급성 호산구성 폐렴(acute eosinophilic pneumonia)과 만성 호산구성 폐렴(chronic eosinophilic pneumonia)은 서로 다른 병인기전을 가진 별개 질환으로 간주되고 있다¹⁾. 급성 호산구성 폐렴은 5일 이내의 증상 지속 기간을 가지며, 천식 동반이 없으며, 심한 호흡곤란을 일으키고, 재발이 없는 반면에 만성 호산구성 폐렴은 2주 이상의 증상 지속 기간을 가지며, 천식을 동반하며, 점진적인 호흡곤란을 일으키고, 재발이 잘 되는 임상양상을 보인다^1,2). 그러나 급성 호산구성 폐렴이라 하더라도 1개월까지의 증상 지속 기간을 보이는 경우도 보고되고 있어²⁾, 급성 호산구성 폐렴과 만성 호산구성 폐렴의 임상양상이 상호 중복(overlap)되는 경우도 고려해 볼 수 있다. 저자들은 천식과 아토피피부염 등의 만성 호산구성 폐렴 임상양상을 보인 환자에서 임상증상과 기관지폐포세척액 내 특징적인 소견을 통해 급성 호산구성 폐렴으로 진단된 증례를 최근 경험하였기에 보고하고자 한다. 급성 호산구성 폐렴에서 기관지폐포세척액은 호산구뿐만 아니라 림프구와 호중구의 유의한 증가를 특징으로 하는 것으로 보고되어 있다^2,3). 본 증례를 통하여 급성 호산구성 폐렴은 만성 호산구성 폐렴의 임상양상을 일부 나타낼 수도 있으며, 감별이 어려울 경우 기관지폐포세척술이 급성 호산구성 폐렴과 만성 호산구성 폐렴의 감별진단에 유용할 것으로 생각된다.

환 자: 성〇〇, 남자, 33세

주 소: 호흡곤란 및 기침

현병력: 약 10년 전부터 마른기침과 호흡곤란이 간헐적으로 있어 왔고, 8년 전부터는 환절기나 피곤할 때 손, 발가락에 수포 양상의 피부염과 전주(antecubital), 슬와(popliteal)부에 가려움을 동반한 피부 발적이 있어 왔다. 최근 4일 전부터 기침, 호흡곤란, 야간 발한이 발생하여, 타병원에서 감기로 치료하다가 호전되지 않아 본원 응급실로 내원하였다.

과거력: 특이사항 없음. 최근 감기약 이외에는 약물 복용 병력 없음.

가족력: 어머니가 음식물 알레르기를 가지고 있음.

사회력: 10갑년 흡연력 있었고, 4년 전부터 금연

직업력: 10년 전부터 포크레인 운전기사

진찰 소견: 내원 당시 혈압 130/80 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡수 22회/분, 체온 37.4℃였다. 양측 폐야에서 수포음이 청진되었고, 등에 피부묘기증을 동반한 피부 발적, 양손에 다발성 수포, 전주 및 슬와부에 피부 발적이 관찰되었다.

검사실 소견: 내원 당시 실내 공기에서 동맥혈가스분석검사는 pH 7.44, PCO₂ 34.5 mmHg, PaO₂ 55.7 mmHg (PaO₂/FiO₂ = 265 mmHg), HCO₃^- 23.9 mEq/L, SaO₂ 90.4%였으며 말초혈액검사상 백혈구 수는 10,400/mm³으로 호산구는 8.1%(850/mm³)였고, 입원 중에 호산구 수는 59.1% (11,500/mm³)까지 증가하였다. 적혈구침강속도는 52 mm/hr, C-반응성 단백질은 14.4 mg/dL이었고, 간, 신기능은 정상이었다. 혈청 총IgE는 106 IU/mL로 상승되어 있었고, Dermatophagoides farinae에 대한 특이 IgE는 8.34 kUA/L로 class 3를 보였다. Aspergillus fumigatus 특이 IgE는 0.35 kUA/L 이하였고, Aspergillus 특이 IgG는 음성이었으며, ANCA 검사는 음성이었다. 기생충에 대한 대변 셀로판후층바른표본 검사는 음성이었고, 기생충 항원에 대한 혈청 특이 IgG 검사에서 간흡충, 폐흡충, 유구낭미충, 스파르가눔에 모두 음성을 보였다.

단순 흉부 방사선사진상 변연부에 두드러진 다발성 반점형경화(patchy consolidation) 소견을 보였고, 양측 갈비가로막각(costophrenic angle)의 둔화(blunting)가 관찰되었다(그림 1). 심전도는 정상 동율동을 보였고, 폐기능 검사에서는 FEV1(forced expiratory volume in one second) 3.0 L (예측치; 77%), FVC (forced vital capacity) 3.9 L (예측치; 78%), FEV1/FVC 77.4%, MMEF (maximal mid-expiratory flow)는 1.8 L/sec (예측치; 41%)로 폐쇄성 폐기능 장애를 보였지만, 부분적으로 제한성 장애도 가지고 있었다. 흉부 전산화단층촬영에서는 양측 폐에 젖빛 유리 음영(ground glass appearance)과 경화(consolidation), 소엽사이막의 비후(interlobular septal thickening)가 관찰되었고, 중등도 흉수가 동반되어 있는 것이 관찰되었다. 흉강천자검사가 시행되었으며 흉수는 육안상 탁한 황색이었으며 검사상 pH 7.36, 백혈구 2,419/mm³ (호중구 30%, 림프구 20%, 호산구 40%)로 호산구 분획이 증가되어 있었으며, 흉수 단백질은 4.3 mg/dL로 혈장 단백질 6.0 mg/dL에 대한 비율은 0.7이었고, 흉수 LDH는 388 U/L로 혈장 LDH 436U/L에 대한 비율은 0.9를 보였으며, 흉수 내 아밀라제(amylase)는 33 U/L, 포도당 128 mg/dL로 정상이었다. 흉수 내 세포병리검사 및 기생충 검사는 음성이었다. 기관지내시경에 의한 기관지폐포세척술이 시행되었으며 기관지폐포세척액 내 호산구 분획은 25%로 증가되어 있었으며 호중구는 41%, 림프구 23%, 대식세포는 11%를 보였다. CD4+/CD8+T 세포 비율은 1.4였다. 기관지폐포세척액 내 세포병리검사, 미생물 염색 및 배양검사, 기생충검사에서는 음성이었다. 경기관지 폐생검은 시행하지 않았다. 말초혈액 호산구 증가와 관련하여 폐 이외 장기의 침범 여부를 평가하기 위해 복부 전산화단층촬영을 시행하였으며 간혈관종 이외에는 특이소견이 관찰되지 않았다. 등에 보이는 피부병변에서 조직검사를 시행하였고, 호산구 침윤은 보이지 않았고, 만성 피부염의 소견을 보였다.

치료 및 경과: 호산구성 폐렴으로 진단하고 하루 40 mg의 prednisolone을 투여하기 시작하였으며 말초 호산구 수는 투여 2일 만에 2.5% (300/mm³)로 감소하였고(그림 2), 호흡곤란, 기침, 야간발한 증상도 호전되었다. 흉부 방사선사진도 정상화되었다. 투약 7일째 FEV₁ 3.99 (예측치; 101%), FVC 4.78 L (예측치; 102%), FEV₁/FVC 83.4%, MMEF 3.96 L/sec (예측치; 92%)를 보여 내원시에 비해 FEV₁ 이 33% (990 mL) 증가되어 기도폐쇄의 가역성을 가지고 있는 것으로 판단되었고, 과거 10년간 천식 유사 증상을 경험한 점을 고려해 볼 때, 천식을 가지고 있는 것으로 판단되어 항천식약물을 추가하여 투여하였다. 10일간 스테로이드 투약 후 환자는 퇴원하였고, 퇴원시 말초혈액 호산구 수 및 흉부 단순방사선사진은 정상이었다. 스테로이드는 점차적으로 감량할 계획이었으나 퇴원 후 환자는 증상의 호전으로 약물복용을 잘 하지 않았다고 하였다. 퇴원 후 12일째 호흡기 증상 및 흉부 단순방사선사진에서의 특이점은 없으나 말초혈액 호산구 수는 21.6% (2,300/mm³)로 다시 상승하기 시작하였고, 퇴원 후 28일째 시행한 추적관찰에서도 호흡기 증상은 없었으나 혈액 호산구 상승 소견이 15.9% (1,100/mm³)로 관찰되었다(그림 2). 이 후 환자는 증상이 없음을 이유로 외래 방문을 중단하였다. 전화 통화는 가능하여 추적관찰한 결과 간헐적으로 기침과 호흡곤란만 있고 다른 증상은 전혀 없다고 하여, 본 증례는 추적관찰 중단 이후 천식 증상만 있고 급성 또는 만성 호산구성 폐렴 등의 증상은 없는 것으로 추정되었다.

급성 호산구성 폐렴은 기침, 호흡곤란, 발열 등의 증상이 나타나며 호흡부전으로의 빠른 진행을 특징으로 한다. 진단기준으로는 1) 급성으로 열이 나면서 호흡기 증상이 시작되고(1개월 미만, 특히 1주일 이하) 2) 흉부 방사선에서 양측에 미만성 침윤 병변을 보이고 3) 실내 공기에서 PaO2≤60 mmHg, PaO₂/FiO₂≤300 mmHg 또는 SaO₂< 90%이고 4) 기관지폐포세척액 내 호산구가 25% 이상 또는 폐조직검사에서 호산구성 폐렴이 존재하고 5) 감염 등 급성 호산구성 폐렴을 일으킬 만한 다른 원인이 없는 점이 있다⁴⁾. 본 증례는 상기 기준 모두를 만족하여 급성 호산구성 폐렴으로 진단되었다.

그러나 본 증례는 급성 호산구성 폐렴에서 흔히 동반되지 않은 임상소견을 가지고 있었다. 환자는 약 10년 전부터 천식 증상이 있어 왔으며, 스테로이드 투약 후 폐기능 추적관찰에 의해 유의한 기도폐쇄의 가역성이 증명되어 천식이 있는 것으로 진단할 수 있었다. 8년 전부터 발생한 손, 발가락 수포 양상의 피부염과 전주 및 슬와부에 가려움을 동반한 피부 발적은 아토피 피부염에 해당되었다⁵⁾. 또한 혈청 총 IgE 증가 및 집먼지진드기 특이 IgE 양성은 본 증례가 아토피를 가지고 있는 것으로 생각해 볼 수 있었다. 이러한 천식 및 아토피 질환은 급성 호산구성 폐렴에서는 잘 동반되지 않는 것으로 보고되어 있으며, 천식 및 아토피 질환의 존재는 급성 호산구성 폐렴보다는 만성 호산구성 폐렴을 시사하는 소견으로 알려져 있다^2,6,7). 천식이나 아토피 질환은 만성 호산구성 폐렴에서 약 반수에서 동반되며 이들의 존재는 급성 호산구성 폐렴의 진단을 배제할 수 있는 기준으로도 알려져 있다⁸⁾. 그러나 최근에는 본 증례에서처럼 아토피 병력을 동반한 급성 호산구성 폐렴이 보고되고 있다^2,8). 급성 호산구성 폐렴에서 혈액 호산구 수는 소수를 제외하고는 일반적으로 정상 범위를 보인다. 반면 만성 호산구성 폐렴에서는 혈액 호산구 수의 현저한 증가를 보인다³⁾. 본 증례는 그림 2에서 보는 바와 같이 내원시에도 약간 증가되어 있었으며 입원 중 추적관찰에서는 현저한 증가를 보였다. 물론 혈액 호산구 수치가 급성 호산구성 폐렴에서도 초기에는 정상이고 시간이 지남에 따라 증가되는 경우가 보고되어 있지만⁹⁾, 본 증례에서 급성 호산구성 폐렴임에도 불구하고 혈액 호산구가 높은 소견은 만성 호산구성 폐렴의 특징을 일부 가지고 있기 때문일 가능성도 고려해 볼 수 있다. 급성 호산구성 폐렴은 스테로이드 치료 후 재발을 하지 않는 점을 특징으로 한다. 반면 만성 호산구성 폐렴은 스테로이드 중단 후 재발을 잘 하는 것으로 알려져 있다^7,10-12). 본 증례는 입원 중 약 10일 동안 스테로이드를 사용한 이후로 퇴원 후에는 스테로이드를 거의 사용하지 않았다. 이후 호흡기 증상은 없었지만 혈액 호산구 수는 1,000/mm3개 이상으로 증가되어 있었다. 호흡기 증상 동반없이 혈액 호산구 수만 증가하는 점으로 보아 환자가 가지고 있는 천식 및 아토피피부염 등의 아토피질환과 관련되어 혈액 호산구가 증가되었을 가능성이 있다. 그러나 환자는 만성 호산구성 폐렴의 일부 증상을 가지고 있는 것으로 볼 때 만성 호산구성 폐렴의 재발로도 볼 수 있어 추적관찰이 필요할 것으로 보인다. 본 증례는 외래 추적관찰이 잘 되지 않아 혈액 및 방사선 검사 등은 시행하지 못하였지만, 전화 통화를 통한 문진상으로 판단하여 볼 때 간헐적인 천식증상만 있고 만성 호산구성 폐렴 증상은 없는 것으로 추정되어 만성 호산구성 폐렴의 재발로 보기는 어렵다고 생각된다.

따라서 본 증례는 급성 호산구성 폐렴으로 진단되었지만, 1) 천식 및 아토피피부염 등의 아토피성 질환의 동반 2) 내원시 혈액 호산구 수 증가 3) 스테로이드 중단 후 혈액 호산구 수 증가 등의 만성 호산구성 폐렴의 임상양상을 동반하고 있는 것으로 볼 수 있다. 물론 임상 기준을 근거로 급성 호산구성 폐렴을 진단할 수도 있겠지만, 본 증례처럼 두 질환의 특징을 가지고 있는 경우 만성 호산구성 폐렴과의 감별이 어려울 경우도 존재할 수 있다. 이러한 경우 기관지폐포세척술이 도움이 될 수 있는 것으로 보고되어 있는데 즉, 기관지폐포세척액 내 소견을 보면 만성 호산구성 폐렴에서는 호산구 증가 이외에 중성구나 림프구 수가 정상이지만, 급성 호산구성 폐렴에서는 호산구 증가뿐만 아니라 림프구가 20%, 호중구가 15% 정도로 증가된다^2,3). 본 증례에서도 기관지폐포세척액 검사에서 호산구뿐만 아니라, 림프구 및 호중구도 유의하게 증가되어 급성 호산구성 폐렴으로 진단할 수 있었다.

호산구성 폐질환에는 급성 또는 만성 호산구성 폐렴 이외에도 알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증, 기생충감염, 약물반응, 호산구 증가-근육통 증후군(eosinophilia-myalgia syndrome), Loeffler 증후군, Churg-Strauss 증후군, 특발성 과호산구 증후군 등이 있다. 본 증례에서 Aspergillus IgE Ab 음성, Aspergillus IgG Ab 음성, 혈청 총 IgE 417 IU/mL 이하 등의 소견은 알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증의 가능성이 없는 것으로 생각된다. 환자의 체액 및 대변에서 기생충란 검사 및 기생충 항원에 대한 IgG 검사에서도 음성을 보여 기생충 질환은 배제할 수 있을 것으로 보인다. 환자는 과거 지속적으로 복용한 약물은 없었고, 근육통 및 경피증 유사 피부병변도 관찰되지 않아 약물반응과 호산구증가-근육통증후군의 가능성은 배제할 수 있을 것으로 보인다. Churg-Strauss 증후군과 특발성 과호산구 증후군에서는 폐 이외의 다른 장기를 침범하는 것이 일반적이다. 본 증례에서 피부 발적을 보였으나 조직검사에서 호산구 침윤이나 괴사성 혈관염 소견이 관찰되지 않아, 피부소견은 이들 호산구성 폐질환과는 관련이 없는 것으로 생각된다. 복부 전산화단층촬영에서도 타 장기 침범 증거는 보이지 않았다. 혈액 검사상 간, 신기능은 정상이었고, 심전도 및 흉부 방사선검사상 심장 침범의 증거는 없었다.

본 증례는 흉부 방사선 소견에서 양측 흉수를 가지고 있었다. 이러한 흉수는 급성 호산구성 폐렴의 주된 방사선학적 소견으로 알려져 있으며, 양측 공기 공간(air space) 음영과 함께 양측 흉수가 대부분의 환자에서 관찰되는 것으로 보고되고 있다^2,12).