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Korean J Med > Volume 82(4); 2012 > Article
만성 콩팥병 환자의 치료

서 론

만성 콩팥병(chronic kidney disease, CKD)은 3개월 이상 신장이 손상되어 있거나 신장 기능 감소가 지속적으로 나타나는 것을 말한다. 만성 콩팥병은 신장의 손상 정도와 기능 감소 정도에 따라 5단계로 나누어지며, 보통 추정 사구체 여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)을 이용하여 단계를 분류하고 있다. 만성 신부전(chronic renal failure)은 신원(nephron)의 수와 기능이 지속적으로 소멸되는 만성 콩팥병 3-5단계에 적용되는 용어이다.

만성 콩팥병의 정의와 분류

만성 콩팥병의 정의은 신장손상 소견(단백뇨, 혈뇨 또는 병리학적 이상소견) 또는 사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m2 이하가 3개월 이상 계속되는 경우로 정의한다. 만성 신장 질환의 3대 요인은 당뇨병, 고혈압 및 사구체신염이다. 만성 콩팥병은 혈청 크레아티닌만으로 신장 기능을 반영하는 데 한계가 있고, 진단 및 치료의 객관적인 지표가 필요하게 됨에 따라 최근 추정 사구체 여과율 정도에 따라 1기(stage 1)부터 5기(stage 5)까지 나눈다. 추정 사구체 여과율을 측정하기 위하여 개의 공식이 많이 사용되는데, 혈청 크레아티닌 농도, 나이, 성별과 인종을 이용하여 계산된다. 이렇게 분류한 단계에 따라 치료 방침이 결정되게 된다.
  • ◆ Cockroft-Gault equation GFR = [(140-나이) × 체중(kg) × 0.85 (여자일 경우)] / [72 × 혈청 크레아티닌(mg/dL)]

  • ◆ Modified MDRD GFR (Modification of Diet in Renal Disease) = 186 × 혈청 크레아티닌-1.154 × 나이-0.203 × 0.742 (여자일 경우)

정상적으로 사구체 여과율은 20대에 최고치(~120 mL/min/ 1.73 m2)에 이르며, 이후 감소하여 매년 1 mL/min/1.73 m2 내외씩 감소하여 70세에 이르면 70 mL/min/1.73 m2 정도가 된다. 평균 사구체 여과율은 남자보다 여자가 낮으며, 비록 낮은 혈청 크레아티닌 농도의 상승(예를 들어 1.5 mg/dL)을 보인다 할지라도 대부분은 중증도의 사구체 여과율의 감소를 의미하게 된다.

신장기능의 평가와 진행정도 추정

혈청 크레아티닌이 증가되어 있는 환자의 초기 진단에 중요한 것은 만성적 변화인지, 치료에 반응하여 호전될 수 있는 급성변화인지 구별하는 것이다. 과거에 측정된 혈청 크레아티닌 농도가 이 구별에 도움이 된다. 이전 검사결과에 비하여 혈청 크레아티닌이 증가하여 있다면 현재의 신기능 변화는 급성이고 따라서 가역성일 것을 시사한다. 이럴 때 살펴보아야 할 사항은, 수분감소 및 탈수(설사, 구역, 구토 등) 혈압의 급상승 및 혈압조절실패 요로감염 신 독성약제(진통소염제, 항생제, 항바이러스제 등) 방사선 조영제에 노출 (CT, angiography, IVP 등) 폐쇄성 신부전(요로결석, papillary necrosis 등)이다. 반대로 과거에 혈청 크레아티닌 농도가 상승해 있었다면 만성 콩팥병의 진행으로 생각할 수 있다. 고인산혈증, 저칼슘혈증, 부갑상선 호르몬 상승과 bone alkaline phosphatase 농도 증가가 동반된 대사성 골질환의 증거가 있거나, 정상 혈구성, 정상 색소성 빈혈이나 양측 신장 크기의 감소(8.5 cm 미만)는 만성 신부전에 합당하는 소견이다.

만성 콩팥병 환자의 일반적인 치료

  • ① 철저한 혈압조절(systolic < 125 mmHg or diastolic < 75 mmHg)

  • ② 저단백식이-high biological value protein으로 공급

  • ③ 단백뇨 조절(저단백식이, 혈압조절)

  • ④ 철저한 당뇨 조절

  • ⑤ 칼슘-인 대사조절(인 섭취제한, 칼슘염 복용)

  • ⑥ 적절한 체액상태와 칼륨 평형유지

  • ⑦ 지질이상의 치료: 식이요법, statin계 약물 사용

  • ⑧ 신독성 유발 약제 노출 주의

  • ⑨ 적절한 운동: 지속적(4-5회/일), 저강도, 유산소운동(걷기, 수영), 30-45분/일

  • ⑩ 금연, 음주, 체중 조절

혈압 조절

만성 콩팥병 환자에서 고혈압 치료의 두 가지 목표는 신질환 진행 완화와 심혈관 질환이나 뇌졸중 같은 심혈관계 합병증을 예방하는 것이다. 만성 콩팥병 환자에서 혈압은 당뇨병을 동반하거나 24시간 단백뇨가 1 gm 이상인 환자는 부작용이 없는 한 목표 혈압 125/75 mmHg로 조절하여야 한다. 염분 제한과 이뇨제를 사용한 체액량의 조절이 첫 번째 치료이다. 체액 조절만으로 충분하지 않았을 때 사용하는 항고혈압제는 일반인에 사용하는 것과 비슷하지만, 투석 환자에서까지도 안지오텐신 전환효소 억제제나 알도스테론 수용체 차단제가 신기능 저하를 늦출 수 있으므로 가장 먼저 사용하게 된다. 하지만, 이 약제는 신기능 이상이나 고칼륨혈증을 유발할 수 있으므로 주의하여야 한다. 스피로락톤과 같은 칼륨보존이뇨제는 대부분의 환자에서 주의 깊게 사용하거나 피해야 한다.

단백뇨 조절

사구체 내 압력상승과 사구체 비후는 여러 신질환에서 발생하며, 이러한 변화는 원인이 치료되거나 사라진 이후에도 신기능 지속적 저하를 가져오게 된다. 전신 고혈압과 더불어 사구체 고혈압 조절은 만성 콩팥병의 진행을 지연시키는 데 있어서 중요하다. 그러므로 만성 콩팥병에서 고혈압 치료는 심혈관 질환의 위험을 줄일 뿐 아니라 사구체 내 고혈압을 줄여 신원 손상의 진행을 억제한다. 혈압 상승에 의한 전신 압력이 사구체에 전달됨에 따라 단백뇨를 증가시키며, 항고혈압제의 신장보호효과는 단백뇨의 감소를 통하여 나타난다.
안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제는 사구체 미세순환에서 안지오텐신에 의한 수출동맥의 혈관수축을 막아준다. 이러한 억제효과는 사구체 내 여과압과 단백뇨를 모두 감소시킨다. 여러 연구에서 이 약제들은 당뇨와 비당뇨성 신질환을 가진 환자에서 신질환의 진행을 억제한다고 밝혀졌으며, 이 효과는 단백뇨를 감소시키는 작용과 연관이 있다. 약제 한 가지로 현저한 단백뇨의 감소효과가 없을 때에는 안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제의 병합요법이 시도할 만하다. 이들 약제의 부작용은 안지오텐신 전환효소 억제제로 인한 계속되는 기침, 혈관부종, 그리고 두 종류 약제 모두에서 보일 수 있는 아나필락시스, 고칼륨혈증이 있다. 이러한 부작용으로 인하여 엔지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제가 아닌 이차 치료약제로 대체하여야 한다. 칼슘통로 차단제 중에서 딜티아젬과 베라파밀은 dihydropyridine계열에 비하여 단백뇨 감소 및 신보호 효과를 보이고 있다. Dihydropyridine 계열의 칼슘통로 차단제 중에서도 N-, T- type의 약제는 수출동맥의 혈관수축을 억제하여 주므로 단백뇨 감소에 효과가 좋다.

빈혈 치료

정상 적혈구성, 정상 색소성 빈혈이 3기 만성 콩팥병부터 관찰되기 시작하고, 4기에서는 대부분에서 발생한다. 만성 콩팥병에서 빈혈의 일차적인 원인은 손상된 신장에서 적혈구 생성인자(erythropoietin, EPO)의 생산이 충분하지 못하기 때문이다. 이차적으로 철결핍, 동반된 급성 및 만성 염증성 질환, 심한 부갑상선 항진증과 이로 인한 골수 섬유화, 요독환경에서 적혈구 생존의 감소이다. 흔하지 않은 원인으로는 엽산과 비타민 B12 결핍, 알루미늄 독성, 혈색소병증(hemoglobinopathy)이 동반된 경우 빈혈을 더욱 악화시킨다. 만성 콩팥병 환자에서 빈혈은 조직내 산소운반 및 이용 감소, 심박출량 증가, 심실확장, 심실비후와 같은 변화와 관련하여 임상 증상으로 협심증, 심부전, 인식력 및 정신명료도 저하, 감염 등을 가져온다.
적혈구 생성인자의 일상적인 사용으로 심한 빈혈이 동반된 만성콩팥병 환자에서 규칙적인 수혈의 필요성이 줄어들었으며 심혈관계 합병증도 감소하였다. 현재 임상에서 추천되는 혈색소 목표 농도는 11-12 g/dL이며, 철 결핍이 반드시 이전에 교정되어야 한다. 철분 필요량은 철분 저장량(혈청 ferritin, 100-500 ng/mL)과 적혈구 생성에 즉시 이용 가능한 철분량(transferrin 포화도 백분율, Iron/TIBC, 20-50%) 측정을 검사하여 투여한다. 비타민 B12와 엽산을 포함한 철분 이외에 적혈구 생산을 위한 다른 주요 물질 또는 보조인자의 적절한 공급이 필요하다.

골대사 장애 치료

3기 만성 콩팥병부터 신기능 저하로 인이 축적되게 되면 이차적으로 칼슘이 감소하게 되어 부갑상선기능이 항진된다. 이는 심혈관 질환 합병증과 밀접한 관계가 있어 이에 대한 효과적인 예방 및 치료가 반드시 필요하다. 이차성 부갑상선 항진증의 발생기전은 다음과 같은 비정상적 무기질 대사와 연관이 있다. 1) 사구체 여과율 감소는 인산염 배설을 감소시킨다. 2) 축적된 인산염은 부갑상선호르몬 생성을 자극시키고, 부갑상선샘 증식을 일으킨다. 3) 손상된 신장에서 칼시트리올 생성 감소와 인산염 정체는 이온화 칼슘농도의 감소를 일으키고 이것은 부갑상선호르몬 생성을 촉진시킨다. 칼시트리올 생성 감소는 저칼슘혈증과 부갑상선호르몬 유전자 전사에의 직접적인 영향으로 부갑상선 항진증을 일으킨다.
만성 콩팥병 3, 4기에서는 혈청 인, 칼슘은 정상 수치를 유지하고, 칼슘과 인의 곱은 55 미만으로 유지한다. 혈청 부갑상선 호르몬 수치는 3기에서 35-70 pg/mL, 4기에서는 70-110 pg/mL를 유지하도록 한다. 인산염 섭취 제한과 인산염 결합제의 적절한 사용이 요구된다. 혈청 인 수치는 주의 깊게 관찰되어야 하며, 특히 저인산염 식이와 인산염 결합제의 올바른 사용을 위한 교육이 필요하다. 이 제재는 음식과 함께 복용하면 위장관에서 흡수를 제한하기 위해 음식물 속의 인산염과 결합한다. 인산염 결합제는 대표적으로 칼슘 아세테이트와 칼슘 카르보네이트가 있다. 칼슘에 기반한 인 결합제의 대표적인 부작용은 고칼슘혈증이다. 칼시트리올은 직접적으로 부갑상선 호르몬 분비를 감소시키고, 이온화 칼슘 농도를 증가시켜 간접적으로 부갑상선 호르몬 분비를 감소시키기도 한다. 그러나 칼시트리올 치료는 칼슘과 인산염의 위장관 흡수를 증가시켜 고칼슘혈증이나 고인산혈증을 유발할 수도 있다. 선택적 비타민 D 수용체 활성제(예, 파리칼시톨)가 현재 이용되고 있으며 이는 고칼슘혈증을 비교적 덜 일으키면서 부갑상선 호르몬 분비를 억제한다. 세포 외에서의 칼슘 수용체 기능이 밝혀지면서 칼슘의 억제효과에 의한 부갑상선 세포 민감도를 증가시키는 칼슘 유사제(calcimimetic agent, Cinacalcet)가 사용되기도 한다.

식이요법(대한 영양사 협회 홈페이지 참조, www.dietitian.or.kr)

저염식이

염분섭취를 1일 소금 5 g 이하(나트륨 2,000 mg 이하)로 제한한다. 가급적 피해야할 음식은 김치류, 젓갈류, 장아찌 등의 염장식품, 화학조미료, 베이킹파우더가 많이 들어간 음식, 치즈, 베이컨, 햄, 통조림 등의 가공식품, 인스턴트 식품등이며 염분섭취를 줄이는 방법으로는 1) 조리할 때 소금, 간장, 된장, 고추장 등을 줄여 넣는다. 2) 식탁에서 소금을 더 넣지 않는다. 3) 짜게 조미된 김치, 장아찌, 젓갈, 가공된 소시지 및 햄, 런천미트, 치즈, 생선 통조림 등의 섭취를 피하도록 한다. 4) 음식 조리 시 화학조미료는 사용하지 않는다. 5) 하루종일 먹을 수 있는 김치의 양은 김치나 깍두기 4-5쪽 정도이다. 6) 생선을 조리할 때는 소금을 뿌리지 말고 굽거나 식물성유에 튀긴다. 7) 물미역, 파래 등은 생것으로 먹지 않도록 하고 조리 시 소금기를 미지근한 물에서 충분히 빼도록 한다. 8) 김에는 소금을 뿌리지 말고 들기름이나 참기름을 발라 굽는다. 9) 된장찌개, 김치찌개, 라면과 같이 짠 국물은 먹지 않도록 하고 조리 시에도 싱겁게 간을 맞춘다. 조리 시에는 허용된 양념(후추, 고추, 마늘, 생강, 양파, 카레가루)을 사용하여 싱거운 맛에 변화를 주도록 하며, 신맛과 단맛(설탕, 식초, 레몬즙)을 적절하게 이용한다. 식물성 기름(참기름, 식용유 등)을 사용하여 튀기거나 볶아서 고소한 맛과 열량을 증진시키고, 허용된 소금(간장)을 한 가지 음식에만 넣어 조리하는 것이 좋으며, 식사 바로 전에 간을 하여 짠맛을 더 느낄 수 있도록 한다.

저단백식이

우리의 몸은 세포의 성장, 재생, 유지를 위하여 단백질이 필요하다. 그러나 만성 콩팥병 경우 단백질 분해산물이 체외로 배설되지 못하고 신체 내에 쌓여 요독증을 일으킬 수 있고, 과다한 단백질은 신장에 부담을 주어 신장기능을 빨리 악화시킬 수 있으므로 적절한 제한이 필요하다. KDOQI clinical practice guideline에는 환자 순응도, 동반 질환, 단백뇨의 유무, 영양상태에 따라 하루 단백 섭취량을 0.60-0.75 g/kg/일로 제한할 것을 제시하였다. 또한 단백질 섭취양의 적어도 50%는 높은 생물학적 가치(high biological value)가 있는 단백질을 권고하고 있다(계란, 고기, 생선, 우유 등)로 섭취하도록 한다.
만성 콩팥병 환자의 필요열량은 표준체중 kg당 30-35 kcal 이상이 적절하며 단백질 섭취를 제한하면서 열량 섭취를 늘리기 위해서는 단순당(설탕, 꿀, 젤리)과 식물성 지방의 사용을 증가시키도록 한다. 단, 당뇨병성 신증을 가진 환자의 경우 단백질 섭취 제한으로 인한 열량 섭취를 위해 단순당을 사용하는 것은 급격한 혈당 상승을 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다.

저칼륨식이

칼륨이 다량 함유된 식품은 곡류(도정이 덜 된 잡곡류, 감자, 고구마, 옥수수, 밤, 팥, 은행 등), 채소류(근대, 무말랭이, 쑥갓 등), 과일류(참외, 토마토, 바나나, 천도복숭아, 키위, 토마토주스 등), 기타(호두, 땅콩, 잣, 초콜릿, 코코아 등) 등이다, 섭취를 줄이는 방법은 칼륨이 다량 함유된 식품은 섭취를 제한하고, 저염 소금이나 저염 간장에도 칼륨이 다량 들어 있으므로 사용 시 주의한다. 칼륨은 수용성으로 물에 녹으므로 조리 시, 껍질과 줄기에는 일반적으로 속보다 칼륨이 많으므로 껍질을 벗겨서 사용하고, 채를 썰거나 잘게 토막을 내어 물에 2시간 동안 담군 뒤 행구어 조리하고, 많은 양의 물에서 데치거나 끓인 후 물을 버리고 조리한다.

저인식이

만성 콩팥병 3기부터 엄격한 인 섭취제한이 요구된다. 또한 칼슘과 인의 균형을 유지하기 위하여 인의 조절과 병행하여 칼슘의 보충도 필요하다. 일반적으로 1일 인 섭취를 표준체중 kg당 8-12 mg 이하로 한다. 고기, 계란, 우유, 콩류 등 단백질 식품에 많이 들어 있어 허용된 단백질 양만 섭취하며, 현미, 잡곡류, 오트밀에는 인이 다량 들어 있으므로 되도록 쌀밥위주로 섭취한다. 호두, 땅콩, 잣 등 견과류 섭취와 우유 및 유제품(1일 반 컵으로 제한할 것), 옥수수, 동물 간, 생멸치, 장어, 초콜릿, 콜라, 피자, 호박 씨, 로얄제리 등 인 함유가 많은 식품을 주의한다.

결 론

만성 콩팥병은 최근 10명에 1명의 빈도로 발생할 정도로 흔한 질환이 되어가고 있다. 평균수명 연장과 당뇨, 고혈압 등 원인 질환이 늘어가며 발생빈도가 증가하고, 합병증으로 심혈관계 질환이 흔히 동반한다. 이는 개인에게는 신체적, 경제적 손상을 주나 국가 경제적으로도 심각한 국가 의료 부담을 가중시키는 주된 질환이 되어가고 있다. 그러나 만성 콩팥병은 간단한 검사로 조기 진단이 가능하며, 적극적인 치료를 통해 신기능 악화를 억제하고 치료도 가능한 질환이므로, 조기진단을 통해서 환자와 가족의 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다.

REFERENCES

1. Bargman JM, Skorecki K. Chronic kidney disease. In: Longo DL, Fauci A, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Losacalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. Vol. 2New York: McGraw Hill, 2011:2308–2321.


2. Kopple JD; National Kidney Foundation K/DOQI Work Group. The National Kiney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38(4 Suppl 1):S68–S73.


3. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266.


Table 1.
Clinical action plan [3]
Stage Description GFR, mL/min PER 1.73 m2 Actiona
1 Kidney damage with normal or ↑ GER ≥ 90 Diagnosis and treatment, treatment of comorbid
conditions, slowing progression, CVD risk reduction
2 Kidney damage with mild ↓ GFR 60-89 Estimating progression
3 Moderate ↓ GFR 30-59 Evaluating and treating complications
4 Severe ↓ GFR 15-29 Preparation for kidney replacement therapy
5 Kidney failure < 15 (or dialysis) Kidney replacement (if uremia present)

CVD, cardiovascular disease.

a Includes actions from preceding stages.

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