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농흉과 연관된 림프종의 1예

Abstract

농흉과 연관된 림프종은 만성적인 농흉이 발생한 환자들에서 수십 년의 경과 이후에 발생하는 드문 B 세포 림프종으로 엡스타인 바 바이러스와 강한 연관성을 보이는 질환이다. 저자들은 흉부의 종양을 주소로 내원한 66세 남자 환자에서 농흉과 연관된 림프종을 경험하였는데, 환자에서 37년 전 결핵에 의한 늑막염으로 치료받은 이후에 만성적인 농흉의 과거력이 있음을 확인할 수 있었고, 원발 부위의 조직학적 생검으로 미만성 거대 B세포 림프종을 진단할 수 있었다. 농흉과 연관된 림프종은 드문 질환으로 알려져 있으나 만성적인 농흉이 있는 환자에서 늑막을 침범하는 새롭게 발생하는 종양에 대해서는 조직학적 검사를 통한 감별 진단이 필요할 것으로 판단된다.

Pyothorax-associated lymphoma is a distinct type of malignant lymphoma composed of lymphocytes, mostly of a B-cell nature. It occurs in patients with a long history of pyothorax and is strongly associated with Epstein-Barr virus infection. We experienced a case of pyothorax-associated lymphoma in a 66-year-old male. The patient had chronic pyothorax after tuberculous pleurisy was treated about 37 years earlier and was hospitalized for a recently occurring chest wall mass. A core needle biopsy of the chest wall mass led to a diagnosis of diffuse large B-cell lymphoma. Pyothorax-associated lymphoma is rare in Korea, but should be considered in patients with chronic pyothorax and a recently occurring pleural mass. (Korean J Med 2011;81:116-120)

서 론

농흉과 동반된 림프종(pyothorax associated lymphoma)은 폐결핵을 인공적인 기흉으로 치료받았거나 폐결핵에 의한 늑막염으로 치료받은 이후 오랜 기간 동안 농흉의 병력이 있는 환자에서 발생하는 림프종이다[1,2]. 주로 늑막을 침범하는 종양으로 발생하며 조직학적 검사를 통해 진단할 수 있다. 국내에서는 1992년 10월 Song 등[3]에 의해 T-세포형 악성 림프종이 보고된 이후 몇 예가 있다[4]. 저자 등은 결핵에 의한 늑막염으로 치료받은 이후 발생한 농흉이 과거력이 있으면서 새롭게 발생한 늑막과 흉부의 종양으로 내원하였던 환자에서 농흉과 동반된 림프종을 진단한 예가 있어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 66세 남자 환자
주 소: 우측 흉부의 돌출된 종괴
현병력: 37년 전 결핵에 의한 늑막염으로 치료받은 병력 있으며 당시 약물 치료는 완료하였다. 이후 우측 흉부에는 불편감 없이 지냈다고 하였다. 내원 8개월 전부터 우측 흉부에 통증을 동반한 엄지 손가락 크기의 종괴가 만져졌으며 연고지 병원에서 진통제가 포함된 약물 치료를 하여 통증은 조절되었다고 하였다. 이후 병원을 방문하지 않고 지냈으나 내원 3개월 전 환자가 환자의 어머니를 안고 있다가 넘어진 이후 종괴의 크기가 증가하고 통증도 다시 발생하여 진통제를 복용하였으나 통증 조절되지 않아 본원 내원하였다.
과거력: 30년 전 당뇨병을 진단받고 인슐린 사용 중으로 16년 전부터 말기 신장병으로 복막 투석을 이용한 신대체 요법을 시작하였으며 반복된 복막염이 있어 12년 전부터 복막 투석은 중단하고 혈액 투석 진행 중이었다. 15년 전 고혈압 진단받고 현재 치료 약제로 amlodipine 5 mg/day, valsartan 80 mg/day 복용 중이며 10년 전 백내장으로 양안의 초음파 유화술을 시행 받았다. 3개월 전 넘어지면서 우측 흉부의 통증이 심해진 이후 naproxen을 하루 2회 복용하고 있었다.
사회력: 일주일에 소주 1병 가량 복용하였다.
가족력: 세 명의 남동생이 당뇨를 앓고 있었다.
진찰 소견: 입원 시 활력 증후는 혈압 180/68 mmHg, 맥박 71회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.1℃였으며 의식은 명료하였고, 만성 병색을 보였다. 우측 흉부에 통증을 동반한 20 cm × 15 cm 크기의 돌출된 종괴가 확인되었다. 종괴는 딱딱한 양상이었으며 움직이면 통증이 심해지고 가만히 있으면 통증이 감소하는 양상이었다.
검사 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 12,9000/mm3 (다형백혈구 80.6%)로 백혈구 증가증을 보였고, 혈색소 8.9 g/dL, 헤마토크릿 27.8%, 혈소판 408,000/mm3, aPTT 43.2 sec, PT 51.5% (INR 1.49)였다. 생화학 검사에서 총 단백 5.6 g/L, 알부민 1.9 g/L로 저알부민혈증이 관찰되었고, 아스파르테이트 아미노전이효소(AST) 18 IU/L, 알라닌 아미노전이효소(ALT) 17 IU/L이었으며 혈중요소질소 76 mg/dL, 크레아티닌 8.4 mg/dL로 증가되어 있었다. 칼슘 9.1 mg/dL이었으며 CRP 21.57 mg/dL로 높았다.
방사선 소견: 흉부 단순 촬영(Fig. 1)과 흉부 컴퓨터단층촬영(Fig. 2A)에서 우측 흉부의 돌출된 종괴와 석회화를 동반한 농흉이 확인되며 좌측 폐 첨부에서는 실질의 왜곡을 동반한 섬유화와 작은 석회화 결절이 확인되었다.
양전자 방출 단층 촬영술: 흉부의 양전자 방출 단층 촬영술(Fig. 2B)에서 우측 흉부의 돌출된 종괴 내부는 괴사에 의한 cold defect가 포함되어 있으며 종괴의 벽을 따라서는 고대사성을 보이는 종양(max SUV 15.5)이 확인되었다. 우측 늑막의 병변은 metabolic defect를 보였으며 이외의 다른 부위에서는 특이 병변은 없었다.
병리 조직학적 소견: 우측 흉부의 종괴의 조직 검사에서는 광범위한 괴사를 보이고 괴사되지 않은 부위의 조직에는 비교적 크기가 큰 비전형적인 림프구들이 관찰되었다. 면역조직화학 검사상에서는 CD3 양성, CD20 음성, Ki-67 양성(90%) (Fig. 3)으로 확인되었다. 이에 미만성 거대 B세포 림프종으로 진단하였다. 엡스타인 바 바이러스에 대한 검사에서는 양성 세포가 확인되었다.
치료 및 임상경과: 우측 흉부의 종양을 제외한 부위에서 림프종은 확인되지 않아 미만성 거대 B세포 림프종, 병기 IEA로 확진되었다. 항암치료 시행(R-CHOP regimen: rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) 이후 별다른 문제 없이 퇴원하였으며 이후 외래 방문 예정이다.

고 찰

농흉과 연관된 림프종은 폐결핵에 대해서 인공적인 기흉을 이용하여 치료받거나 결핵성 늑막염에 대해서 치료받은 이후에 20-64년 정도 이후에 발생하며 일부 환자에서는 결핵과 상관없이 발생하기도 한다[5]. 인공적인 기흉은 폐결핵에 대한 수술적인 치료로 서양에서 먼저 개발되었지만 1930-50년대 사이 일본에서 광범위하게 시술되었다. 서양에서 보고된 바에 따르면 만성적인 농흉의 합병증으로 악성 림프종은 드물게 발생하며[6,7] 중피종이나[8] 상피 세포암이[9] 더 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있다. 그러나 일본에서는 만성적인 농흉의 합병증으로 림프종이 더 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있으며[10-12] 이것은 이전에 광범위하게 사용된 인공적인 기흉이나 일부 유적적인 요소들에 기인할 것으로 생각한다. 농흉과 연관된 림프종의 진단 당시에 시행한 배양 검사에서는 44%의 환자에서는 아무런 균이 동정되지 않았고 44%의 환자에서는 비결핵성 간균이 동정되었다[5].
이전의 문헌 보고를 보면 농흉과 연관된 림프종 환자들은 평균 60대의 나이를 보였으며 남성의 비율이 12.3:1 정도로 더 높았다[2,5]. 농흉 환자들에 있어서 남녀 비율은 큰 차이가 없었으나 림프종이 발생한 비율에서는 남성에서 더 높다는 것은 남성이 농흉과 연관된 림프종에는 더 취약하다는 것을 시사한다고 할 수 있다.
흉부나 등의 통증, 발열이 흔하게 호소하는 증상이었으며 절반 정도의 환자에서 발생하였다. 소수의 환자에서는 복부, 어깨 및 팔의 통증을 호소하기도 하였다[1,5]. 약 40%의 환자들이 흉부의 종양 혹은 부종이 있었다. 기타 호흡기적인 증상으로는 가래를 동반하는 기침, 객혈, 호흡 곤란을 호소하는 경우도 있다.
종양이 발생한 부위는 80% 환자에서 늑막이었으며 10%의 환자에서는 늑막과 폐에 동시에 종양이 발생하여 전체 중 90%의 환자에서 늑막을 침범하는 양상의 종양이 발생하였다[5]. 따라서 석회화와 주변 골 조직과의 연관성을 확인할 수 있는 컴퓨터 단층 촬영이 방사선학적 진단에 효과적이다[13]. 만성적인 농흉이 있는 환자에서 늑막의 종괴를 형성한 병변을 확인하게 되면 농흉과 연관된 림프종 외에도 중피종, 편평 상피암, 연부조직 육종, 결핵의 재발 등의 가능성에 대해서 고려하여야 하며 감별 진단을 위해서는 경피적 생검을 시행하는 것이 유용하다[14]. 농흉과 연관된 림프종은 절반 이상의 경우에 종양의 크기가 10 cm 이상으로 나타나지만 흉곽 내부에 국한된 경우가 많기 때문에 림프종의 임상적 병기로는 1기와 2기인 경우가 많으며 진단 당시에 골수 침범은 드물다[2].
검사실 소견으로는 백혈병 세포는 확인되지 않는 백혈구 증가증이 흔하며 C-반응성 단백 검사, 유산 탈수소효소(LDH)가 종종 높게 증가되어 있다. 이유가 명확하지는 않지만 면역조직화학 검사상에서 농흉과 연관된 림프종 세포에서 신경세포 특이적 에놀레이즈(NSE)의 양성률이 70% 이상으로 높게 나타난다[15].
조직학적 검사상에서는 미만성 거대 B세포 림프종인 경우가 96%로 대부분이었으며 드물게 T 세포 림프종인 경우도 보고되고 있다[5,12,16]. 이전의 연구에 따르면 엡스타인 바 바이러스에 대한 면역조직검사상에서의 양성률이 70-85%로 보고되어 엡스타인 바 바이러스와 강한 연관 관계가 있음을 시사한다[5,17].
치료에 있어서는 항암 화학요법과 방사선 치료 등을 사용할 수 있다. 항암화학요법에 대한 반응은 다른 부위에서 발생한 림프종에 비해서 좋은 것으로 알려져 있으며 방사선 치료를 사용하는 경우에도 반응이 우수하다고 알려져 있다[18].
국내에서는 폐결핵에 대한 치료로 인공적인 기흉을 사용한 경우가 많지 않지만 결핵의 만성적인 유행지라는 점을 고려하면 결핵에 의한 늑막염으로 인한 만성적인 농흉을 가지고 있는 환자들은 많을 것으로 생각한다. 이러한 환자들에 있어서 수십 년간의 농흉의 병력이 있은 이후에 통증과 발열을 동반한 환자에서 늑막을 침범하는 새로운 병변이 발생하고 혈액 검사 등에서 이상 소견이 확인되면, 농흉과 연관된 림프종을 비롯한 다른 질병들의 감별 진단을 위해서 조직 검사를 비롯한 적극적인 검사를 시행하는 것이 필요하다.

REFERENCES

1. Aozasa K. Pyothorax-associated lymphoma. J Clin Exp Hematop 2006; 46:5–10.
crossref pmid

2. Aozasa K, Takakuwa T, Nakatsuka S. Pyothorax-associated lymphoma: a lymphoma developing in chronic inflammation. Adv Anat Pathol 2005; 12:324–331.
crossref pmid

3. Song WC, Choi JH, Myeong CY, et al. T-cell non-Hodgkin’s lymphoma originating in the wall of chronic tuberculous empyema: one case report. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 25:1102–1106.


4. Choi KS, Park MR, Jung BH. Two cases of pyothrax-associated lymphoma. J Wonkwang Med Sci 2001; 16:119–124.


5. Nakatsuka S, Yao M, Hoshida Y, Yamamoto S, Iuchi K, Aozasa K. Pyothorax-associated lymphoma: a review of 106 cases. J Clin Oncol 2002; 20:4255–4260.
crossref pmid

6. Martin A, Capron F, Liguory-Brunaud MD, De Frejacques C, Pluot M, Diebold J. Epstein-Barr virus-associated primary malignant lymphomas of the pleural cavity occurring in longstanding pleural chronic inflammation. Hum Pathol 1994; 25:1314–1318.
crossref pmid

7. Molinie V, Pouchot J, Navratil E, Aubert F, Vinceneux P, Barge J. Primary Epstein-Barr virus-related non-Hodgkin’s lymphoma of the pleural cavity following long-standing tuberculous empyema. Arch Pathol Lab Med 1996; 120:288–291.
pmid

8. Roviaro GC, Sartori F, Calabrò F, Varoli F. The association of pleural mesothelioma and tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982; 126:569–571.
pmid

9. Willén R, Bruce T, Dahlström G, Dubiel WT. Squamous epithelial cancer in metaplastic pleura following extrapleural pneumothorax for pulmonary tuberculosis. Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1976; 370:225–231.
crossref

10. Aozasa K, Tsujimoto M, Sakurai M, et al. Non-Hodgkin’s lymphomas in Osaka, Japan. Eur J Cancer Clin Oncol 1985; 21:487–492.
crossref pmid

11. Iuchi K, Ichimiya A, Akashi A, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the pleural cavity developing from long-standing pyothorax. Cancer 1987; 60:1771–1775.
crossref pmid

12. Iuchi K, Aozasa K, Yamamoto S, et al. Non-Hodgkin's lymphoma of the pleural cavity developing from long-standing pyothorax: summary of clinical and pathological findings in thirty-seven cases. Jpn J Clin Oncol 1989; 19:249–257.
pmid

13. Tong XQ, Mizokuchi N, Hatakeyama K, Watanabe K. Case report: imaging features of pleural lymphoma complicating a long-standing pyothorax. Clin Radiol 1997; 52:879–881.
crossref pmid

14. Brun V, Revel MP, Danel C, Fournier LS, Souilamas R, Frija G. Case report: pyothorax-associated lymphoma: diagnosis at percutaneous core biopsy with CT guidance. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:969–971.
crossref pmid

15. Nakatsuka S, Nishiu M, Tomita Y, et al. Enhanced expression of neuron-specific enolase (NSE) in pyothorax-associated lymphoma (PAL). Jpn J Cancer Res 2002; 93:411–416.
crossref pmid

16. Hashizume T, Aozasa K, Tomita Y, Matsushita K. Pyothoraxassociated T-cell lymphoma: a case report. Jpn J Clin Oncol 2003; 33:145–147.
crossref pmid

17. Ohsawa M, Tomita Y, Kanno H, et al. Role of Epstein-Barr virus in pleural lymphomagenesis. Mod Pathol 1995; 8:848–853.
pmid

18. Aruga T, Itami J, Nakajima K, et al. Treatment for pyothoraxassociated lymphoma. Radiother Oncol 2000; 56:59–63.
crossref pmid

The chest X-ray shows a calcified pleural mass and a huge protruding chest wall mass.
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Figure 1.
(A) Chest computed tomography (CT) shows a calcified pleural mass and a huge chest wall mass and (B) positron emission tomography (PET) CT shows a huge hypermetabolic chest wall mass and a metabolic defect in the pleural mass.
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Figure 2.
(A) The biopsy specimen shows diffuse proliferation of atypical large lymphoid cells with extensive necrosis (H&E stain ×400). The infiltrating lymphoid cells are negative for CD3 (B, ×200), positive for CD20 (C, ×200), and have a high Ki-67 labeling index (D, ×200).
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Figure 3.
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