 식도염 소견이 동반되지 않은 식도 열공 헤르니아, 6%에서 위 또는 십이지장 궤양이 관찰되었다. 이후 다양한 국가에서 비심인성 흉통 환자의 상부위장관내시경 검사에 대한 연구가 진행되었는데 서구의 연구 결과에서는 소화성 궤양이나 위암 등 위식도역류 질환과는 관련이 없는 이외의 질환이 관찰되는 경우가 많지 않다. 최근 Dickman 등[29]은 3,688명의 비심인성 흉통 환자를 대상으로 대규모 연구를 시행하였는데 44%의 환자에서는 정상 내시경 소견을 보였으며 식도열공 헤르니아가 28.6%, 미란성 식도염 19.4%, 바렛 식도 4.4%, 식도 협착 3.6%, 소화성 궤양이 2%로 보고되어 대부분이 위식도역류 질환과 관련된 소견임을 증명하였다.

하지만 우리나라 등의 아시아 지역의 경우 서구와 달리 내시경 검사에서 식도 점막이 정상인 비미란성 위식도역류 질환의 빈도가 높아 중국의 Wong 등[30]은 상부위장관내시경 검사에서 하부식도 미란이 관찰되는 비심인성 흉통 환자가 2.6%에 불과하다고 보고한 바 있다. 또한 위식도역류 질환에서는 관련된 소견 외의 다른 소화성 질환의 유병률이 서구에 비해 높은 점도 주목할 만하다. 2009년 Lee 등[31]의 국내 연구에서는 관상동맥조영술 검사에서 정상을 보인 89명의 상부위장관내시경 소견을 후향적으로 분석하였는데 위식도역류 질환 18예(20.2%) 외에도 위궤양 14.6%, 십이지장 궤양 3.3%, 위염 56.2% (미란성 19.1%, 발적성 13.5%, 위축성 23.6%), 위암, 위 점막 하 종양, 위 용종이 각 1%씩에서 관찰되어 서구와 달리 식도 외 위, 십이지장 병변의 빈도가 높았다. 하지만 이 연구는 관상동맥조영술 검사에서 의미 있는 혈관이상이 없었던 1,026명 중 약 8.7%에 해당하는 적은 수의 환자만이 내시경 검사를 시행받았기 때문에 이미 소화기계 증상을 가지고 있던 환자들이 주로 연구에 포함되었을 가능성을 배제할 수 없다.

이 같은 결과는 본 연구에서도 나타났는데 위식도역류 질환, 식도염, 바렛 식도, 식도열공 헤르니아의 식도 내 병변이 전체의 12.3%에서 관찰된 데 비해 소화성 궤양이 13.8%, 위염이나 십이지장염이 82.8%로 서구에 비해 그 빈도가 매우 높았다. 따라서 위식도역류 질환의 전체 유병률이 서구에 비해 높지 않고 비전형적인 증상을 갖는 경우가 많으며 PPI 치료에 반응이 더 적다고 알려져 있는 비미란성 식도염이 많은 우리나라에서는[26,32] 그 외 소화성 궤양이나 위, 십이지장 병변의 높은 유병률, 상부위장관내시경 검사의 높은 접근성 등을 고려하여 비심인성 흉통 환자의 초기 진료에 있어서 상부위장관내시경 검사를 적극적으로 시행하는 것이 필요하다고 하겠다. 특히, 위암의 유병률이 높은 우리나라에서는 서구의 진료지침에 따른 경고증상이 동반된 경우가 이미 질환이 상당히 진행한 상태일 수 있으며[12] 경험적 PPI 치료가 소화성 궤양의 진단이나 헬리코박터 제균치료를 늦추는 결과를 야기할 수도 있다.

이번 연구는 이미 국내에서 보고된 바 있는 후향적 연구[31]에 비해 더 많은 수의 환자를 대상으로 하였고 관상동맥조영술과 상부위장관내시경 검사 사이의 간격이 0.56일로 96% 이상의 환자들이 당일 또는 다음날 내시경 검사를 시행 받았다. 이는 상부위장관내시경 검사의 시행 목적이 비심인성 흉통의 원인 평가에 있었음을 더 뒷받침할 수 있다. 즉, 관상동맥조영술 시행 10일 이내의 내시경 검사 결과를 분석한 이전의 연구에서는 이미 가지고 있던 소화기계 증상에 대해 내시경 검사를 시행했을 가능성, 입원 기간 중 약제 등에 의해 새로 발생한 병변일 가능성 등을 배제할 수 없어 소화기계 질환의 유병률이 실제보다 높게 나타날 수 있었을 것이다.

하지만 본 연구는 몇 가지 제한점을 가진다. 우선 본원에서 시행된 상부위장관내시경 검사에서 역류성 식도염의 초기 소견인 미세변화(minimal change)에 대한 기술이 없었다는 점이다. 식도염 중 미세변화는 우리나라 건강검진 수검자의 5% 이상에서 관찰된다는 점[33]을 고려했을 때 실제 위식도역류 질환의 유병률은 본 연구 결과보다 높을 것이라고 추측할 수 있다. 또한 비심인성 흉통의 정의에 사용한 관상동맥조영술상의 30% 이하의 협착이라는 기준도 논란의 여지가 있다. 현재 관상동맥조영술 검사에서 관찰되는 협착의 정도를 기술하는 데 있어 시술자에 따른 편차가 존재하며 혈관 내 초음파(intravascular ultrasound, IVUS) 등을 통하여 편차를 줄이는 방안이 꾸준히 논의되고 있다. 금번 연구에서는 30% 이하의 관상동맥협착을 흉통의 원인과 관련이 적은 의미 없는 병변으로 정의하여 연구를 시행하였다. 무엇보다도 식도가 아닌 위, 십이지장의 병변이 환자가 호소하는 흉통과 어느정도 관련성이 있을까 하는 문제이다. 식도와 흉통의 관련성에 대해서는 위에서 언급한 바와 같이 몇 가지 기전이 제시되고 있으나 그 외 내시경 검사에서 확인된 위, 십이지장의 병변이 흉통을 일으킨 원인이라고 단정하기는 어렵다. 특히 현재 임상적으로 치료의 필요성이 불분명한 위염, 십이지장염이 환자의 흉통과 직접적인 연관성이 있을 것인가에 대해서는 연구가 필요하다. 따라서 내시경을 통해 확인된 소화성 궤양이나 더 나아가 위염, 십이지장염 등의 식도 외 병변에 대해서 치료를 시행한 후 흉통이 함께 호전되는지에 대한 전향적 연구가 도움이 될 것이다.

본 연구에서는 관상동맥조영술을 통해 심인성 원인이 배제된 349명의 흉통 환자를 대상으로 이후 2일 이내 시행한 상부위장관내시경 결과를 후향적으로 분석하였으며 서구에 비해 낮은 식도 병변의 유병률 및 다른 위, 십이지장 병변의 높은 유병률을 확인하였다. 이와 같은 유병률의 차이와 내시경 검사의 접근성, 헬리코박터 유병률을 고려한다면 우리나라에서는 비심인성 흉통의 초기 진단에서 PPI 검사나 경험적 PPI 치료에 앞서 상부위장관 내시경 검사를 통한 다른 병변의 감별이 필요하다.