The Association between Albuminuria and Peripheral Arterial Disease in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

Seong Hwan Park; Jin Ook Chung; Dong Hyeok Cho; Dong Jin Chung; Min Young Chung

Korean J Med > Volume 81(1); 2011 > Article

제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨와 말초동맥 질환과의 관계

원저Original Article

Korean J Med 2011;81(1):73-81.

제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨와 말초동맥 질환과의 관계

박승환, 정진욱, 조동혁, 정동진, 정민영

전남대학교 의과대학 내과학교실

The Association between Albuminuria and Peripheral Arterial Disease in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

Seong Hwan Park, Jin Ook Chung, Dong Hyeok Cho, Dong Jin Chung, Min Young Chung

Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

Correspondence to Min Young Chung, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, 671 Jebong-ro, Dong-gu, Gwang-ju 501-757, Korea Tel: +82-62-225-8578, Fax: +82-62-220-6500, E-mail: mychung@chonnam.ac.kr

Received 2010. 11. 10 Revised 2010. 12. 6 Accepted 2011. 5. 24 Published online 2011. 7. 1

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

요약

목적:

제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨는 신장 손상의 지표일 뿐만 아니라 심혈관 질환의 이환과 사망을 증가시키는 위험요인으로 알려져 있다. 알부민뇨는 동맥경화증에 의해 발생하는 말초동맥 질환의 중요한 위험인자로 보고된다. 이 연구는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 알부민뇨와 ankle-brachial index (ABI)와 toe-brachial index (TBI)와의 관련성을 알아보고 알부민뇨가 말초동맥 질환에 미치는 영향을 분석하고자 하였다.

방법:

제2형 당뇨병 환자를 대상으로 신체계측, 생화학검사, 알부민뇨 측정을 하였으며 말초동맥 질환 검사를 위해 ABI 및 TBI를 측정하였다.

결과:

총 390명의 환자를 대상으로 하였으며 평균 나이는 60.9 ± 12.2세, 당뇨병 이환기간의 중앙값은 5년이었고 당화혈색소는 7.9%였다. ABI 0.9 미만인 군에서 0.9 이상인 군에 비해 당뇨병 이환기간, 혈청 크레아티닌, 사구체 여과율 및 알부민뇨의 정도가 유의하게 높았다. 또한 ABI 0.9 미만인 군에서 미세 알부민뇨 또는 현성 단백뇨의 빈도가 유의하게 더 높았다. TBI 0.6 미만인 군에서 0.6 이상인 군에 비해 연령, 당뇨병 이환기간, 알부민뇨의 정도가 유의하게 높았고 고밀도 지단백 콜레스테롤은 유의하게 낮았다. 또한 TBI 0.6 미만인 군에서 미세 알부민뇨 또는 현성 단백뇨가 빈도가 유의하게 더 높았다. 발목 근위 동맥(between the aorta and the ankle joint)에서의 말초동맥 질환과의 연관성을 알아보기 위해 다중회귀분석을 하였을 때 알부민뇨는 발목 근위 동맥의 말초동맥 질환과 밀접한 연관성이 있었다(OR = 1.980, 95% CI = 1.001-3.918). 발목 원위 동맥(distal to the ankle joint)에서의 말초동맥 질환과의 관계를 알아보기 위해 다중회귀분석을 하였을 때 알부민뇨는 발목 원위 동맥의 말초동맥 질환과 유의한 관계를 보였다(OR = 3.149, 95% CI = 1.260-7.871).

결론:

본 연구에서 알부민뇨는 제2형 당뇨병 환자에서 발목 근위 동맥뿐만 아니라 발목 원위 동맥의 협착성 병변과 밀접한 관련이 있으며 이는 알부민뇨가 혈관의 전반적인 동맥경화성 병변과 관련이 있음을 보였다.

중심 단어: 당뇨병; 단백뇨; 말초혈관병

Abstract

Background/Aims:

Albuminuria is an early indicator of renal damage in type 2 diabetes mellitus, and has been recognized as a risk factor for peripheral arterial disease (PAD). The aim of this study was to assess the association between albuminuria and PAD in Korean type 2 diabetes patients.

Methods:

Our retrospective study included 390 consecutive patients with type 2 diabetes mellitus. The ankle-brachial index (ABI) and toe-brachial index (TBI) were used to assess PAD. The urinary albumin-creatinine excretion ratio (UAE) was evaluated by determining the albumin/creatinine ratio (ACR) in the first voided morning urine sample.

Results:

Duration of diabetes, serum creatinine levels, and UAE were significantly higher in patients with low ABI scores (< 0.9) than in those with normal ABI scores (≥ 0.9). Age, duration of diabetes, and UAE were significantly higher in patients with low TBI scores (< 0.6) than in those with normal TBI scores (≥ 0.6). Albuminuria was independently associated with low ABI (OR = 1.980, 95% CI = 1.001-3.918). It was also independently associated with low TBI and normal ABI (OR = 3.149, 95% CI = 1.260-7.871).

Conclusions:

The results of this study suggest that albuminuria may be associated with PAD, including in arteries distal to the ankle joint. (Korean J Med 2011;81:73-81)

Keywords: Diabetes mellitus; Albuminuria; Peripheral vascular disease

서 론

제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨는 신장 손상의 지표일 뿐만 아니라 심혈관 질환의 이환과 사망을 증가시키는 위험요인으로 알려져 있다[1,2]. 또한 제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨는 경동맥의 내막-중막의 비후, 좌심실 비대, 인슐린저항성 및 이상지혈증과 관련되며 이러한 점들은 알부민뇨가 전반적인 혈관의 동맥경화성 변화와 관련될 수 있음을 시사한다[3,4].

말초동맥 질환은 심혈관 질환과 마찬가지로 동맥경화증에 의해 발생하는 주요한 동맥 질환으로 당뇨병은 말초동맥 질환의 고위험인자 중의 하나이다[5,6]. 말초동맥 질환은 당뇨병을 가진 환자에서 약 20배 정도 유병률이 더 높으며 하지 절단의 위험인자로 알려져 있다. 따라서 알부민뇨가 심혈관 질환뿐만 아니라 말초동맥 질환에 어떠한 영향을 미치는지를 평가하는 것은 매우 중요하다 할 수 있다[7].

제2형 당뇨병 환자에서 ankle-brachial index (ABI)와 toe-brachial index (TBI)는 말초동맥 질환의 진단을 위한 비침습적인 검사법으로 이용된다. ABI 값은 대동맥과 발목에 위치한 동맥사이에서 측정되므로 큰 혈관의 협착성 병변의 검사로 이용된다. 반면에 TBI 값은 대동맥과 발가락 사이의 동맥에서 측정되므로 ABI보다 작은 동맥에서의 협착성 병변의 검사로도 이용될 수 있다[8]. 최근에 제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨와 ABI를 이용한 말초동맥 질환과의 관련성에 관한 연구가 보고되고 있으나[9] 이에 대한 국내 연구는 아직 미흡한 실정이다. 이에 저자 등은 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 알부민뇨와 ABI 및 TBI와의 관련성을 알아보고 알부민뇨가 말초동맥 질환에 미치는 영향을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

연구 대상

2009년 1월부터 2009년 10월까지 전남대학교병원 내분비대사내과에 내원한 제2형 당뇨병 환자 427명을 대상으로 하였다. 총 427명 중 당뇨병의 급성 합병증으로 입원한 환자 21명과 당뇨병성 신병증으로 신대체 요법을 시행 받는 환자 6명은 대상에서 제외하였다. ABI 값 중 1.3을 초과한 환자 18명은 동맥의 석회화로 인한 위음성의 가능성이 있으므로 연구 대상에서 제외하였다.

연구 방법

문진, 신체 계측 및 생화학적 검사

대상 환자의 흡연 유, 무에 대해서 조사하였고, 경구혈당강하제나 인슐린 치료 여부, 고혈압 병력 및 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 차단제 복용 유무에 대해 조사하였다. 모든 환자에서 나이, 키, 몸무게, 체질량지수를 평가하였으며 체질량지수는 몸무게(kg)를 키의 제곱(m²)으로 나누어 계산하였다.

10시간 이상 금식 후 정맥혈 채취를 통하여 포도당 농도, 당화혈색소, 혈청 BUN, 혈청 크레아티닌, 고감도 C-반응성 단백 및 지질검사 항목(총 콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 고밀도지단백 콜레스테롤, 중성지방) 등을 측정하였다. 사구체 여과율은 아래에 제시된 Cockcroft-Gault 공식[10]을 이용하여 계산하였다.

Cockcroft-Gault 공식(mL/min/1.73 m²) = [(140 - age) × Weight(kg)/(72 × serum creatinine)] (×0.85, if female) × BSA/1.73 m²

대상 환자의 아침 첫 배뇨를 이용하여 요 알부민을 측정하여 알부민-크레아티닌 비(urinary albumin-creatinine excretion ratio, UAE)를 구하였다. 요 알부민-크레아티닌 비(알부민뇨)를 이용하여 30 mg/g Cr 미만인 경우에 정상 알부민뇨, 30 mg/g Cr 이상 300 mg/g Cr 미만인 경우 미세 알부민뇨, 300 mg/g Cr 이상인 경우 현성 단백뇨로 분류하였다. 공복 혈장 혈당은 glucose oxidase법, 콜레스테롤과 중성지방은 효소법을 이용하였다. 고감도 C-반응성 단백 수치는 latex photometric immunoassay method를 이용하여 측정하였다.

Ankle-brachial index 및 toe-brachial index 측정

ABI 및 TBI는 VP-1000 (Colin. Co, Komaki, Japan)를 이용하였다. ABI 및 TBI는 처음 내원 시 1회, 동일한 검사자에 의하여 측정되었다. 환자를 앙와위로 누인 후 좌우의 상완, 발목 및 엄지 발가락에서 수축기 혈압을 측정하였다. Anklebrachial index = Ankle systolic pressure/brachial systolic pressure, Toe-brachial index = Toe systolic pressure/brachial systolic pressure를 이용하여 자동으로 계산되는 ABI 및 TBI 값을 기준으로 하였다. 양측에서 측정된 ABI 및 TBI 값 중 각각 낮은 값을 선택하였다.

본 연구에 사용된 검사 기기의 측정자내 변동계수(intraindividual coefficients of variations)는 5.1%이었다[11]. ABI 값이 0.9 미만의 군을 발목 근위 동맥에서의 말초동맥 질환군으로 분류하였다[12,13]. 그리고 ABI 값이 0.9 이상인 군(ABI ≥ 0.9)에서 TBI 값이 0.6 미만인 군(TBI < 0.6)을 발목 원위동맥에서의 말초동맥 질환군으로 분류하였다[9,14,15].

통계 분석

모든 변수는 평균 ± 표준편차, 사분위분포와 중앙값 또는 퍼센트로 표시하였다. ABI 및 TBI에 따른 각 변수의 평균값은 연속형 변수는 Student’s t-test 혹은 Mann-Whitney U test를 이용하였고, 명목형 변수는 chi-square test를 이용하여 비교하였다. 알부민뇨의 정도에 따른 비정상 ABI (ABI < 0.9) 및 비정상 TBI (TBI < 0.6)의 빈도를 비교하기 위해서 linear by linear association을 이용하였다. ABI 및 TBI 값과 각 변수와의 단순 상관분석을 시행하였다. ABI를 0.9 미만인 군과 0.9 이상인 군을 종속 변수로 하여 다중 회귀 분석을 실시하여 알부민뇨와의 관계를 분석하였다. 또한 ABI가 0.9 이상인 환자군에서 TBI가 0.6 미만인 군과 0.6 이상인 군으로 분류하여 알부민뇨와의 관계를 다중 회귀 분석으로 조사하였다. 통계학적 유의성은 p < 0.05로 하였고 통계 분석은 SPSS for window (version 15.0; SPSS Inc, Chicago, IL, USA)을 이용하였다.

결 과

연구 대상의 특성

총 390명의 환자를 대상으로 하였으며 전체 환자의 평균 나이는 60.9 ± 12.2세, 남자는 46.9%이었다(Table 1). 대상 환자 중 190명(48.7%)에서 고혈압이 있었으며 75명(19.2%)이 흡연력이 있었다. 전체 환자의 당뇨병 이환기간의 중앙값은 5년이었고, 당화혈색소는 7.9%였다. 평균 체질량지수는 24.1 ± 3.7 kg/m²이었다. 인슐린을 사용하는 환자는 85명(21.8%), 경구혈당강하제를 복용하는 환자는 305명(78.2%)이었으며 136명(34.8%)의 환자가 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 억제제를 사용하고 있었다. 대상 환자를 ABI 정도에 따라 ABI < 0.9인 군과 ABI ≥ 0.9로 구분하였을 때 ABI 0.9 미만인 군에서 당뇨병 이환기간, 혈청 크레아티닌, 사구체 여과율 및 알부민뇨의 정도가 유의하게 높았다(Table 2). 또한 ABI 0.9 미만인 군에서 미세 알부민뇨 또는 현성 단백뇨의 빈도가 유의하게 높았다(69.3 vs. 37.2%, p < 0.001). 그 외 연령, 흡연, 당화혈색소, 공복혈당, 중성지방 및 고밀도지단백 콜레스테롤은 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다. ABI <0.9인 군에서 간헐적 파행을 호소한 환자는 21명(33.8%)이었다.

대상 환자를 TBI < 0.6인 군과 TBI ≥ 0.6로 구분하였을 때 TBI 0.6 미만인 군에서 연령, 당뇨병 이환기간, 알부민뇨의 정도가 유의하게 높았고 고밀도 지단백 콜레스테롤은 유의하게 낮았다. 또한 TBI 0.6 미만인 군에서 미세 알부민뇨 또는 현성 단백뇨의 빈도가 유의하게 더 높았다(68.9 vs. 37.6%, p < 0.001, Table 3).

대상 환자를 알부민뇨 정도에 따라 세 군으로 분류하였을 때 정상 알부민뇨, 미세 알부민뇨, 현성 알부민뇨 군에서 평균 알부민뇨 수치는 각각 7.5 mg/gCr, 102.8 mg/gCr, 695.4 mg/gCr이었다. 알부민뇨의 정도가 증가함에 따라서 비정상 ABI (ABI ≥ 0.9) 및 비정상 TBI (TBI < 0.6)의 빈도가 증가하였다(Fig. 1).

사구체 여과율이 감소함에 따라 뇨 알부민 배설률의 변화를 조사하기 위해서 미세 알부민뇨군 124명과 현성 단백뇨군 41명으로 분류하였고, 사구체 여과율 및 뇨 알부민 배설률의 관계를 단순 상관분석을 시행하였다. 미세 알부민뇨군에서 뇨 알부민 배설률과 사구체 여과율은 음의 상관관계를 보였다(r = -0.213, p = 0.018). 또한 현성 단백뇨군에서도 뇨 알부민 배설률과 사구체 여과율은 음의 상관관계를 보였다(r = -0.426, p = 0.008).

ABI 및 TBI와 심혈관계 위험인자와의 관계

ABI 및 TBI와 심혈관계 위험인자들을 단순 상관 분석하였을 때 ABI는 당뇨병 이환기간, 고감도 C-반응성 단백 및 알부민뇨와 유의한 음의 상관관계를 보였고, 고밀도 지단백 콜레스테롤은 양의 상관관계를 나타냈다. TBI는 연령, 당뇨병 이환기간, 고밀도 지단백 콜레스테롤, 알부민뇨와 음의 상관관계를 보였다(Table 4).

발목 근위 동맥(between the aorta and the ankle joint)에서의 말초동맥 질환에 영향을 미치는 인자를 분석하기 위해 ABI 값을 0.9 미만과 0.9 이상인 두 군으로 구분하고 당뇨병 이환기간, 고혈압 유무, 흡연 여부, 체질량지수, 당화혈색소, 고밀도지단백 콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 크레아티닌, 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 억제제 복용 유무 및 혈당조절 방법(인슐린 또는 경구혈당강하제)을 변수로 하여 다중회귀분석을 하였을 때 알부민뇨는 발목 근위 동맥의 말초동맥 질환과 의미 있는 관련성을 보였다(OR = 1.980, 95% CI = 1.001-3.918, Table 5).

알부민뇨와 발목 원위 동맥(distal to the ankle joint)의 말초동맥 질환과의 관계를 알아보기 위해 ABI 값이 0.9 이상인 환자들을 대상으로 TBI 값을 0.6 미만(비정상)과 0.6 이상(정상)으로 분류하고, 당뇨병 이환기간, 고혈압 유무, 흡연 여부, 체질량지수, 당화혈색소, 고밀도지단백 콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 크레아티닌, 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 억제제 복용 유무 및 혈당조절 방법(인슐린 또는 경구혈당강하제)을 변수로 하여 다중회귀분석을 하였을 때 알부민뇨는 발목 원위 동맥에서 발생하는 말초동맥 질환과 유의한 관계를 보였다(OR = 3.149, 95% CI = 1.260-7.871, Table 6).

고 찰

말초동맥 질환의 비침습적 진단법으로는 발목과 상완의 수축기 혈압을 측정하여 비교하는 ABI가 흔히 이용된다[16]. ABI 측정은 하지동맥의 혈관조영술에서 50% 이상의 협착이 있는 경우를 말초동맥 질환이 있는 것으로 정의할 때 90% 민감도와 98% 특이도를 보이는 것으로 알려져 있다[17]. ABI 측정을 이용한 말초동맥 질환의 진단기준으로 Stoffers 등[12]은 ABI 0.9 미만인 경우 말초동맥 질환의 가능성이 매우 높으며 1.0 이상인 경우 말초동맥 질환을 배제할 수 있다고 하였다. 또한 ABI 0.9 미만의 값은 총 사망률 및 심혈관 질환에 의한 사망률의 증가와 관련된다고 보고된다[18]. 고 등[13]도 당뇨병 환자에서 말초동맥 질환을 진단하기 위한 ABI 기준을 0.9 미만으로 할 것을 제시하였다. 따라서 본 연구에서는 ABI 기준을 0.9로 하여 0.9 미만인 군과 0.9 이상인 군으로 분류하여 분석을 진행하였다.

말초동맥 질환의 위험인자로 고령, 흡연력, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이 알려져 있으며 또한 플라스미노겐활성 억제자(plasminogen activator inhibitor-1, PAI-I), 아포지단백 A-1, 지질단백(a), C 반응성 단백질, 섬유소원 등이 위험인자로 보고되고 있다[19-21]. MacGregor 등[22]은 중성지방과 수축기 혈압이 제2형 당뇨병 환자에서 말초동맥 질환의 발생에 중요한 위험인자라고 보고하였다. Kallio 등[23]은 제2형 당뇨병 환자에서 ABI 0.9 미만을 기준으로 말초동맥 질환의 발생을 추적관찰하였을 때 고연령, 당뇨병 유병기간, 흡연, 알부민뇨가 말초동맥 질환의 위험인자로 작용할 수 있음을 보고하였다. 본 연구에서는 ABI 0.9 미만인 환자에서 당뇨병 이환기간, 혈청 크레아티닌, 알부민뇨가 유의하게 더 높았다. 이는 만성 신질환 환자에서 말초동맥 질환의 유병률이 더 높았다는 보고[24]를 뒷받침하며, 최근에 Hsieh 등[25]도 제2형 당뇨병 환자에서 남자 1.5 mg/dL 이상, 여자 1.4 mg/dL의 혈청 크레아티닌이 ABI 0.9 미만으로 진단되는 말초동맥 질환의 유의한 위험인자임을 보고하여 본 연구와 유사한 결과를 보였다.

본 연구에서 알부민뇨는 심혈관계 위험인자로 알려져 있는 고혈압, 흡연, 당뇨 이환기간, 체질량지수, 당화혈색소, 고밀도지단백 콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤, 크레아티닌으로 보정 후에도 말초동맥 질환과 밀접한 연관성이 관찰되었다. 알부민뇨는 혈관 내피세포의 기능장애와 관련된다고 보고된 바 있으며[24] 최근 Wattanakit 등[9]도 알부민뇨와 ABI와의 분석을 통해 제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨는 말초동맥 질환의 위험을 2배 이상 증가시킨다고 보고하였다. 이에 비해 박 등[21]은 104명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 ABI 0.9 미만을 말초동맥 질환으로 진단하였을 때 질환군과 비질환군 사이에 알부민뇨의 유의한 차이는 없었으며 수축기 고혈압과 저 알부민혈증, 고 중성지방 및 저밀도지단백 콜레스테롤이 말초동맥 질환의 유의한 위험인자로 관찰되었다고 보고하였다. 정 등[26]은 60세 이상의 당뇨병 환자에서 말초동맥 질환의 발생은 흡연, 고밀도지단백 콜레스테롤, 중성지방농도와 관련된다고 보고하였으나 알부민뇨에 대한 분석은 이루어지지 않았다.

Nosadini 등[27]은 현성 단백뇨의 코호트 군에서 사구체 여과율의 감소가 발생하였을 때 요 알부민 배설률이 의미 있게 증가하였으나 미세 알부민뇨의 코호트 군에서는 사구체 여과율이 감소하였을 때 요 알부민 배설률은 의미 있게 변화하지 않았다고 보고하였다. 본 연구에서는 사구체 여과율과 요 알부민 배설률은 음의 상관관계를 보였으며, 이는 Redon 등[28]이 보고한 제2형 당뇨병 환자군에서 사구체 여과율이 감소함에 따라서 알부민 배설률은 증가한다는 결과와 유사하였다. ABI가 말초동맥 질환을 진단하는 데 유용하나 동맥의 석회화가 있는 경우 위음성이 발생할 수 있다고 보고되며[29] 약 5-10%의 제2형 당뇨병 환자에서 동맥 석회화가 동반될 수 있어 이러한 환자에서는 말초동맥 질환의 진단법으로 TBI가 유용하다[26,29]. 또한 낮은 ABI 값이 장딴지 동맥을 포함한 근위부 큰 혈관의 협착성 병변을 나타내는 반면에 낮은 TBI 값은 대동맥과 발가락 사이 동맥의 협착을 나타내기 때문에 TBI는 작은 혈관에서 발생하는 말초동맥 질환에 대한 지표로도 이용되며 0.6 미만의 값은 비정상으로 보고된다[9,14,15]. 본 연구에서도 동맥 석회화에 의한 ABI의 위음성을 배제하기 위해 ABI 값이 1.3을 초과한 환자는 대상에서 제외하였다.

Aboyans 등[8]은 ABI와 TBI를 이용하여 말초동맥 질환의 진행에 관련되는 인자를 분석하였는데 발목의 근위 동맥에서 발생하는 말초동맥 질환의 진행에 관련된 위험인자로는 흡연, 지질이상, 염증반응이 관여하며 발목 원위 동맥의 말초동맥 질환의 진행에 당뇨병이 관여한다고 보고하였다. 그리고 Morimoto 등[14]은 정상 ABI (ABI ≥ 0.9) 값과 비정상 TBI (TBI < 0.6) 값을 가지는 군을 발목 원위부에서 말초동맥 질환으로 정의하였고, 당뇨병이 발목 원위 동맥의 말초동맥 질환과 관련이 있음을 보고하였다. 본 연구에서는 발목 원위 동맥에서 발생하는 말초동맥 질환에 관련된 인자를 분석하기 위해 ABI 값이 정상인 환자를 대상으로 하여 다중회귀분석을 하였을 때, 알부민뇨는 TBI 값이 0.6 미만인 군과 밀접한 관련이 있었다. 이는 제2형 당뇨병 환자에서 발목 근위 동맥뿐만 아니라 발목 원위 동맥에서의 말초동맥 질환에도 알부민뇨가 밀접한 관련성이 있음을 시사하였다. ABI와 TBI를 이용하여 말초동맥 질환의 진행을 분석한 기존의 연구에서 당뇨병이 발목 원위부의 말초동맥 질환을 나타내는 TBI의 감소와 관련이 있음을 보고하였고[8,14], 본 연구에서는 제2형 당뇨병 환자에서 알부민뇨가 발목의 원위부에서의 말초동맥 질환을 나타내는 TBI와 관련이 있음을 보여주었다.

본 연구에서 알부민뇨는 ABI에 비해 TBI와 더 높은 연관성을 보이는데 이는 ABI와 TBI에 의해 측정되는 혈관의 범위가 다르다는 점이 부분적으로 관여하였을 것으로 생각하나 이에 대하여는 향후 더 많은 연구가 필요하겠다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 환자군의 수가 적고, 전향적 연구가 아닌 단면 연구라는 점이다. 둘째, 아침 첫 소변의 일회뇨로 요 알부민-크레아티닌 비를 측정하였다는 점이다.

소변을 통한 단백의 배설은 시간에 따라 변동이 심하며, 운동, 요로감염, 식이 등에 영향을 받으므로, 단백뇨의 진단은 적어도 1주 이상의 간격을 두고 3번의 검사가 시행되어야 한다. 하지만 공복 시 아침 첫 소변을 통한 알부민뇨의 측정은 식사와 신체적 활동으로 인한 변이성이 적어[30] 매 검사 시 변동률은 5-7%로 비교적 안정적이다[31,32]. 따라서 본 연구에서는 공복 시 아침 첫 소변을 이용함으로써 일회뇨로 알부민뇨를 측정하였을 때 발생하는 제한점을 보완하였다.

결론적으로 본 연구에서 알부민뇨는 제2형 당뇨병 환자에서 발목의 근위 동맥뿐만 아니라 발목 원위 동맥의 협착성 병변과 의미 있는 관련을 보였고 이는 알부민뇨가 혈관의 전반적인 동맥경화성 병변과 관련이 있음을 보였다. 따라서 알부민뇨와 혈관 질환과의 관계 구명을 위해 더 많은 환자를 대상으로 한 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.

REFERENCES

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Comparison of the incidence (%) of abnormal ankle-brachial index (ABI) scores (< 0.9) and abnormal toebrachial index (TBI) scores (< 0.6) according to degree of albuminuria. A, normoalbuminuria; B, microalbuminuria; C, macroalbuminuria. White and gray bars represent incidence (%) of abnormal ABI (< 0.9) and abnormal TBI (< 0.6), respectively.

Figure 1.

Table 1.

Clinical characteristics of all subjects

Characteristic	Value
Number, n	390
Male, n (%)	183 (46.9)
Hypertension, n (%)	190 (48.7)
Smoking, n (%)	75 (19.2)
Insulin, n (%)/OHA, n (%)	85 (21.8)/305 (78.2)
ACE I or ARB, n (%)	136 (34.8)
Age, yr	60.9 ± 12.2
BMI, kg/m²	24.1 ± 3.7
DM duration, yr	5 (4-9)
HbA1c, %	7.9 (6.8-9.5)
Fasting plasma glucose, mg/dL	125.0 (100.0-175.5)
Total cholesterol, mg/dL	177.0 (142.0-207.5)
HDL cholesterol, mg/dL	44.2 ± 13.9
LDL cholesterol, mg/dL	105.9 ± 40.3
TG, mg/dL	128 (92-197)
Lp (a)	17.5 (10.0-33.5)
Apo A1 (mg/dL)	128.1 ± 30.8
Apo B (mg/dL)	87.0 (69.1-107)
hs-CRP (mg/L)	1.3 (0.5-3.6)
Cr (mg/dL)	0.8 (0.6-1.0)
GFR (mL/min/ 1.73 m²)	75.24 ± 23.11
UAE (mg/gCr)	17.1 (3.5-81.0)
ABI	1.04 ± 0.15
TBI	0.76 ± 0.15

BMI, body mass index; ABI, ankle-brachial index; TBI, toe- brachial index; HDL, high-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein; TG, triglycerides; GFR, glomerular filtration rate; UAE, urinary albumin excretion rate; ACE I, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; OHA, oral hypoglycemic agent.

Table 2.

Clinical characteristics of all subjects according to ankle-brachial index score

	ABI < 0.9 (n = 62)	ABI ≥ 0.9 (n = 328)	p
Age, yr^a	60.5 ± 15.7	61.0 ± 11.5	NS
BMI, kg/m²^a	24.2 ± 4.3	24.1 ± 3.7	NS
Smoking, n (%)^c	13 (20.9)	62 (18.9)	NS
DM duration, yr^b	9 (5-15)	5 (3-9)	<0.001
Fasting plasma glucose, mg/dL^b	139 (106-190)	124.0 (98.8-171.8)	NS
HbA1c, %^b	8.2 (6.9-10.8)	7.8 (6.8-9.4)	NS
Total cholesterol, mg/dL^b	183 (140.8-228)	177 (142-206)	NS
HDL-C, mg/dL^a	43.8 ± 15.1	44.3 ± 13.8	NS
LDL-C, mg/dL^a	111.4 ± 42.0	104.8 ± 39.9	NS
TG, mg/dL^b	140 (93-197)	127.5 (91.8-197.0)	NS
Lp (a), mg/dL^b	23 (11-44.5)	17.0 (10.0-31.3)	NS
Apo A1, mg/dL^a	124.7 ± 29.9	128.8 ± 30.9	NS
Apo B, mg/dL^b	91.5 (70-116)	86.5 (69.0-106.8)	NS
Cr, mg/dL^b	0.9 (0.7-1.5)	0.8 (0.6-1)	<0.001
GFR, mL/min/1.73 m²^a	66.08 ± 29.85	76.97 ± 21.22	<0.001
hs-CRP, mg/L^b	1.5 (0.7-4.7)	1.2 (0.5-3.5)	NS
UAE, mg/gCr^b	58.7 (10-217.5)	15 (3.2-70.1)	<0.001
Micro- or overt proteinuria, n (%)^c	43 (69.3)	122 (37.2)	<0.001
Treatment, n (%)^c			<0.001
OHA	36 (58.1)	269 (82.0)
Insulin	26 (41.9)	59 (18.0)

BMI, body mass index; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides; GFR, glomerular filtration rate.

^a Independent sample t-test.

^b Mann-Whitney U test.

^c Chi-square test.

Table 3.

Clinical characteristics of all subjects according to toe-brachial index state

	TBI < 0.6 (n = 58)	TBI ≥ 0.6 (n = 332)	p
Age, yr^a	67.3 ± 7.7	59.8 ± 12.6	<0.001
BMI, kg/m²^a	23.6 ± 3.7	24.2 ± 3.8	NS
Smoking, n, (%)^b	15 (25.8)	60 (18.0)	NS
DM duration, yr^b	8 (5-13)	5 (3-9)	0.002
Fasting plasma glucose, mg/dL^b	120.0 (100.0-173.5)	126.0 (99.3-175.8)	NS
HbA1c, %^b	7.6 (6.8-9.2)	7.9 (6.8-9.5)	NS
Total cholesterol, mg/dL^b	164.5 (139.8-210.5)	178 (142-208)	NS
HDL-C, mg/dL^a	40.2 ± 10.6	44.9 ± 14.4	0.029
LDL-C, mg/dL^a	107.6 ± 39.9	105.6 ± 40.4	NS
TG, mg/dL^b	150.0 (98.0-198.8)	125 (91-197)	NS
Lp (a), mg/dL^b	28.0 (12.2-56.5)	16.1 (10.0-30.7)	0.001
Apo A1, mg/dL^a	120.1 ± 25.2	129.5 ± 31.5	NS
Apo B, mg/dL^b	85 (73-107)	87.1 (69.0-107.0)	NS
Cr, mg/dL^b	0.8 (0.7-1.3)	0.8 (0.6-1)	NS
GFR, mL/min/1.73 m²^a	64.20 ± 26.01	77.17 ± 22.05	NS
hs-CRP, mg/L^b	0.9 (0.5-3.3)	1.3 (0.5-3.7)	NS
UAE, mg/gCr^b	48 (12-190)	15.0 (3.0-72.7)	<0.001
Micro- or overt proteinuria, n (%)^c	40 (68.9)	125 (37.6)	<0.001
Treatment, n (%)^c			0.005
OHA	37 (63.8)	268 (80.7)
Insulin	21 (36.2)	64 (19.3)

BMI, body mass index; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides; GFR, glomerular filtration rate.

^a Independent sample t-test.

^b Mann-Whitney U test.

^c Chi-square test.

Table 4.

Correlations between ankle-brachial index (ABI) and other characteristics and between toe-brachial index (TBI) and other characteristics

Variables	ABI	TBI
Variables	r	r
Age, yr^c	-0.049	-0.174^a
BMI, kg/m²^c	-0.053	0.011
DM duration, yr^d	-0.245^b	-0.175^b
HbA1c, %^d	-0.03	-0.008
Fasting plasma glucose, mg/dL^d	0.054	-0.079
Total cholesterol, mg/dL^d	-0.04	0.007
HDL-C, mg/dL^c	0.111^a	-0.174^b
LDL-C, mg/dL^c	-0.039	-0.028
TG, mg/dL^d	-0.1	-0.049
hs-CRP, mg/L^d	-0.117^a	-0.067
Cr, mg/dL^d	-0.043	-0.067
UAE, mg/gCr^d	-0.104^a	-0.155^a

BMI, body mass index; ABI, ankle-brachial index; TBI, toe-brachial index; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL, low-density lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides; UAE, urinary albumin excretion.

^a p < 0.05;

^b p < 0.001.

^c Pearson.

^d Spearman.

Table 5.

Odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) for peripheral arterial disease proximal to the ankle joint (ankle-brachial index < 0.9) according to the presence of albuminuria

	OR	95% CI
	OR	Lower	Upper
Albuminuria
Unadjusted	3.821	2.130	6.856
Adjusted^a	1.980	1.001	3.918

^a Adjusted for diabetes mellitus duration, body mass index, hypertension, smoking, HbA1c, high- and low-density lipoprotein cholesterol, Cr, angiotensin converting enzyme inhibitor or II receptor blocker, insulin, and oral hypoglycemic agent.

Table 6.

Odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) for peripheral arterial disease distal to the ankle joint (ankle-brachial index ≥ 0.9 and toe-brachial index < 0.6) according to the presence of albuminuria

	OR	95% CI
	OR	Lower	Upper
Albuminuria
Unadjusted	3.283	1.464	7.365
Adjusted^a	3.149	1.260	7.871

^a Adjusted for diabetes mellitus duration, body mass index, hypertension, smoking, HbA1c, high- and low-density lipoprotein, Cr, angiotensin converting enzyme inhibitor or II receptor blocker, insulin, and oral hypoglycemic agent.