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Korean J Med > Volume 82(2); 2012 > Article
위점막밑 병변으로 나타난 부비장 1예

Abstract

위는 복부 중앙에 위치하여 주변의 장기로 인한 눌림이 흔하게 나타나며, 이는 종종 점막밑종양과 감별이 필요하다. 특히 위 바닥은 흔하게 정상적인 해부학적 구조물인 비장이나 비장동맥으로 인한 벽외성 압박이 관찰되는 경우가 많다. 저자들은 외상으로 인한 신장 및 비장절제술을 받은 환자가 속쓰림과 소화불량이 심하여 시행한 위내시경 검사에서 위 바닥의 점막밑종양이 의심되었던 증례로 수술 후 부비장으로 확인되어 보고하는 바이다.

When a submucosal lesion is discovered at the gastric fundus by gastroscopy, it may be difficult to distinguish a gastric external compression from a true submucosal tumor (SMT). The stomach is a hollow organ centrally placed in the upper abdomen, and it is possible to have a protruding external compression at the fundus, particularly from an enlarged spleen or splenic artery. An accessory spleen or splenosis is not a very unusual finding but may rarely produce such external compression at the gastric fundus. We experienced a case of an accessory spleen mimicking a gastric SMT diagnosed through a gastroscopy after a splenectomy. (Korean J Med 2012;82:208-211)

서 론

위는 상복부 중앙에 위치하여 간, 쓸개, 췌장, 비장 등의 장기와 인접해 있으므로 이들 장기로 인한 눌림이 흔하게 관찰되며, 이는 위내시경 검사 시행 시 점막밑종양과 감별진단이 필요한 경우가 흔하다. 특히 위바닥은 흔하게 정상적인 해부학적 구조물인 비장이나 비장동맥으로 인한 벽외성 압박이 관찰되는 경우가 많다[1]. 위바닥의 점막밑병변이 관찰되었을 때 환자 체위의 변경이나 겸자로 촉지하는 등의 여러 방법을 통해 벽외성 압박 또는 점막밑종양 여부를 확인하지만 변별력이 높지 않으며, 컴퓨터 단층촬영이나 내시경초음파 등으로 감별진단을 할 수 있다. 저자들은 외상으로 인한 신장 및 비장절제술을 받은 환자가 속쓰림과 소화불량이 심하여 시행한 위내시경 검사에서 위바닥의 점막밑종양이 의심되었던 증례로 수술 후 부비장으로 확인되어 보고하는 바이다.

증 례

53세의 남자 환자가 2개월 전부터 나타난 명치부의 쓰림과 소화불량으로 내원하였다. 환자는 당뇨로 6년 전부터 경구혈당강하제를 복용 중이었으며, 23년 전 군대에서 총기사고로 비장과 왼쪽 신장절제를 받은 기왕력이 있었다. 방문 당시 신체활력징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 93회, 호흡수 20회, 체온 36.1℃였으며 의식은 명료하였다. 공막 황달은 관찰되지 않으며, 결막은 약간 창백해 보였다. 경부의 만져지는 종물은 없었으며, 흉부검사 및 청진에서 이상소견은 관찰되지 않았다. 복부는 부드럽게 만져졌으며, 눌렀을 때 압통이나 만져지는 종물은 없었다. 말초혈액검사에서 백혈구 8,100/mm3, 혈색소 9.6 g/dL, 평균적혈구용적 69, 혈소판 593,000/mm3, PT 12초, aPTT 28.9초였다. 생화학 검사에서 무작위 혈당 205 mg/dL이었으며 간기능 검사 및 신기능검사와 면역혈청 검사 등의 결과에서 이상소견은 없었다.
위내시경 검사 시행 당시 위내의 음식물 정체가 관찰되어 1일 이상 공복을 유지한 후 재검사하였으며 이때에도 음식의 정체가 관찰되어 일부 위의 관찰은 제한되었다. 위 날문방에 여러 개의 활동기 궤양이 관찰되고 십이지장 팽대에는 치유기의 궤양이 관찰되며, 반복적인 궤양으로 인한 날문방의 변형이 동반되어 있었다. 위바닥 대만위치에 위내로 돌출된 정상 점막으로 덮여있는 덩어리가 관찰되었으며, 이는 겸자로 눌러봤을 때 딱딱한 느낌이었고 점막아래에서 비교적 자유롭게 움직이는 양상을 보였다. 크기는 육안적으로 4-5 cm 정도로 파악되었으며, 공기주입 시 크기의 변화는 뚜렷하지 않았다. 병변을 덮은 점막은 주름이 유지되어 있고 완만한 솟아오름을 보이나 주변 점막과의 경계가 비교적 뚜렷하며 다리주름 형성이 관찰되어 점막밑종양이 의심되었다(Fig. 1). 신속요소반응 검사를 시행하였으며 결과는 음성이었다.
점막밑종양 또는 벽외성 압박의 감별을 위해 복부 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다. 위바닥 위치에 약 5.2 × 3.5 cm의 조영 증강을 보이는 소엽모양(lobulated)의 덩어리가 관찰되었으며 이는 위의 장막과 연결되어 보여 위벽 내 병변인지 장막 밖의 병변인지 감별이 어려웠다. 또한 왼쪽 신장과 정상적인 위치의 비장은 관찰되지 않으며 다른 복부내의 장기에는 특이소견은 보이지 않았다(Fig. 2).
환자는 반복적인 위 및 십이지장 궤양으로 인한 날문방 변형이 나타나 위정체가 지속되는 상태여서 위-공장 연결 수술을 시행하기로 하였으며 이와 함께 위바닥의 병변에 대해 위 쐐기절제술을 시행하기로 하였다. 수술 당시 복강 안은 유착이 심하였다. 위바닥의 장막에 유착되어있는 부드럽게 만져지는 덩어리가 관찰되었으며, 위 쐐기절제술 후 관찰한 위의 점막층은 정상적으로 유지되어 있었다. 수술 후 병리소견에서 림프구가 모여 형성된 종자중심인 비장백색수질이 잘 발달되어 있으며 이를 둘러싼 비장굴로 이루어진 적색수질이 조화를 이룬 정상적인 비장조직이 확인되었다(Fig. 3).

고 찰

위내시경 검사에서 정상 점막으로 덮인 종양성 병변이 발견될 경우 일차적으로 위치에 따라 흔하게 발견되는 정상 해부학적 구조물이 있는지 판단하고 겸자로 촉지할 때 자유로이 움직이는지, 호흡이나 누운 위치에 따라 변하는지 등으로 감별하게 되지만 가장 유용한 방법은 내시경초음파나 컴퓨터 단층촬영 등으로 확인하는 것이다. 위바닥은 좌상복부의 정상적인 복강 내 구조물인 비장이나 비장동맥이 위내로 돌출되어 관찰되는 경우가 흔하다. 그러나 간낭종이나 간혈관종, 비장의 낭종 또는 림프관종, 그리고 췌장의 종양이나 낭종과 같은 비정상적인 구조물로 인해 위바닥의 장외 압박이 관찰될 수 있어 감별이 필요할 수 있다[1].
비장은 태생기 5주에 후위간막(dorsal mesogastrium)에서 생성되는데 이때 비장조직이 정상적으로 융합되지 못하여 형성되는 것이 선천성 부비장으로 전 인구의 약 20%에서 보일 수 있다고 하며, 주로 비장문이나 췌미부에서 흔하게 발견된다. 후천적으로는 외상이나 비장절제술 후 비장조직의 자기 이식에 의해 발생하기도 하며 비장절제술을 받은 환자에서는 45-65%까지 보고되었다[2,3]. 국내에서는 특발성 혈소판감소 자반증으로 비장절제술을 받은 환자가 수년 후 증상이 재발되어 검사한 결과 부비장으로 진단된 예가 있다[4]. 크기는 컴퓨터 단층촬영에서 발견되지 않을 정도로 작은 것부터 2-3 cm 정도의 크기까지 다양하다[5]. 특히 비장절제술을 받은 환자들을 수술 후 컴퓨터 단층촬영을 하였을 때 보상성으로 3-5 cm까지 비대해진 부비장이 여러 건 발견된 바 있다[6]. 외국의 한 보고에서는 비장절제술이나 비장의 외상 등의 병력이 없이 6 cm의 큰 부비장이 점막밑종양양 병변으로 발견되었으며, 내시경초음파와 컴퓨터 단층촬영을 통해 장막 밖의 병변임을 확인하고 Tc-99m heat-damaged RBC scintigraphy를 통해 비조직임을 확인하였다[7].
부비장은 컴퓨터 단층촬영에서 조영 증강은 정상 비장과 같은 양상을 보이며, 일반적으로 비장문이나 췌미부에서 발견되나 이외의 장소에서 발견되는 경우 림프절이나 부신, 췌장, 위 또는 소장 등의 종양과도 감별이 필요할 수 있다[7-9]. 부비장은 대부분 무증상이며 우연히 발견되는 경우가 많고, 임상적으로도 크게 의미가 없는 경우가 대부분이다[5,9]. 만약 염전, 파열, 출혈 등의 물리적 문제로 인해 증상이 발생하거나, 유전성 구상적혈구증이나 특발성 혈소판감소 자반증 등의 혈액학적 합병증으로 인해 치료가 필요한 경우가 아니라면 특별한 치료가 필요치 않다. 그렇기 때문에 부비장의 감별진단은 불필요한 수술을 피하기 위해서 중요한 의미를 가진다. 부비장의 진단에는 컴퓨터 단층촬영이 유용하게 쓰일 수 있는데 주로 발견되는 위치인 비장문이나 췌미부의 둥근 덩어리가 정상 비장과 비슷한 조영 증강을 보인다면 진단할 수 있다. 하지만 정상비장이 존재하지 않거나 진단이 확실하지 않을 경우에는 Tc-99m heat-damaged RBC scintigraphy를 시행하여 비장조직임을 확인할 수 있다[9]. 본 증례처럼 위의 점막밑종양처럼 발현되는 경우, 컴퓨터 단층촬영으로 점막밑종양과 감별이 어려울 시 내시경초음파를 시행하면 도움이 된다. 그러나 이 환자의 경우 반복적인 궤양과 장유착으로 인해 위정체가 심하여 수술이 필요했기 때문에 추가적인 검사를 시행하지 않고 수술을 시행하여 정상적인 비조직을 가진 부비장을 진단하게 되었다.
본 증례는 외상으로 인한 신장 및 비장절제술을 받은 병력으로 보아, 선천적인 부비장보다는 외상으로 인한 비조직의자기 이식으로 인한 부비장의 형성 및 비대가 더 가능성이 높다고 판단된다. 부비장은 드물지 않은 선천성 또는 후천성 양성 종양으로 복강 안 어디서든 발견될 수 있으며 드물게는 위의 점막밑종양으로 발현되는 경우가 해외에서 보고된 바 있으나[7] 국내에서는 거의 보고된 증례가 없었다. 저자들은 위정체 및 궤양으로 인한 위장증상으로 시행한 위내시경 검사에서 우연히 발견된 부비장이 점막밑종양으로 발현하여 수술로 진단한 증례가 있어 보고하는 바이다.

REFERENCES

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4. Woo JH, Park SH, Park YK, et al. Postsplenectomy recurrence of thrombocytopenia with an accessory spleen. Korean J Intern Med 2004; 19:199–201.
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Gastroscopy showing submucosal tumor at the greater curvature of the fundus.
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Figure 1.
Abdominal contrast-enhanced computed tomography scan shows well marginated ovoid and multilobular enhancing mass, of approximately 5 cm in diameter, at the gastric fundus. It could not be distinguished from a gastric submucosal or extraserosal lesion.
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Figure 2.
(A) Macroscopic finding of the accessory spleen. Round and softly palpable gastric adhesive mass measured 4.5 cm in greatest dimension. (B) Microscopic findings of an accessory spleen (H&E, × 200) shows well-developed germinal centers (white pulp) surrounded by splenic sinuses (red pulp).
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Figure 3.
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