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Korean J Med > Volume 82(3); 2012 > Article
rpoB 유전자 RFLP에 의한 Mycobacterium marinum 힘줄윤활막염 진단 1예

Abstract

Mycobacterium marinum 감염증은 드물기도 하거니와 진행이 느려서 진단이 어려워 치료가 지연되는 경우가 흔하다. 진단에는 조직 검사와 조직 배양 검사 결과가 필요하지만, 이는 시간이 오래 걸릴 뿐만 아니라 동정이 쉽지 않아 rpoB gene을 이용한 중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형성(PCR-RFLP, PRA)을 이용하여 빠르고 간단하게 항산균의 종별 분류가 가능한 방법이 개발되어 있다. 저자들은 이를 이용하여 기존의 방법보다 빠르게 진단하여 치료한 M. marinum에 의한 연부조직 감염 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

Mycobacterium marinum is an uncommon cause of skin and soft-tissue infection. The diagnosis of M. marinum infection is often delayed when only a conventional tissue culture method is used. PCR-restriction fragment length polymorphism (RFLP) analysis using the novel region of the rpoB gene is now available for the rapid identification of Mycobacteria. We report a case of hand infection caused by M. marinum that was identified by PCR-RFLP analysis. The PCR-RFLP assay is a specific and rapid method for the identification of Mycobacteria that facilitates the early diagnosis of non-tuberculous Mycobacterium infection. (Korean J Med 2012;82:378-381)

서 론

Mycobacterium marinum은 30℃ 정도의 담수 혹은 해수에 존재하여 이에 오염된 해수 혹은 수영장, 수족관 물 등에 외상을 입은 피부가 노출될 경우 피부 감염을 일으킬 수 있는 비결핵 항산균이다[1]. 최적 배양 온도가 30-32℃이어서 대개 신체의 말초 기관의 피부에 감염이 잘 발생하며 대개 피부에 궤양이나 결절을 형성하나 스포로트리쿰양 병변을 일으키기도 한다[2]. 대개 연부 조직염을 일으키지만, 치료하지 않을 경우 심부 조직으로 진행하여 힘줄 윤활막염, 골수염 등을 일으키기도 하며, 면역 억제된 환자의 경우에서 드물지만 파종성 감염이 보고되어 있기도 하다[3]. 하지만 M. marinum 감염의 경우, 드물기도 하거니와 진행이 느려서 노출된 시점과 증상 발현의 시간차가 많은 관계로 진단이 어려워 치료가 지연되는 경우가 흔하다[4]. 그래서 진단에서는 이를 의심하고 정확한 병력 청취를 통해 생선이나 해수에 노출된 과거력을 확인하는 것이 중요하다고 알려져 있다. 진단에는 조직 검사와 조직 배양 검사 결과가 필요하지만, 이는 시간이 오래 걸릴 뿐만 아니라, 동정이 쉽지 않다는 단점이 있다. 국내에서도 기존의 조직 배양 검사 방법에 의한 M. marinum 감염증은 보고된 바 있다. 최근 rpoB gene을 이용한 중합효소연쇄반응-제한효소절편길이다형성(PCR-restriction fragment length polymorphism analysis, PRA)를 이용하여 빠르고 간단하게 항산균의 종별 분류가 가능하다고 알려지고 있다[5]. 저자들은 PRA를 이용하여 기존의 알려진 방법보다 빠르게 진단하여 치료한 M. marinum에 의한 연부조직 감염 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

59세의 남자 환자로 약 8개월간 잘 치료되지 않고 점점 진행하는 양상의 오른 손의 피부 병변을 주소로 내원하였다. 환자는 전라남도 완도에 거주하는 어부로, 이전에 건강하였다. 내원 8개월 전 환자는 오른 4번째 손가락에 발생한 홍반성 결절으로 개인 의원에서 경구 약물 치료 등으로 증상의 경미한 호전을 보였으나, 이후 오른 손 전체로 부종이 악화되었다. 이후 다수의 결절이 오른 손에 발생하여 수 차례 개인 의원에서 병변 흡인을 시도하였으나, 고름은 나오지 않았다. 이후 내원 1달 전부터는 오른쪽 3번째 손가락 등쪽에 노란색 삼출물을 동반한 피부 궤양이 생기고, 이후 손등 쪽으로 2개의 궤양성 병변 추가로 발생하였으나, 선상으로 진행하지는 않았다. 병변은 오른 손에 국한되었으며 오른 손가락의 운동 장애가 동반되었다. 환자는 수십 년간 어부로 일을 해왔고, 내원 9개월 전 경 그물을 이용하여 생선을 포획하는 중 생선의 등지느러미 가시에 오른쪽 4번째 손가락 외측에 찔리는 상처가 있었음을 기억하고 있었다. 이러한 상처는 이전에도 간혹 있었으며, 내원 8개월 전부터는 작업한 적이 없어 더 이상의 상처는 없었다고 하였다. 이후 1달간 특별한 증상 없이 지내었으나 1달이 지난 뒤 찔렸던 부위에 홍반성 결절이 처음 발생하였다. 환자는 최근 해외 여행력은 없었으며 애완동물은 키우지 않았다.
내원 시 환자는 급성 병색을 보이지는 않았고, 혈압 120/80 mm/Hg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃였다. 두경부, 흉부, 복부 진찰 소견은 정상이었고, 심잠음 및 비정상 호흡음 등은 들리지 않았다. 오른 손가락, 손등, 손바닥에는 발적 및 부종을 동반한 피부 궤양이 관찰되었으며 오른손목, 팔꿈치에는 발적 및 부종을 동반한 무통성 피부 경절이 관찰되었다. 혈액 검사에서는 백혈구 수 8,990/mm3 (호중구64%, 림프구 31%, 단핵구 4%), 혈색소 11.3 g/dL, 혈소판 수는 289,000/mm3 였다. 적혈구 침강속도는 84 mm/hr, CRP는 2.03 mg/dL이었다. 혈청 포도당 100 mg/dL, AST/ALT 40/39 IU/L, ALP/LDH 80/499 IU/L, 총 단백 7.2 g/dL, 알부민 3.7 g/dL이었으며 소변 검사는 이상 소견 보이지 않았다. HBsAg 음성, HBsAb 양성, 항 HCV 항체 음성, 항 HIV 항체 음성이었다. 단순 흉부 방사선 촬영 및 심전도는 이상 소견을 보이지 않았다. 오른 손 자기공명영상에서는 피하층에 미만성 부종 및 연부조직염 소견을 보이고 있었으며, 2번째와 3번째 힘줄윤활막염을 시사하는 소견이 관찰되었으나 농양 형성은 관찰되지 않았다.
피부 궤양 부에서 채취한 고름 배양 검사에서 methicillin-감수성 Staphylococcus aureus (MSSA)가 동정되어 정주용 cefazolin 투약을 시작하였다. 이후 시행한 피부 생검에서는 염증성 육아종 및 농양이 관찰되었고, 조직 배양 검사에서는 항산성 염색 양성 소견 보여 결핵균에 의한 연부 조직 감염 및 힘줄윤활막염 의심하에 항결핵제(isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol) 투약을 시작하였다. 하지만 결핵균에 대한 PCR 검사 결과는 음성이었다. 내원 2주 후 환자의 오른 손 병변의 죽은조직제거술을 시행하였고 수술 소견상 힘줄윤활막염 소견이 심하였다. 수술 후 항산 염색 양성과 결핵균 PCR 음성인 것을 감안할 때 비결핵항산균(NTM) 감염을 의심하였고 환자의 병력을 고려할 때 M. marinum 감염 의심하에 항결핵제를 clarithromycin, rifampin, ethambutol으로 변경하였다. 이후 조직 배양 검사에서 NTM이 확인되어, PCR-RFLP Assay System (Myco-ID, M&D, Seoul, Korea)을 이용하여 동정하였고 M. marinum으로 확인하였으며 이는 최종 동정된 균과 일치하였다. 균의 항생제 감수성 검사에서는 clarithromycin, rifampin, ciprofloxacin, amikacin에 감수성을 보였고 처음 사용한 세 가지 약제를 계속 투여하였다. 환자는 최종적으로 M. marinum에 의한 오른손의 연부 조직염 및 힘줄 윤활막염으로 진단되었고, MSSA는 빈번한 흡입에 의한 2차감염으로 생각되어 치료하였다.
치료를 시작한 이후 환자의 손의 병변의 발적 및 부종은 호전되었으나, 치료 시작 일년이 경과할 즈음, 팔꿈치 바깥부위의 경결이 커지면서 농양을 형성하여 조직 절제 및 배농술 시행하였다. 그로부터 한 달 뒤 상기 병변 위쪽으로 비슷한 병변이 재발하여 재수술을 고려하였으나 환자가 원하지 않아 내과적 치료를 지속하였다. 치료 15개월부터는 clarithromycin은 중지하고, rifampin, ethambutol만 유지하며 치료 2년째인 현재까지 거의 호전된 경과이다.

고 찰

M. marinum은 주로 해수 혹은 담수에 사는 물고기에 감염을 일으키는 Mycobacterium으로 물에 노출된 피부를 통해 사람에서 감염을 일으킬 수 있다고 알려져 있다. 1926년 Anderson 등에 의해 수족관에서 물고기에 감염을 일으키는 균으로 처음 발견되었고, 1954년 Linell 등에 의해 인체의 피부연조직 감염을 일으키는 항산균으로 처음 보고되었다[6].
인체의 감염은 비교적 드물게 보고되고 있으며 가장 흔한 감염 부위는 손으로 얕은 손상을 입은 피부에 오염된 물이 접촉하여 발생한다[7]. 잠복기는 매우 다양하다고 알려져 있지만, 한 연구에 의하면 중간값은 약 21일 정도로 보고되고 있다[4]. 처음 감염이 된 피부 연조직에서는 육아종성 염증 반응의 경결을 만들게 되고 임파선을 따라서 스포로트리쿰양 병변을 보이기도 한다. 염증은 때때로 힘줄윤활막, 관절, 뼈 등으로 퍼지기도 한다.
M. marinum에 의한 감염은 대개 손 등의 피부에 감염을 일으키는 경우가 가장 흔하지만, 특히 면역억제 환자의 경우에는 심부 감염을 일으키는 경우도 보고되고 있다[7].
M. marinum에 의한 감염은 비교적 드물고, 의심을 하지 못하여 오염된 물에 노출된 병력을 청취하지 못하여 진단이 늦어지는 경우가 많이 있다. 한 연구에 의하면 진단까지의 걸리는 시간이 1개월에서부터 14개월까지 매우 다양하다고 보고되고 있다[3]. 따라서 의심을 하고 세부적인 병력을 청취하는 것이 진단에 매우 중요하다[8]. 하지만 잠복기가 다양하여 약 20%의 환자는 오염된 물에 노출된 병력을 기억하지 못한다는 보고도 있다[4].
M. marinum 감염을 확진하기 위해서는 삼출물 배양도 진단에 도움이 될 수 있으나, 조직 검사를 통한 조직 배양 검사가 더 민감도가 높으며 동시에 생검을 통한 육아종성 병변 혹은 항산균을 관찰할 수 있는 조직병리소견을 확인할 수 있어 진단에 더 선호된다[7]. 하지만, 배양 검사를 통한 진단의 경우 시간이 오래 걸릴 뿐만 아니라, 동정이 쉽지 않다는 단점이 있다. 최근 rpoB gene을 이용한 PCR-restriction fragment length polymorphism analysis (PRA)를 이용하여 빠르고 간단하게 항산균의 종별 분류가 가능하다고 알려지고 있다[5].
M. marinum에 의한 피부 감염은 드물고, 진단이 쉽지 않아 진단이 늦어지고 적절한 치료가 적절한 시기에 시행되지 않아 심부 감염으로 진행하고 심각한 조직 손상을 일으키기도 하며, 또한 손 등에 호발하기 때문에 심각한 기능 장애를 유발 할 수 있다. 따라서 조기에 정확한 병력 청취를 통하여 의심하고 진단을 함으로써 이러한 손상을 최소화하는 데 도움이 될 수 있을 것으로 생각한다.
위 증례에서와 같이 rpoB gene을 이용한 PCR-restriction fragment length polymorphism analysis (PRA)는 비결핵 항산균 피부감염증의 빠른 진단 및 치료에 도움이 될 수 있을 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. Holmes GF, Harrington SM, Romagnoli MJ, Merz WG. Recurrent, disseminated Mycobacterium marinum infection caused by the same genotypically defined strain in an immunocompromised patient. J Clin Microbiol 1999; 37:3059–306.


2. Posteraro B, Sanguinetti M, Garcovich A, et al. Polymerase chain reaction-reverse cross-blot hybridization assay in the diagnosis of sporotrichoid Mycobacterium marinum infection. Br J Dermatol 1998; 139:872–876.
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3. Adhikesavan LG, Harrington TM. Local and disseminated infections caused by Mycobacterium marinum: an unusual cause of subcutaneous nodules. J Clin Rheumatol 2008; 14:156–160.
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4. Jernigan JA, Farr BM. Incubation period and sources of exposure for cutaneous Mycobacterium marinum infection: case report and review of the literature. Clin Infect Dis 2000; 31:439–443.
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5. Lee H, Park HJ, Cho SN, Bai GH, Kim SJ. Species identification of mycobacteria by PCR-restriction fragment length polymorphism of the rpoB gene. J Clin Microbiol 2000; 38:2966–2971.
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6. Gluckman SJ. Mycobacterium marinum. Clin Dermatol 1995; 13:273–276.
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7. Petrini B. Mycobacterium marinum: ubiquitous agent of waterborne granulomatous skin infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25:609–613.
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8. Pang HN, Lee JY, Puhaindran ME, Tan SH, Tan AB, Yong FC. Mycobacterium marinum as a cause of chronic granulomatous tenosynovitis in the hand. J Infect 2007; 54:584–588.
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