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폐암의 조기 진단과 치료의 최신지견

서 론

폐암은 한국에서 2008년도 한 해에 인구 10만 명당 28.1명이 발생하여 위암, 갑상선암, 대장암에 이어 네 번째로 많이 발생하는 악성 종양이다. 폐암의 사망률은 인구 10만 명당 29.9명으로 남녀 모두에서 암 사망률 1위를 차지하고 있고 5년 생존율은 17.5%에 그치고 있다. 폐암 환자가 이렇게 불량한 예후를 보이는 이유는 아직까지 완치를 바라볼 수 있는 치료 방법이 근치적 절제술에 국한되어 있는데 이러한 치료를 받을 수 있는 제 1, 2기 환자의 수는 전체 폐암 환자의 20% 미만으로 적기 때문이다. 따라서 폐암을 수술이 가능한 단계에서 조기에 진단할 수 있는 방법에 대한 관심과 연구는 계속되고 있다. 최근 표적 항암치료제를 기반으로 한 개인맞춤형 항암치료가 시작됨으로써 진행성 폐암의 치료적 면에서 다소 진전이 이뤄진 것으로 평가되고 있다. 외과적 치료에 있어서도 암의 관점에서 해가 되지 않는 한 최소침습수술을 지향하고 전폐절제술은 지양하는 등 맞춤형 수술적 치료가 도모되고 있다.

폐암의 조기 진단

폐암의 조기 검진은 폐암 발생 위험군인 40세 이상의 남자이면서 10갑년 이상의 흡연자, 인후암, 후두암, 식도암, 위암처럼 폐암이 추가로 발생할 위험이 높은 다른 종류의 암을 앓은 적이 있는 환자를 대상으로 하는 것이 일반적이다. 현재까지 폐암 환자의 생존율을 증가시킬 수 있는 적절한 조기 진단 방법은 마련되어 있지 않다. 흉부 X-선 검사와 객담의 세포진 검사는 이전 연구들에서 폐암을 효과적으로 조기에 발견할 수 없는 것으로 밝혀졌기 때문에 이러한 방법들은 권유되지 않는다. 최근에는 일반적인 진단 목적의 흉부전산화단층촬영 검사(CT)와 비교하여 방사선 노출량을 8분의 1로 줄인 저선량 나선형 흉부전산화단층촬영 검사(Low-dose spiral chest CT)가 새로운 조기 진단 방법으로 주목을 받고 있다. 이 검사 방법은 특히 최근에 증가하고 있는 말초 부위의 작은 선암의 조기 발견에 유리한 것으로 알려져 있다. 일본에서 18,070명의 암 등록 사업 데이터를 분석한 결과 정기적으로 시행한 저선량 나선형 흉부전산화단층촬영 검사는 폐암을 발견하는데 88.9%의 민감도와 92.6%의 특이도를 보였다. 이는 이전에 연구된 흉부 X-선 검사와 비교하여 민감도는 높으나 특이도는 낮은 결과로서 이 검사 방법으로 과잉진단이 내려질 가능성을 제시하고 있다. 아직까지 이 검사 방법의 유효성과 문제점에 대한 결론은 나오지 않은 상태이며 미국 NCI는 2002년부터 53,000명의 흡연자를 대상으로 대규모 임상시험(the National Lung Screening Trial)을 진행하고 있어 이 연구의 결과에 주목하고 있다. 작년에 발표된 중간보고서에서는 저선량 나선형 흉부전산화단층촬영 검사를 정기적으로 받은 군은 흉부 X-선 검사를 받은 군에 비교하여 폐암으로 인한 사망률이 20%, 전체 사망률이 7% 감소한 것으로 나타났다. 그러나 현재 표준적인 임상 지침에서는 고위험군에서도 통상적인 저선량 나선형 흉부전산화단층촬영 검사는 권장하고 있지 않다.

폐암의 치료

비소세포폐암

제1기 및 2기

근치적 절제술을 시행하며 폐엽 절제술을 기본으로 한다. 최근 들어 수술 후 부작용을 줄이고 폐기능을 유지하기 위하여 크기가 작은 기관지폐포암의 경우 쐐기 절제술(wedge resection), 구역절제술(segmentectomy)과 같은 폐엽하절제술(sublobar resection)이 시도되고 있다. 또한 비디오 흉강경을 이용한 폐엽 절제술(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)이 활발히 시행되어 그 생존율이 개흉술과 견주어 비슷하거나 오히려 우수한 결과를 보이는 등, 종양학적인 관점에서도 그 역할에 대해 검증된 논문들이 보고되고 있다. 그러나 비디오 흉강경을 이용한 수술은 기구들 관절 움직임이 제한되기 때문에 일반적으로 초기 폐암을 제외한 경우에서 종격동 림프절 절제술은 개흉술에 비해 만족스럽지 못한 경우가 있고, 이로 인해 개흉술로 전환하는 경우가 10-15% 정도 보고된 바 있다. 제2A기, 2B기 폐암 환자의 경우 수술 후 보조항암치료가 필요하며 cisplatin을 기반으로 한 병용 항암화학요법을 4회 시행한다.

제3기

흉강경 검사나 기관지초음파내시경을 이용하여 종격동 림프절 생검을 먼저 시행하여 N2 림프절 전이가 확인되면 수술 전 방사선치료와 항암화학요법을 시행하고 이후 필요에 따라 폐절제술를 시행한다. 종격동 림프절 생검 상에서 반대측 림프절에 암 전이가 확인된 경우(N3)에는 원칙적으로는 개흉술을 시행하지 않고 항암화학요법 및 방사선 요법만 시행한다. 최근에는 PET 검사로 종격동 림프절 전이 여부에 대한 정확성이 높아지고 기관지초음파내시경을 통한 종격동 림프절 검사가 가능해지면서 흉강경을 통한 종격동 림프절 생검을 생략하는 추세이다. 방사선요법도 최근 많은 발전을 거듭하여 주위 정상 조직에의 손상은 최소화하면서 종양 치료 효과를 극대화할 수 있는 여러 기법(3차원 방사선 치료, 세기 조절 방사선 요법, 방사 수술 요법, 양성자 치료)이 개발되어 더욱 우수한 치료 효과를 기대할 수 있게 되었다. 동시 방사선항암화학요법에는 etoposide-cisplatin 혹은 paclitaxel-carboplatin의 병용 항암화학요법이 주로 사용된다.

제4기

재발한 혹은 진행한 비소세포폐암은 그 진행 정도에 따라 방사선 요법 및 항암화학요법이 단독 혹은 병합되어 적용된다. 최근에 종양의 분자 생물학적 특징에 맞춘 표적치료제의 개발 등으로 이러한 병기의 환자들도 적절한 치료로 환자의 증상 완화 및 생존 기간의 연장이 기대되고 있고 실제로 중간 생존율이 1970년대 약 6개월 정도에서 현재 12개월 정도로 증가하였다. 모든 제4기 환자는 치료 전에 선암, 편평세포암, 대세포 폐암 등의 정확한 병리학적 분류가 이루어지도록 하고 이와 더불어 필수적인 유전자 돌연변이 검사를 받도록 한다. 표준적 임상 지침에서는 비편평세포폐암에서 EGFR 유전자 돌연변이 검사를 권장하고 있다. 그 이유는 이러한 유전자 돌연변이를 가진 환자는 이레사(iressa)나 타세바(tarceva)와 같은 표적 치료제에 치료 반응률이 70% 이상이 되고 중간 생존율도 약 20개월 이상을 기대할 수 있기 때문이다. 이 유전자 돌연변이는 선암, 비흡연자, 여성, 아시아인에서 약 40-50% 이상의 높은 빈도로 나타나지만 흡연자에서도 약 15% 정도 양성으로 나타나므로 흡연 여부와 상관없이 비편평세포폐암 환자에서는 이 검사를 시행하여야 한다. 비소세포폐암에서 최근 발견된 또 다른 유전자 돌연변이는 EML4-ALK 유전자이다. 이 유전자의 양성 빈도는 약 2-7%로 낮으나 이 유전자 돌연변이가 있는 경우 ALK-CMET 억제제인 크리조티닙(crizotinib)은 82명이 참여한 제 1상 임상 시험에서 57%의 치료 반응률을 보였다. 이렇듯 환자의 유전적 특성에 따른 맞춤치료가 진행성 폐암 치료의 새 지평을 열면서 유전자 검사의 중요성이 강조되고 있고 진단을 위한 조직검사와 함께 유전자 검사까지 동시에 시행하는 것이 권장되고 있다.
비편평세포폐암 환자는 우선 EGFR 유전자 돌연변이 검사를 시행하여 EGFR 유전자 돌연변이양성인 경우 이레사(iressa)나 타세바(tarceva)를 1차 치료제로 선택할 수 있다. 최근 비흡연자, 선암 환자를 대상으로 시행한 대규모 3상 임상시험(IPASS)에서 1차 치료제로서 이레사는 일반 항암치료제보다 효과와 부작용 면에서 좋은 결과를 보였다. EGFR 유전자 돌연변이 음성인 경우 platinum과 다른 기전의 항암제를 병합한 항암화학요법을 시행한다. 특히, 다른 기전의 항암제로 비편평세포폐암에서 우월한 효과를 보인 pemetrexed가 선호되고 있다. 1차 이상의 항암요법으로는 환자의 일상수행능력에 따라 docetaxel, paclitaxel, pemetrexed, irinotecan, gemcitabine, vinorelbine, etoposide, vinblastine 등의 단독 혹은 platinum과의 병용 항암화학요법을 선택할 수 있다. Bevacizumab, cetuximab 등의 표적 치료제는 기존의 항암제와 병용하여 다소 생존율의 이득을 보인다고 알려져 있으나 현재 한국에서 보험 적용을 받고 있지 않다. 편평세포폐암의 경우 아직까지 효과적인 표적치료제는 없으며 pemetrexed를 제외하고 위에서 열거한 항암제들과 platinum의 병용 항암화학요법으로 치료를 시행한다.

소세포폐암

조직 검사 이후에 초기 검사로서 흉부와 복부 CT, 뇌 MRI, 뼈 스캔 혹은 PET 검사를 시행하여 병기를 결정한다. 제한적 병기의 소세포폐암으로 진단될 경우 동시 방사선항암화학요법을 시행한다. 일부 T1-2N0M0의 환자는 흉격동 임파절에 대한 적극적인 검사 이후에 제한적으로 근치적 목적의 수술적 시도를 해 볼 수 있다. 투여방사선량은 2 Gy씩 매일, 60 Gy까지가 일반적이며 etoposide와 cisplatin의 병용 항암화학요법과 동시에 시행한다. 종양의 위치와 침범 장기에 따라 폐합병증을 줄이기 위하여 세기조절방사선치료기(IMRT)가 선택적으로 사용될 수 있다. 치료 후 완전 반응 혹은 부분 반응을 보이면 예방적 전뇌조사(20 Gy 혹은 30 Gy)를 시행한다. 확장형 병기로 진단될 경우 etoposide-cisplatin 혹은 irinotecan- cisplatin의 병용 항암화학요법을 1차 치료로 선택한다. 1차 치료 이후에 재발한 경우 환자의 증상에 따라 방사선 치료 등을 시행할 수 있으며 2차 치료 약제로 topotecan, ifosfamide, paclitaxel, docetaxel, gemcitabine 등이 사용될 수 있으나 그 반응율은 20%를 넘지 않는다. 소세포폐암의 경우 비소세포폐암과 달리 현재 효과가 인정된 표적치료제는 없으며 혈관형성억제제 등 여러 종류의 표적 치료제들이 임상 연구를 통하여 시도되고 있다.

REFERENCES

1. 2008년도 국가암등록통계. 중앙암등록본부.


2. The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design. Radiology 2010. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21045183


3. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology-v. 3.2011. Available from: URL:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp


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