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Korean J Med > Volume 83(5); 2012 > Article
중심정맥 도관 분절에 의한 폐동맥내 이물질의 심도자를 통한 제거 1예

Abstract

진행성 위암 수술 후 항암 치료를 위해 우쇄골하 정맥을 통한 중심정맥 삽입 후 카테터 도관의 위치 이상과 기능 이상으로 카테터 도관을 교체하는 과정에서 카테터 분절의 일부가 떨어져나가 좌 폐엽동맥에 위치해 있어 이를 loop snare를 이용한 경피적 혈관 중재술을 통해 합병증 없이 성공적으로 제거한 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

Intravascular catheter embolism is common and the most important complication of subclavian catheterization. The catheter fragment can lead to pulmonary embolism, vascular perforation, sepsis, arrhythmia, and even death. The intravascular foreign body can be removed using surgical or non-surgical methods. With technological advances, the percutaneous retrieval of intravascular foreign bodies has become a relatively common procedure. A commonly used method for retrieving intravascular foreign bodies is the loop snare. Sometimes biopsy forceps can be used. We experienced a case of non-surgical retrieval of an intravascular foreign body. We used the standard loop snare technique to remove a 5-cm catheter fragment from the left pulmonary artery. (Korean J Med 2012;83:633-636)

서 론

1945년 Meyer에 의해 지속적인 수액공급 및 약물 투여 목적으로 정맥내에 폴리 에틸렌 튜브를 삽입하는 방법이 소개된 이후 중환자실 입원 환자나 암 환자의 항암 요법을 위해 중심 정맥 카테터가 흔히 이용되면서 카테터 삽입에 따른 합병증의 하나로 도관(catheter)이나 도선(wire) 등의 분절(Fragment)이 떨어져 나가 이동하여 혈관내 색전을 유발하는 경우가 드물지 않게 발생하고 있다[1].
카테터 색전증은 시술 중 혹은 시술 후 절단된 카테터 또는 wire 분절이 상대정맥, 우심방 및 우심실 또는 폐동맥으로 이동하여, 제거하지 않을 경우 혈전증, 패혈증, 부정맥, 폐경색이나 혈관 천공 같은 합병증을 유발할 수 있다[2-4]. 이들 이물질을 제거하기 위해 과거에는 수술적 방법이 사용 되기도 하였으나, 1967년 Massumi 등[5]이 비수술적 방법을 통해 카테터 색전을 제거한 이후 경피적 중재 시술이 비약적으로 발전함에 따라 비수술적인 방법으로 제거하는 예가 늘고 있다.
혈관내 이물질을 제거하기 위해 일반적으로 사용되는 방법으로는 loop snare를 이용하고 드물게는 biopsy forcep을 이용하기도 하는데, 상황에 따라선 이들 방법을 혼용하는 방법이 필요하기도 한다. 최근 본원에서 항암 요법을 위한 우쇄골하 정맥을 통한 Chemoport 삽입 후 카테터의 위치 이상과 기능 이상으로 카테터를 교체하는 과정에서 불의로 발생한 폐동맥내 카테터 분절을 경피적 혈관 중재술을 통해 제거하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

58세 여자로 시술 1개월 전 소화불량, 체중 감소를 주 증상으로 내원하여, 진행성 위암을 진단받고 위 전절제술, 췌장 원위부 절제술, 비장 절제술 시행 후 항암요법 위해 우쇄골하 정맥내 카테터 삽입술을 시행하였고, 카테터 삽입 후 시행한 흉부 X-선 촬영상 도관의 위치가 우쇄골하 정맥을 통해 상대정맥으로 유입되지 않고 경정맥으로 위치해 있었으나(Fig. 1), 카테터를 통해 정맥라인으로 수액이 제대로 유입되었고, 환자의 생체 징후 또한 안정적이었으므로 예정대로 항암 치료를 시행하였다. 한 달 뒤 환자는 다시 항암 치료를 위해 입원하였고, 카테터를 통해 수액 공급과 약물 유입이 되지 않아 카테터의 위치 이상과 함께 혈전에 의해 카테터 내강과 유출로의 폐쇄가 의심되어, 이상 카테터를 제거함과 동시에 새로 카테터를 삽입하기로 하였고, 이전 카테터를 제거하기 위해 카테터를 후퇴시킬 때 약간의 저항이 느껴졌으며, 제거 후 약 5 cm 길이의 카테터 분절이 떨어져 나갔음을 확인하였고, 분절이 우쇄골하 정맥을 통해 상대 정맥을 경유하여 우측 심장으로 유입되었을 가능성을 고려하여, Portable fluoroscopy를 통해 카테터 분절이 우심실내에 위치해 있음을 확인하였으며, 30분 후 심장 초음파로 확인했을 때 이미 우심실내에는 분절이 관찰되지 않았고 심장 기능에는 이상 여부를 발견할 수 없었다. 이미 분절이 폐동맥으로 유입되었을 가능성이 높다고 판단하였고, 비수술적인 방법으로서 심도자를 이용하여 제거하기 위해, 20분 뒤 환자를 심혈관 촬영실로 옮겨 fluoroscopy를 시행하여 폐동맥내에 분절이 위치해 있음을 확인하고(Fig. 2), 우측 대퇴부를 소독 후 초음파 가이드하에 우측 대퇴 정맥을 천자하여, 8F Sheath를 삽입했으며, sheath를 통해 Terumo guide wire와 Cobra catheter를 삽입하여 하대정맥, 우심방, 우심실, 좌 폐동맥을 통과하여 카테터 분절이 있는 좌엽 폐동맥을 따라들어가 Cobra catheter를 통해 Terumo wire를 Amplatz guide wire로 교환한 후 Snare kit을 이용, 방사선 투시하에 이물질의 위치를 참조하여 카테터 분절의 근위부를 덮어 씌우는 방법으로 분절을 loop내로 유도하였고(Fig. 3A), 분절을 단단히 고정한 후 성공적으로 제거하였다(Figs. 3B and 4). 시술중 환자는 생체 징후 양호하였으며, 심전도 monitoring상 이상 징후는 관찰되지 않았다. 이후 환자는 Chemoport 재삽입하여, 항암 치료 후 퇴원하였다.

고 찰

Polyethylene catheter 삽입술이 보편화되면서, 입원 환자에서 흔히 시행되고 또한 횟수도 증가 추세에 있으므로, 카테터 삽입술에 의해 발생 가능한 합병증 중 카테터가 절단되어 이물질로서 혈관내 색전을 일으키는 빈도는 정확한 통계 자료가 없으나, 1954년 Turner 등에 의해 처음으로 카테터 색전이 보고된 이후 많은 예의 카테터 색전증이 보고되고 있다[1]. 날카로운 바늘 끝에 의해 절단된 카테터 도관 분절이 떨어져나가 혈관내 색전을 유발하여 이를 제거하기 위해 수술적 혹은 비수술적 방법을 고려하게 된다. 1964년 이전까지는 혈관내 이물질을 제거하기 위한 유일한 방법은 thoracotomy나 arteriotomy의 수술적 방법이었으나, 1964년 이후 Loop snare, bronchogenic forcep, basket stone catcher 등 다양한 기구를 사용하여 비수술적 방법으로 제거한 예들이 보고되어 왔다. 비수술적 제거술은 크게 Loop snare방법과 생검 겸자(biopsy forcep)를 이용하는 방법이 있으며, 가장 흔히 사용되고 성공률이 높은 시술 방법은 loop snare로서, 1967년 Massumi 등[5]이 혈관 내 유도 wire 분절을 Loop snare방법을 이용하여 비수술적으로 제거한 이래로 중재적 시술을 통한 이물질 제거술에서 보편적으로 사용되고 있으며, 성공률에 있어서도 Egglin 등[6]에 의하면 97% (31/32)로서 비교적 높은 성공률을 보고하고 있다. 국내에서도 성공적으로 혈관 내 이물질을 제거한 치험 예들이 있었다[1,7,8].
이용 방법으로는 혈관 조영실에서 흔히 구할 수 있는 도자와 0.53-7 mm의 가는 loop wire만 있으면 쉽게 자작하여 올가미로 씌워 잡음으로써 용이하게 시술할 수 있는 장점이 있다. Biopsy forcep을 이용하는 방법은 1964년 Thomas 등[9]이 우심방에서 하대정맥에 걸쳐있는 spring guide wire를 bronchoscopic forcep을 이용하여 성공적으로 제거한 이래, 특히 카테터 절편이 상하대정맥에 걸쳐져 있는 경우 유용하게 사용되어 왔다. 하지만 forcep의 재질이 단단한 금속으로 되어 있어 시술 중 혈관 천공의 위험이 있어 세심한 주의가 요구되고, 대부분의 경우 loop snare 방법으로 제거가 용이하므로 그 사용이 제한적이다. 본 증례의 경우는 일반적인 시술 방법인 loop snare를 이용하여 제거하였다.
색전을 일으킨 이물질을 제거하지 않았을 경우 폐동맥 색전, 혈관 파열, 사망 등의 주요 합병증이 발생할 수 있으며, 1978년 Fisher 등[2]은 심장내 이물질을 제거하지 않을 경우 부정맥, 패혈증, 심내막염, 심근경색증 그리고 심장마비와 같은 중증의 합병증과 사망률을 71%로 보고하고 있고, Richardson 등[3]은 24%, Bernhardt 등[4]은 60%로서 높은 합병률을 보고하고 있어 혈관내 이물질은 반드시 제거되어야 한다. Loop snare는 혈관 조영실에서 흔히 사용되는 유도 도자(guiding catheter)와 150 cm짜리 wire를 이용하여 쉽게 만들어 혈관내 이물질을 제거할 수 있으나 주의해야 할 문제는 loop를 형성한 wire가 sheath를 통과한 후 경첩이 형성되어 그 끝이 뾰족하게 되어 이로 인해 출혈, 혈종, 혈관 박리등의 합병증이 유발될 수 있다는 것이다. 이를 극복하기 위해 일단 sheath를 통과한 wire의 한쪽 끝은 밀어 넣고 한쪽끝은 당겨 경첩이 형성된 부분을 sheath 내부로 유도하고 sheath 밖으로는 부드러운 모양의 wire loop를 형성하게 하는 방법이 있으며, 탄력이 좋은 tempo wire를 사용하여 wire에 경첩부분이 생기지 않도록 하는 방법이 있다[7]. 여러 보고들을 종합해 볼 때 비수술적 경피적 이물질 제거술의 성공율은 약 90%로 비교적 높은 성공률을 보이고 있으며, 합병증 발생률은 비교적 낮은 상태이다[10]. 따라서 혈관내 이물질의 발생시 비수술적 치료를 우선적으로 고려하여야 하며, 본 예의 경우도 별다른 합병증 없이 비수술적으로 이물질을 제거할 수 있었으며, 앞으로 더 높은 시술 성공률과 안정성을 확보한 시술 및 기구의 개발이 있어야 할 것으로 사료된다.

REFERENCES

1. Cho SY, Park SJ, Cho CH, Chung NS, Shim WH, Lee WK. Nonsurgical percutaneous retrieval of catheter emboli from the heart. Korean Circ J 1987; 17:131–137.


2. Fisher RG, Ferreyro R. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies. AJR Am J Roentgenol 1978; 130:541–548.
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3. Richardson JD, Grover FL, Trinkle JK. Intravenous catheter emboli: experience with twenty cases and collective review. Am J Surg 1974; 128:722–727.
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4. Bernhardt LC, Wegner GP, Mendenhall JT. Intravenous catheter embolization to the pulmonary artery. Chest 1970; 57:329–332.
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5. Massumi RA, Ross AM. Atraumatic, nonsurgical technic for removal of broken catheters from cardiac cavities. N Engl J Med 1967; 277:195–196.
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6. Egglin TK, Dickey KW, Rosenblatt M, Pollak JS. Retrieval of intravascular foreign bodies: experience in 32 cases. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:1259–1264.
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7. Hur JM, Jeon JI, Jo KG, Choi JW, Moon CH. Two cases of non-surgical removal of intravascular foreign bodies. Korean Circ J 1997; 27:922–926.


8. Lim SY, Jhoo YM, Park YC, Lee MH, Lee SJ, Imm CW. A case of nonsurgical retrieval of foreign body from right atrium. Korean Circ J 1990; 20:271–275.


9. Thomas J, Sinclair-Smith B, Bloomfield D, Davachi A. Non-surgical retrieval of a broken segment of steel spring guide from the right atrium and inferior vena cava. Circulation 1964; 30:106–108.
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10. Dondelinger RF, Lepoutre B, Kurdziel JC. Percutaneous vascular foreign body retrieval: experience of an 11-year period. Eur J Radiol 1991; 12:4–10.
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The chest X-ray shows malposition of the subclavian catheter. The distal portion of the catheter is located in the jugular vein.
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Figure 1.
Fluoroscopy shows a 5-cm catheter fragment located in the left pulmonary artery that migrated from the jugular vein.
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Figure 2.
Fluoroscopy shows that the proximal portion of the catheter fragment has been caught by the snare loop.
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Figure 3.
The retrieved 5-cm-long catheter fragment and the snare loop.
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Figure 4.
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