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Korean J Med > Volume 84(3); 2013 > Article
자동 복막투석 환자에서 발생한 Aeromonas caviae에 의한 복막염 1예

Abstract

저자들은 국내에는 보고된 적이 없으며 복막투석 환자에서 복막염의 매우 드문 원인 균주인 Aeromonas caviae에 의한 복막염을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 복막투석 관련 복막염 치료에 있어 드문 균주에 대해서도 충분히 고려해야 할 것이며, 투석방법 및 복막투석 도관이나 연결관 등의 기술적인 발전에도 불구하고 개인 위생 교육과 같은 주기적인 환자 교육이 복막염의 예방에 가장 근본적인 측면이라고 할 수 있겠다.

Peritonitis is a major cause of morbidity in peritoneal dialysis patients; however, Aeromonas caviae rarely causes peritonitis in these patients. We report peritonitis due to A. caviae in a 72-year-old male with end-stage renal failure who had been undergoing automated peritoneal dialysis for 1 year. The white blood cell (WBC) count in the peritoneal fluid was 2,722/mm3 with 85% neutrophils. Gram staining of the peritoneal fluid yielded Gram-negative rods. Empirical antibiotic therapy with ceftriaxone was initiated intraperitoneally. However, drug sensitivity testing revealed that the organism was resistant. On the third hospital day, A. caviae was cultured from the peritoneal effluent, and the antibiotic regimen was switched to ciprofloxacin. The patient recovered rapidly and the WBC count of the peritoneal effluent decreased. He was discharged and the intraperitoneal ciprofloxacin therapy was continued for 14 days. The peritoneal catheter was not removed. (Korean J Med 2013;84:438-441)

서 론

복막투석 환자에서 복막염은 투석방법 및 복막투석 도관이나 연결관 등의 기술적인 발전에도 불구하고 여전히 복막투석의 기술적 실패 요인과 환자의 사망률에 주요한 원인이라 할 수 있다. 따라서 이런 기술적 발전 외에 환자의 복막투석 수행 능력을 주기적으로 재평가하는 환자 교육이 복막염과 같은 복막투석 합병증을 예방하는 데 매우 중요하다. Aeromonas 종은 다양한 수생환경에 존재하는 그람 음성 간균으로 사람에서 다양한 형태의 감염증을 일으킬 수 있지만 주로 면역저하 환자에서 감염이 발생하는 것으로 알려져 있으며 복막투석 관련 복막염에서는 매우 드문 원인 균주로 알려져 있다. 복막투석 환자에서 Aeromonas 종에 의한 복막염은 국외 증례는 일부 보고되었으나 국내 증례는 아직 보고된 적이 없다. 이에 저자들은 당뇨병성 말기 신부전으로 자동 복막투석을 시행하고 있는 환자에서 Aeromonas caviae에 의한 복막염을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 박○○, 남자, 72세, 160 cm, 57.1 kg
주 소: 복통, 전신쇠약, 식욕감퇴, 혼탁한 복막 투석액
현병력: 환자는 당뇨병성 신부전으로 인한 말기신부전으로 1년 전부터 자동 복막투석(APD)을 시행하였다. 내원 1일 전부터 복부 통증과 혼탁한 복막 투석액을 주소로 입원치료를 시작하였다.
과거력: 당뇨, 고혈압
가족력: 특이 사항 없음
진찰 소견: 이학적 검사에서 만성 병색을 보이고 있었으며 의식은 명료하였다. 활력징후는 혈압 150/80 mmHg, 맥박 분당 102회, 호흡수 20회, 체온 36.2℃이었다. 복부의 압통이 있었으나 반발통은 없었고, 장음은 감소되어 있었으며 복막투석 도관 출구 부위에 염증소견은 관찰되지 않았다. 기침, 객담과 같은 호흡기 감염의 증상은 보이지 않았고 두부 및 경부에 이상 소견은 없었으며, 경부 림프절 종대나 경부 강직 등도 관찰되지 않았다. 신경학적 소견은 특이소견이 나타나지 않았고, 양측 하지에 함요 부종(+2/+2)이 관찰되었다.
검사 소견: 복막 투석액 세포검사에서 적혈구 0-3/mm3, 백혈구 2,722/mm3 (다형핵 백혈구 85%, 림프구 15%)이었다. 일반 혈액검사에서 혈색소 7.7 g/dL, 헤마토크릿 23.4%, 백혈구 3,700/mm3, CRP 13.3 mg/dL, 혈소판 173,000/mm3이었고, 화학 검사에서 혈청칼슘 7.7 mg/dL, 인 2.8 mg/dL, 혈청요소질소 31.9 mg/dL, 혈청크레아티닌 4.8 mg/dL, 혈청알부민 2.5 g/dL, AST/ALT 14/16 IU/L, alkaline phosphatase 163 IU/L, LDH 360 IU/L, Intact PTH 59.4 pg/mL (ECLIA법, Electrochemiluminenscence immunoassay법), 혈청 나트륨 133 mEq/L, 칼륨 4.15 mEq/L으로 측정되었다. 당화혈색소(HbA1c) 수치는 9.2%, 골밀도 검사에서 T score -2.5 측정(Femur neck)되었으며, 면역혈청검사에서는 HBs Ag 음성, Anti-HBs Ab 양성, Anti-HCV Ab 음성, Anti HIV Ab 음성, VDRL 음성이었다. 환자의 하루 소변량은 500 mL 정도로 측정되었다.
미생물 배양 검사 소견: 제1병일에 시행한 복막 투석액의 그람 염색에서 그람 음성 간균(gram negative rod)을 관찰할 수 있었으며, 복막 투석액을 혈액 한천 배지(blood agar plate), MacConkey 배지 및 thioglycollate 배지에 각각 접종하여 37도 배양기에서 24시간 동안 배양하였다. 이후 thioglycollate 배지에서 상층 부분이 혼탁해진 것이 관찰되었고, 혈액 한천 배지에서 비용혈대를 보이는 2-3 mm 크기의 회백색 집락이 관찰되었다. MacConkey 배지에서도 2-3 mm 크기의 무색 집락이 관찰되었으며(Fig. 1) oxidase 및 catalase 양성이었다. 상업화된 동정 kit인 Vitek-II GN card (bioMerieux, Marcy l'Etoile, France)와 자동화 동정장비인 Vitek-II compact (bioMerieux, Marcy l'Etoile, France)를 이용한 결과 Aeromonas hydrophila/caviae로 동정되었다. 이후 동정카드 결과를 확인하였으며 lysine decarboxylase (LDC) 음성, lactose 분해 양성, 그리고 혈액 한천 배지에서 회백색 집락이 비용혈대를 보이는 소견으로 Aeromonas caviae로 확진하였다[1]. 항균제 감수성 검사는 Vitek-II AST-N132 card (bioMerieux, Marcy l'Etoile, France)를 사용하여 미량확산법(microdilution)으로 시행하였다. Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI)에 따르는 항균제 감수성 결과 ampicillin, amoxicillin/clavulanic acid, piperacillin, piperacillin/tazobactam, trimethoprim/sulfamethoxazole, cefalotin, cefoxitin, cefotaxime, ceftazidime에 내성을 보였고 aztreonam, imipenem, meropenem, amikacin, gentamicin, tobramycin, ciprofloxacin, levofloxacin에는 감수성을 보였다.
치료 및 경과: 복부 통증, 혼탁한 복막 투석액, 복막 투석액에서의 백혈구 및 중성구의 증가 소견으로 복막투석 관련 복막염으로 진단하였다. 복막 투석액으로 2회 복강 내 세척을 하는 동안 시행한 그람 염색에서 그람 음성 간균을 확인하고 ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis) 복막투석 관련 감염증 치료 지침에 따라 경험적 항생제 치료로 3세대 cephalosporin인 ceftriaxone (1 g 1회, 이후 500 mg 1일 4회)을 복막 투석액과 섞어서 복강 내로 투여하였다. 제3병일에 복막 투석액 세포검사에서 백혈구 수치가 2,082/mm3로 약간 감소하였으나 지속적인 복부 불편감과 복막액의 혼탁은 지속되었다. 복막 투석액 배양 검사에서 Aeromoas caviae의 검출과 항균제 감수성 검사 결과 확인 후 ciprofloxacin (100 mg 1회, 이후 50 mg 1일 4회)으로 항생제를 교체하여 투여하였다. 이후로 복막 투석액 세포검사에서 백혈구 수치가 점차로 감소하였고 복막 투석액의 혼탁 정도와 복부 통증의 임상 증상도 점차로 호전되었다. 제9병일에 복막 투석액 세포검사에서 백혈구 수치가 59/mm3로 확인되었고, 제10병일에 ciprofloxacin 복강내 투여를 이후로 7일간 유지 계획(재택 자가 복강 내 주입)으로 퇴원하였다. 현재까지 3개월째 외래 추적관찰 중 복막염의 재발 소견 없이 자동 복막투석을 유지하고 있다.

고 찰

복막투석은 말기신부전 환자의 주된 신대체 요법의 한 가지 방법이다. 투석방법 및 투석 도관 기술의 발전 등으로 복막염과 같은 합병증의 발생빈도가 예전보다 감소하였으나 복막염은 여전히 복막투석 환자의 입원사유의 15-35%, 복막투석 기술 실패이유의 40-45%, 사망원인의 7-10%를 차지하고 있다[2].
Aeromonas 속은 네 가지(Aeromonas hydrophila, caviae, salmonicida and sobria) 종으로 구성되며, 다양한 수생 환경에 폭넓게 분포하는 그람 음성 간균이다[3]. 주로 여러 가지 액체용 관이나 싱크대, 폐수관, 음식, 야채, 흙에서 분리되며 사람의 분변에서도 분리된다. Aeromonas 종의 가장 흔한 감염증은 위장염이지만 복막염이나 뇌막염 그리고 창상감염과 같은 다양한 장관 외 감염증에서도 보고되었으며[4], 악성종양이나 간경변과 같은 간담도 질환, 호중구감소증과 같은 면역 억제 환자에서 Aeromonas 감염증이 주로 발생한다고 알려져 있다. 대부분의 Aeromonas 종은 항생제 감수성 검사에서 penicillin, ampicillin, carbenicillin, ticarcillin에 저항성을 보이며 2세대/3세대 cephalosporins, aminoglycosides, carbapenems, chloramphenicol, tetracyclines, trimethoprim-sulfamethoxazole, quinolones에는 감수성을 나타내는 것으로 보고되고 있다[5].
Aeromonas 종은 복막투석 관련 복막염의 매우 드문 원인 균주로 알려져 있으며 이 중 Aeromonas hydrophila가 가장 흔한 균주라고 할 수 있다. 관련 문헌을 찾아보면 지금까지 몇몇 증례가[5-10] 보고되었으며(Table 1), 대체적인 경과는 양호하였으나 종종 재발성 복막염이 발생하거나 사망과 같은 불량한 예후를 나타내기도 하였다. 간경변, 악성종양, 장천공 환자에서 복막염이 발생하였을 때 Aeromonas를 원인균주로 고려해 보아야 하고 근본적으로 말기 신질환, 장기 이식, SLE, 당뇨 환자와 같이 면역저하 환자에서 복막염의 원인균주로 의심해 보아야 하겠다.
Aeromonas 종은 흙에서 오랫동안 증식하거나 생존하여 병원성을 유지한다. 그러므로 흙에서 감염에 취약한 환자에게로 오염된 손이나 상처를 통해 전파될 수 있다. 본 증례의 환자에서는 최근 손을 잘 씻기 않았다고 하며 공장을 운영하는 직업적인 면을 고려할 때 복막투석의 기술적인 요인 보다는 개인 위생 관리 측면에서 복막염이 발생했을 것으로 추정된다. 지금까지 투석방법 및 복막투석 도관이나 연결관 등의 기술적인 발전에도 불구하고 개인 위생 교육과 같은 환자 교육이 복막염의 예방에 가장 근본적인 측면이라고 할 수 있겠다. 환자의 복막투석 수행 능력을 주기적으로 재평가 하는 환자 교육이 복막염과 같은 복막투석 합병증을 예방하는데 근본적인 대책임은 의심의 여지가 없다. 복막투석 관련 Aeromonas 복막염의 예후는 대체로 양호하나 치료 실패나 재발이 비교적 흔하다고 할 수 있으며 3세대 cephalosporin의 사용이 추천되고 있으나 각각의 환자의 상황과 항생제 감수성 결과에 따라 적절한 항생제를 선택하여야 하겠다. 그리고 복막투석 환자에서 발생한 복막염은 다양한 예후를 나타낼 수 있으므로 복막투석 환자의 복막염 치료에 있어 원인균의 신속한 동정과 함께 흔하게 복막염을 일으키는 세균이 아닌 드문 균주에 대해서도 충분히 고려해야 할 것이다.
저자들은 자동 복막투석 환자에서 국내 증례로는 보고된 적이 없는 Aeromonas caviae로 인해 복막투석 관련 복막염을 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

REFERENCES

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2. Park SH, Lee DH, Cho YJ, et al. Causative organisms and patterns of antibiotics sensitivity of CAPD peritonitis in different dialysis centers. Korean J Med 2003; 64:682–689.


3. Shemin D. Gram negative rod peritonitis in peritoneal dialysis. Semin Dial 1997; 10:38–45.
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4. Brandi G, Sisti M, Schiavano GF, Salvaggio L, Albano A. Survival of Aeromonas hydrophila, Aeromonas caviae and Aeromonas sobria in soil. J Appl Bacteriol 1996; 81:439–444.
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10. Liakopoulos V, Arampatzis S, Kourti P, et al. Aeromonas hydrophila as a causative organism in peritoneal dialysisrelated peritonitis: case report and review of the literature. Clin Nephrol 2011; 75(Suppl 1):S65–68.
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(right) Colonies measuring 2-3 mm after culture on a blood agar plate. (left) Colorless colonies measuring 2-3 mm after culture on a MacConkey agar plate.
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Figure 1.
Table 1.
Reported cases of peritoneal dialysis associated peritonitis in which Aeromonas species was isolated
No. Ref. Age/Sex Underlying condition Organism Treatment Outcome
1 5 14/F PD A. hydrophila Ampicillin Died
2 6 53/M CAPD A. hydrophila Ampicillin + cefotaxime Cured
3 5 53/F CAPD, HTN A. hydrophila Cefotaxime (IV) Cured
4 5 52/F CAPD A. caviae Vancomycin + aztreonam (IP) Cured
5 7 52/F CAPD A. caviae Aztreonam (IP) Cured
6 5 71/M CAPD, congestive cardiomyopathy A. hydrophila Vancomycin + gentamicin (IP), ciprofloxacin (PO) Cured
7 5 54/F CAPD, CGN, colon cancer A. hydrophila Cefazolin + tobramycin (IP) Cured, but recurred
8 5 70/M CAPD, liver cirrhosis 1. A. hydrophila 1. Cefazolin + tobramycin (IP) 1. Cured and recurred
2. A. hydrophila 2. Ceftazidime (IP) 2. Cured
9 8 68/F CAPD, DM A. salmonicida Cephradine + ceftazidime (IP) Cured
10 9 44/F CAPD, CGN A. hydrophila Ceftazidime (IV, IP) Cured
11 10 63/F CAPD, SLE A. hydrophila, Streptococcus viridans Ceftazidime + vancomycin (IP) Cured

Ref., reference; PD, peritoneal dialysis; CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis; HTN, hypertension; CGN, chronic glomerulonephritis; DM, diabetes mellitus; SLE, systemic lupus erythematous; IV, intravenous; IP, intraperitoneal; PO, per os.

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