서 론
치핵은 항문관의 상하 치정맥총의 울혈에 의해 발생하는 정맥류의 일종이다. 빈도는 성인 50% 이상에서 치핵과 연관된 증세를 경험하게 되고 전 인구의 5%는 치핵으로 인해 치료를 받는다[1].
치핵의 치료는 보존적 치료, 수술적 치료, 비수술적 치료로 대별된다. 보존적 치료는 치핵의 증상인 출혈, 동통, 부종의 완화 및 악화 방지를 위한 연고, 좌약, 좌욕 및 내복약 등이 있고, 수술적 치료는 보존적 치료로는 효과가 없거나 Goligher 등급 4도 이상인 경우에 적용된다[2]. 하지만 수술적 치료는 침습적인 시술로 통증, 출혈 및 감염과 같은 합병증이 발생할 수 있어 비침습적인 내시경을 이용한 시술이 이후 보급되었다. 초기에는 직장경(rigid proctoscope)을 이용한 치핵 결찰술이 널리 사용되었고 수술적 절제술에 비해 합병증이 낮은 것으로 보고되었다[3,4]. 하지만 직장경을 이용한 결찰술은 조작성 및 시야 확보에 제한이 있고, 영상적 저장이 안되어 추적관찰에 용이하지 않은 단점이 있어 왔다. 최근 내시경 기구의 발달에 따라 조작이 용이한 굴곡성 위장관 내시경이 도입된 이후에 이를 이용한 밴드 결찰술(endoscopic band ligation, EBL)로 치핵을 치료한 증례가 소개되었다. 이 시술은 이전의 직장경을 이용한 밴드 결찰술의 단점을 보완하였고, 치료 효과가 서로 대등하며 치료 횟수를 줄일 수 있는 장점을 갖고 있다[5,6].
국내의 경우에는 치핵 치료에 있어 내시경 치료 대한 연구가 드물어 주로 경성 직장경을 이용한 연구가 산발적으로 있을 뿐이고 특히 EBL에 관한 연구가 없는 실정이다. 이에 본 연구는 내치질 환자에서 EBL에 대한 단일 기관의 효과 및 결과를 보고자 하였다.
대상 및 방법
연구 대상
고려대학교 부속 구로병원에서 지난 2006년 4월부터 2010년 2월까지 배변 시 출혈 또는 직장 돌출 등의 증세를 보인 내치핵 환자에서 비침습적 내시경 치료로 EBL을 시행한 환자 30명을 대상으로 하였다.
연구 방법
대상 환자의 임상적 경과, 내시경적 소견의 변화 및 시술과 관련된 합병증을 후향적 방법으로 의무 기록을 통해 분석 하였다. 모든 환자들은 임상적 소견 및 내시경적 소견을 시술 전후와 비교하기 위해 세부적으로 분류하였다.
치핵의 임상적 분류는 돌출 정도에 따른 분류인 Goligher 등급체계와 대변과의 연관성에따른 출혈 점수를 이용하여 분류하였다. Goligher 등급체계에 따라서 0도 치핵은 증세가 없는 경우, 1도 치핵은 항문관 내에서만 융기된 상태로 가끔 출혈을 일으키거나 소양증을 일으킬 수 있는 경우, 2도 치핵은 배변 시 항문 밖으로 탈출되나 배변 후 항문 안으로 환원되는 경우, 3도 치핵은 배변 시 탈출된 치핵이 손가락으로 밀어 넣어야 환원되는 경우, 그리고 4도 치핵은 배변 후 탈출된 치핵이 환원되지 않고 계속 탈출되어져 있는 경우로 분류하였다. 출혈 점수는 무증상인 경우 0점, 배변 시 이따금씩 출혈하는 경우를 1점, 배변 시 항상 출혈한 경우 2점, 배변과 무관하게 출혈한 경우를 3점으로 분류하였다.
치핵의 내시경적 소견에 따른 분류는, 치핵 내강의 범위, 치핵의 크기, 그리고 적색 징후 유무에 따라 각각 점수체계로 분류하였다[7]. 내강의 범위는 치핵이 직장 내강의 1/4 이하인 경우 1점, 내강의 1/2 이하인 경우, 2점, 내강의 3/4 이하인 경우 3점, 전 내강을 차지하는 경우를 4점으로 분류하였다(그림 1). 크기는 가장 큰 치핵이 내시경 굵기인 12 mm와 비교하여 크기가 12 mm 이하인 경우 1점, 12 mm 이상인 경우 2점으로 분류하였다(그림 2). 적색 징후 여부에 따라서는 식도 정맥류의 일반적인 적용법에 따라 모세혈관 확장, 발적, 혈낭포 반점 중 한 가지 이상이 관찰되면 양성으로 정의하였다.
내시경적 치료
EBL은 시술 방법 및 합병증에 대해 설명을 듣고 이에 동의한 환자에서 시행하였다. 모든 환자들은 polyethylene glycol(PEG) 하제를 이용하여 대장 정결을 하였고, 시술 직전에 통증 완화를 위해 pethidine 25 mg을 근주하였다.
EBL은 상부내시경 GIF XQ240 (Olympus Optical Co. Ltd., Tokyo, Japan)에 밴드 결찰용 키트(Stiegmann-Goff ‘Clearvue’ Endoscopic Ligator, ConMed, BILLERICA, Massachusetts USA)를 부착하여 시술을 시행하였다. EBL의 순서는 치상선 상방 5 mm 이상 부위에 가장 큰 치핵을 우선적으로 흡인하여 결찰하였고, 추가적으로 시행한 EBL은 밴드와 밴드 사이에 잔여 치핵이 없도록 최대한 근접한 부위에서 단계적으로 시술하였다(그림 3). 대부분의 환자에서는(26예, 87%) 외래 통원치료로 시술을 시행하였고, 일부 환자에서만(4예, 13%) 2~3일간 입원하여 시행하였다.
EBL 후 모든 환자에서 감염 예방을 위해 항생제(ciprofloxacin 200 mg, bid)를 시술 당일부터 시술 후 3일간 경구 복용하였고, 배변 시 통증 감소를 위해 배변 완화제를 사용하였다.
결 과
대상 환자 특성
대상 환자 30명의 남녀 비는 13:17이였고, 평균 연령은 56.2±13.6세였다. 주 증상은 항문 출혈이 24예(80.0%)로 가장 많았고, 점막 돌출 20예(66.7%), 항문 통증 4예(13.3%)였다. 그밖의 증상으로 항문 소양감, 이물감은 각각 1예였다. Goligher 등급에 따른 분류에서 1도 치핵이 6예(20.0%), 2도 치핵이 13예(43.3%), 3도 치핵이 11예(36.6%)에서 관찰되었고, 4도 치핵은 없었다. 출혈 점수의 경우 1점이 4예(13.3%), 2점이 14예(46.7%), 3점이 6예(20.0%)였고, 0점은 없었다. 내시경 소견에서 내강의 범위는 2점이 7예(23.3%), 3점이 15예(50.0%), 4점이 8예(26.6%)였고, 1점은 0예(0%)에서 관찰되었다. 치핵의 크기는 1점이 6예(20.0%), 2점이 24예(80.0%)였다. 적색 징후는 19예(63.3%)에서 양성으로 관찰되었다(표 1).
시술 시 사용한 고무 밴드의 수는 총 138개였고, 치료 회수는 총 56회로 평균 치료 회수는 1.73±0.40회, 치료 회수당 사용한 고무밴드의 수는 평균 2.65±1.30개였다. 1회의 시술로 종료한 경우는 9예(30.0%)였고, 2회는 16예(53.3%), 5예(16.6%)에서는 3회에 걸쳐 시술하였다.
치료 결과
Goligher 등급은 시술 전 2.12점에서 시술 후 0.54점으로 유의하게 감소하였고(p<0.01), 출혈점수는 시술 전 1.80점에서 시술 후 0.40점으로 유의하게 감소하였다(p<0.01). 치료 전 돌출 증세를 보인 20명의 환자 중 13예(65.0%)에서 치료 후 돌출 증세가 완전히 소실되었고, 출혈을 호소하였던 24명의 환자 중 18예(75.0%)에서 치료 후 증세가 소실되었다. 시술 후 내시경 소견에서 내치질 범위는 총 30예 중 25예(83.3%)에서 호전을 보였고, 분류에 따른 점수체계는 평균 3.03점에서 1.55점으로 유의하게 감소하였다(p<0.01). 가장 큰 치질의 크기는 30예 중 26예(86.7%)에서 작아졌으며 점수체계는 1.80점에서 0.85점으로 유의하게 감소하였다(p<0.01). 적색 징후는 치료 전 19예(63.3%)에서 관찰되었으나 치료 후 15예(89.5%)에서 소실되었다(그림 4).
시술 후 16.7±3.2개월 간의 추적관찰 기간 중 재발은 총 2예(6.7%)에서 발생하였고, 그 중 1예(3.3%)에서는 8개월 뒤 EBL을 추가적으로 1회 시행하여 증세가 소실되어 경과관찰 중이고, 1예(3.3%)에서는 10개월 뒤 환자가 원하여 수술적 치료를 받았다.
합병증
시술과 관련된 합병증으로 통증은 총 21예(70.0%)로 경도 통증인 경우가 19예(90.5%), 중증도 통증인 경우가 2예(9.5%)에서 관찰되었다. 경도 통증인 경우 2~3일간의 진통소염제를 복용한 이후 증세가 소실되었다. 중등도 통증이 관찰된 1예(4.7%)에서는 시술 후 급성 치핵 혈전증에 의한 심한 통증으로 응급 수술을 하였고, 또 다른 1예(4.7%)에서는 통증으로 인해 결찰한 밴드를 제거하였다. 통증 발생시기는 시술 당일이 15예(71.4%)로 가장 많았고, 6예(28.6%)에서는 시술 2일째 통증이 발생하였다. 경도 출혈은 총 8예(26.7%)로 발생되었고, 7일 이내에 모든 환자에서 자연적으로 지혈되었다. 대량 출혈로 인해 수혈 혹은 재입원을 요하는 환자는 없었다. 시술 후 발열은 1예(3.3%)에서 관찰되었고, 항생제와 해열제 사용 후 3일째 호전되었다(표 2).
고 찰
최근 소화기 질환 치료에 있어서 내시경 및 주변기기의 발달, 시술자의 숙련도가 증가함에 따라 위장관 내시경을 이용한 치료적 시술이 과거의 침습적인 수술적 치료를 대체하고 있다. 치핵의 치료도 이러한 경향에 따라 보다 다양한 비침습적 시술이 소개되고 있다. 비침습적 치료들 중 내치핵 환자에서 가장 흔하게 시술되고 있는 치료는 경성 직장경을 이용한 고무 밴드 결찰술이며[8] 치료 효용성 및 안정성, 다른 비침습적 시술과의 비교 연구에도 우수성을 증명한 바 있다[9-17]. 하지만 주로 외과의에 의해 시술되고 있는 경성 직장경을 이용한 고무밴드 결찰술은 조작성 및 시야 확보가 어려운 제한점이 있어 왔고 이의 해결책으로 EBL이 시도되었고, 이에 대한 연구 결과가 알려져 있다[5,6,18,19].
본 연구는 30명의 내치질 환자를 대상으로 EBL의 치료효과 및 안정성에 관한 후향적인 연구로 현재까지 국내에서 보고된 바가 드물다. 출혈과 돌출의 증상 소실은 EBL 후 각각 75%, 65%에서 관찰되었고, Goligher 등급, 출혈점수 및 내시경 소견의 호전이 확인되어 이 시술이 치핵 치료에 유용한 치료임을 확인할 수 있었다.
EBL의 장점은 수술적 치료와는 다르게 마취에 대한 부담이 없고 출혈, 감염과 같은 합병증의 발생 빈도가 낮다. 또한 반복적인 치료가 가능하여 효과를 극대화할 수 있고 재발시 재시술이 용이하다. 더 나아가 EBL 후 발생하는 점막하 반흔은 섬유화를 일으키고 혈류 공급을 저하시켜 재발을 예방할 수 있고 출혈 없이 돌출만 있는 내치핵의 경우에도 효과가 있을 수 있다. 본 연구에서도 EBL 후 돌출을 동반한 환자의 65%에서 증세 소실이 있었다. 그밖에 시술 시간이 짧은 것도 또 다른 장점이며 비교적 시술이 간단하여 통원치료도 가능하다. 또한 최근에는 멀티 밴드 결찰기와 같은 기구가 개발되어 기존의 싱글 밴드 결찰기에 비해 시술이 간편해지고 시술 시간이 더욱 단축될 것으로 기대된다.
하지만 통증, 출혈과 같은 합병증은 EBL의 제한점으로 한 치료 회수에 3개의 밴드 결찰이 가장 안전하고 합병증을 최소화시킬 수 있다고 일부 연구에서 보고하고 있고[20,21], 다른 연구에서는 중요 합병증 없이 한 치료 회수에 5개의 밴드까지도 결찰이 안전하다고 보고한 바 있다[6]. 본 연구에서는 한 치료 회수에 평균 2.65개의 고무 밴드가 결찰되어 다른 연구들과 유사하였다[6,7,22].
본 연구에서 가장 흔한 합병증은 통증으로 21예(70.0%)에서 관찰되었으나 대부분은(19예, 90.5%) 경도의 통증으로 소염진통제로 소실될 수 있었다. 중증도 이상의 통증은 2예(9.5%)에서 관찰되었는데 이 중 1예(4.7%)는 급성 혈전증에 의한 극심한 통증으로 수술을 요하였고, 이는 다른 연구에서도 보고된 바가 있으며 향후 이의 예방법에 대해 연구가 필요할 것으로 판단된다[6,14]. 또 다른 1예(4.7%)에서는 시술 직후 통증으로 인해 결찰된 밴드를 풀었던 경우였고, 이는 치상선에 인접한 부위에서 결찰된 경우로 설명할 수 있었다. 일반적으로 내장신경의 지배를 받는 내치핵은 장내 상피로 이루어져 통증을 못 느끼는 반면, 체성신경의 지배를 받는 외치핵은 피부 상피로 이루어져 통증을 느낄 수 있다. 따라서 통증을 예방하기 위해 EBL 시행 시 치상선에 인접한 병변이 결찰되지 않도록 치상선 상방에서 밴드를 결찰해야 하며 시술 시 환자의 통증 유무를 확인하기 위해 진정제 투약 없이 각성상태에서 시술을 시행하는 것이 치상선이 잘못 결찰된 것을 확인하는데 도움이 될 수 있다. 특히 중한 합병증으로 치핵 치료 후 골반염이 파급되어 패혈증으로 진행되는 경우도 보고된 바가 있다[23]. 감염 예방을 위해 본 연구에서는 전 처치로 경구용 대장 정결제와 예방적 항생제를 시술 전에 복용하도록 하였고, 시술 후 위생 관리 필요성에 대해 교육을 실시하였다. 시술 후 1예(3.3%)에서만 2일간 발열이 발생하였으나 항생제와 해열제 사용 후 증세가 소실되었다.
재발은 비수술적 치료의 제한점이 된다. 경성 직장경을 이용한 고무밴드 결찰술에서 재발한 경우는 치료 1년 후 6.6~14% [24], 4~5년간 추적관찰 시 68%로 수술적 치료보다 높게 보고되고 있다[16,25]. 하지만 EBL의 경우 1년 후 재발한 경우는 일부 연구에서 2~3%였고[18,22], 본 연구에서는 6.7%의 결과를 보였다.
결론적으로 본 연구를 통해 내치핵 치료에 있어서 EBL은 효과적이고 비교적 안전한 시술임을 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 내치핵이 최근에 확장되고 있는 치료 내시경의 적응증의 일부가 될 수 있음을 시사한다. 본 연구의 제한점은 소수의 증례들을 대상으로 한 후향적인 연구이며 수술적 혹은 다른 비수술적 치료에 대한 비교 연구가 아니라는 것이다. 따라서 EBL에 대한 장기간의 전향적이고, 대규모의 비교 연구가 필요할 것으로 판단된다. 아울러 합병증 예방에 대한 연구 또한 필요하다고 하겠다.
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