Key words: 위마비; 오심; 구토

Key words: Gastroparesis; Nausea; Vomiting

서 론

위마비는 위의 구조적인 이상, 특히 유문 협착이 없으면서 식후에 위배출이 느려지는 것을 뜻한다[1]. 본고에서는 위마비의 전반적인 병태생리, 증상, 진단 등에 대해서 알아보고 약물 치료와 날문(pylorus)에 특화된 치료법에 대해서 기술하고자 한다.

본 론

위마비는 구조적인 위의 폐색이 없으면서 오심, 구토, 복부 팽만감 등의 증상을 호소하는 증후군이다[2]. 미국에서는 전체 인구의 약 3%에서 관찰되며, 유병률은 남자에서 10만 명당 9.6명(95% CI 1.8-17.4), 여자에서는 37.8명(95% CI 23.5-52.4)으로 여자에서 다소 높다고 알려져 있으나, 미국 내 백인 인구 중심의 연구 결과이므로 국내에 그대로 적용하여 해석하기에는 다소 무리가 있을 수 있다[3]. 최근 연구 결과에 의하면 과거에 비해 유병률이 증가하는 양상을 보인다는 보고도 있다[4,5]. 제1형 당뇨의 30-50%, 제2형 당뇨의 15-30% 환자에서 위마비가 있다고 보고되고 있다[4]. 하지만 표본 선정 오차에 의해 다소 높게 파악되었을 가능성도 있으며, 미국 메이요 클리닉(Mayo Clinic)의 보고에 의하면 제1형 당뇨 환자의 5.2%, 제2형 당뇨 환자의 1.0%에서 위마비가 나타날 위험도가 있다고 11년간의 관찰 연구에서 보고하였다[5].

병태생리

병태생리

인체에서 위는 위산을 분비하여 음식물의 소화를 촉진시키는 역할을 한다[1]. 또한 위는 위적응(accommodation)을 통하여 음식을 저장한 후 음식을 잘게 갈아서 십이지장으로 배출하는 역할을 수행한다[1]. 위적응은 주로 위저부에서 일어나며, 날문방(antrum)에서는 음식을 잘게 갈아서 날문(pylorus)을 통해서 십이지장으로 배출시키는 역할을 하게 된다[5]. 음식물은 2 mm 이하의 크기로 갈려서 십이지장으로 넘어가게 되는데, 2 mm가 넘는 음식물은 십이지장 흡수 과정이 원활하지 않을 수 있다[1,5].

이러한 위마비의 병태생리는 아직도 명확하게 밝혀져 있지 않다[1]. 하지만 여러 원인에 의해 발생할 수 있다고 알려져 있고, 당뇨에 의한 위마비가 그나마 잘 알려진 편이다. 미주 신경의 탈신경, 카할 간질 세포(interstitial cell of Cajal)의 소실, 산화질소의 신경 발현 소실 등이 그 기전으로 알려져 있다[1]. 고혈당이 날문방의 수축에 영향을 미쳐서 위배출이 감소하였다는 보고가 있으며, 반대로 인슐린에 의한 저혈당이 위배출을 증가시켰다는 연구가 있어 혈당이 위배출에 영향을 미치는 것으로 추측된다[6,7]. 당뇨 및 특발성 위마비 환자와 정상군 비교에서 카할 간질 세포의 수가 당뇨 및 특발성 위마비 환자 모두에서 정상군에 비해 떨어져 있었다[8,9]. 또한 최근 연구에 의하면 CD206+ 대식세포의 수와 카할 간질 세포 감소의 유의성이 당뇨 위마비에서 관찰되고 있어, CD206+ 대식세포가 카할 간질 세포에서 보호하는 역할을 하는 것이 아닌지 추정하고 있다[8]. 특발성 위마비에 대해서는 아직까지 많이 알려져 있지는 않으나, 위적응에서의 문제, 날문방의 운동 저하 또는 날문의 과도한 압력 증가로 인한 협착 등에 의해서 위마비가 나타날 수 있다고 한다[10]. 날문의 기능 이상은 1986년에 당뇨 위마비 환자에서 처음 알려졌는데, 날문의 간헐적인 수축 및 이로 인한 기저압력의 증가가 알려졌다[11]. 하지만 날문방의 운동 저하도 절반 이상의 환자에서 관찰되어 이러한 날문의 과도한 수축이 당뇨병성 신경병증에 의한 2차적인 발현인지 명확하지 않았다[11,12].

날문 구조와 신경 지배에 대한 동물 실험에 의하면 십이지장에 산을 투여하면 날문의 압력이 증가하였고, 이것은 tetrodotoxin과 naloxone에 의해 중화되었다[13]. 반대로 콜린성, 아드레날린성, 세로토닌 메커니즘은 효과가 없었다[13]. 날문의 수축과 이완은 또한 카할 간질 세포와 민무늬근육을 통해 이루어졌다[13]. 또한 장관의 억제성 신경전도는 산화질소와 퓨린계 신경전도체에 의해 날문 근육이 조절된다고 동물 실험에서 밝혀졌다[14]. 많은 위마비 환자들에서 통증 때문에 마약성 진통제 오남용이 관찰되는데, 이러한 마약성 진통제는 위장운동신경의 흥분을 억제하고 신경전달물질의 유리를 방해한다[15]. 따라서 마약성 진통제는 위배출을 늦어지게 한다[15].

수술 후 위마비는 수술 직후에 증상이 있을 때 의심할 수 있으며, Billroth 1형 또는 2형 수술, Roux-en-Y 위공장절제술, 위저부주름술(fundoplication), 비만 수술, 식도 절제술, 휘플 수술 또는 폐이식 등의 수술 이후 관찰된다[1,5]. 최근에는 위저부주름술 이후 위마비가 많이 관찰되고 있으며, 수술 이후 조기 포만감, 복부 팽만감 등의 증상이 있으면 위마비를 의심해야 한다[1]. 이러한 위마비는 미주신경 손상에 의한 것으로 추정된다[2]. 그 외에도 파킨슨병, 결합조직질병(connective tissue disease), 자가면역 질환, 신부전, 갑상선기능저하증, 췌장암이나 림프종 그리고 신생물딸림증후군(paraneoplastic syndrome), 그 외 노로바이러스, Ebstein-Barr 바이러스, 거대세포바이러스(cytomegalovirus), 헤르페스 바이러스 등의 감염 등에 의해서도 위마비는 발생할 수 있다[2]. 약제에 의해서도 발생할 수 있으며, 앞서 기술한 마약성 진통제 외에도 항콜린성 약제들(항정신성약제, 항히스타민제, 삼환계 항우울제, atropine, benztropine 등)도 위마비의 원인으로 알려져 있다[2].

증상

증상

특징적인 증상으로는 오심(90% 이상), 구토(60-80%), 조기 포만감(60-80%), 복부 팽만감(40-70%), 식후 포만감, 복통(18%) 등을 호소한다[2]. 구토는 식후 1-12시간 전에 섭취한, 소화가 거의 되지 않은 음식을 위산과 더불어 토하는 증상으로 나타나며 오심, 복통, 체중 감소 등의 증상을 동반하기도 한다[2]. 당뇨에 의한 위마비는 상대적으로 오심 구토가 더 자주 나타나고, 특발성 위마비는 복통이 상대적으로 더 자주 나타난다[16,17]. 심하지 않은 경도의 위마비는 체중 감소도 심하지 않으나, 증상이 심할수록 체중 감소도 심하다고 알려져 있다[18]. 또한 우울증도 절반 이상의 위마비 환자에서 관찰되고 있으며, 이러한 기분장애로 인하여 위마비가 더 악화될 수 있다[18].

진단

진단

상부 위장관 내시경

상부 위장관 내시경

진단으로는 상부 위장관 내시경을 비교적 손쉽게 시행할 수 있고 역류성 식도염, 위염이나 위석 같은 것이 관찰되는 경우도 있으며, 음식물이 남아 있으면 위마비를 간접적으로 의심하는 경우가 있으나 연구에 의하면 남아 있는 음식물이 관찰되는 위마비 환자는 27%에 불과하며, 오히려 내시경 전에 음식물 주의를 따르지 않아서 음식물이 남아 있을 수 있기 때문에 위 내에 남아 있는 음식물만으로 위마비를 의심하는 것은 주의를 요한다[2,19].

위장관 조영술

위장관 조영술

바륨 등을 이용한 위장관 조영술은 바륨 등의 조영제를 먹은 후 상부 위장관을 관찰하는 것으로, 상부 위장관 내시경을 대체하는 검사로 쓰이고 있다. 위의 연동운동 저하 등을 관찰함으로써 위마비를 짐작할 수 있다고 알려져 있다. 하지만 바륨은 음식물에 비해 저장성(hypo-osmolar)이기 때문에 위마비의 정확한 진단이 쉽지 않다는 단점이 있으나 소장 폐색이나 위창자간막동맥증후군(superior mesenteric artery syndrome) 등의 진단에서 도움이 될 수도 있다[2].

위배출스캔

위배출스캔

여러 검사 중에서도 위배출스캔(gastric emptying scan)이 가장 정확하게 위마비를 진단할 수 있는 검사로 알려져 있다[2]. 위배출스캔 전에 최소한 4시간 이상 금식이 필요하며, 위배출시간에 영향을 주는 약제는 가능한 검사 2일 전부터 중단을 권한다[2]. 하지만 아직까지 프로토콜이 통일되지 않은 것이 문제로 지적되고 있다. 최근 미국소화관운동학회에서는 Tc-99m을 부착한 255 kcal 식이 후 4시간 검사에서 90% 이상 배출된 경우를 정상으로 판정하는 것을 권장하고 있다[20].

기타 검사법

기타 검사법

그 외 ¹³C-Spirirullina plantesis를 이용한 호기 검사를 통해서도 판정할 수 있으나 국내에서는 아직 널리 쓰이고 있지 않다[21]. 무선운동캡슐(wireless motility capsule)을 통하여 위마비를 넘어 전체 위장관의 운동기능을 파악할 수 있으나 아직까지 국내에는 들어와 있지 않다[22].

치료

치료

식이요법

식이요법

위마비 환자에서는 고지방이나 분해가 잘 안되는 섬유질의 음식은 위배출을 지연시킬 수 있으므로 피하게 하고 소량의 음식을 잘게 해서 자주 섭취하게 하는 것이 권장되며, 당뇨성 위마비 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 그 효과가 증명되었다[23]. 고지방, 오렌지 주스, 프라이드 치킨, 소시지, 피자, 양파, 토마토 주스, 커피, 브로콜리, 베이컨 등은 증상을 악화시킨다고 알려져 있다[24]. 한 연구에서는 저지방 액체형 음식이 위마비 환자에게 있어 증상을 완화시킨다는 보고가 있었다[25].

당뇨 조절

당뇨 조절

앞서 기술한 바와 같이 고혈당은 위배출을 지연시키고 위장관 운동 촉진제의 효과를 떨어뜨린다[6]. 또한 혈당이 호전되면 들문방 수축을 증가시키고, 위의 비정상 운동이 바뀌면서 위배출이 증가된다. 당뇨에 의한 위마비에서는 당뇨 조절을 철저하게 하는 것이 위마비 증상 개선에 도움이 된다[10].

약제

약제

약제로서는 5-HT₃ 길항제이자 D₂ 길항제인 metoclopramide는 항구토제로 쓰이며, 또한 5-HT4 작용제 효과도 있어 콜린성 신경에서 아세틸콜린을 분비하여 위배출이 증가되는 위장관 운동 촉진제로 사용할 수 있다. 하지만 혈액뇌관문을 통과하여 중추신경에 작용하여 추체외로 부작용을 유발할 수 있으므로 사용에 주의를 요한다[26]. 이러한 추체외로 부작용 때문에 장기간 사용하지 않는 것을 권하고 있으며, 최근 국내 식품의약품안전처에서도 5일 이내로만 사용을 권장하고 있다[26]. 또한 노인층이나 장기 복용 시에 지연성 운동장애(tardive dyskinesia)가 부작용으로 보고되고 있으므로 사용에 주의를 요한다[26]. 또다른 도파민 수용체 길항제인 domperidone도 위장관 운동 촉진제 및 항구토제로서 효과적이며, metoclopramide와는 달리 혈액뇌관문을 통과하지 않으나, 앞서 기술한 구토 중추는 혈액뇌관문 바깥에 위치하고 있어, 항구토 효과를 볼 수 있는 것으로 알려져 있다[27]. 하지만 부작용으로 두통, 입 마름, 설사, 불안 그리고 고프로락틴혈증 등이 나타날 수 있다[27]. 또한, 하루 30 mg 이상의 고용량을 60세 이상에서 장기간 투여 시 심전도의 QT 연장으로 인한 심실빈맥 등의 부정맥의 위험도가 높아진다고 경고하고 있으며, 최근 국내 식품의약품안전처에서는 성인 1회 10 mg, 1일 3회, 치료 기간은 최대 1주일 이내로 권고하고 있다[28]. Macrolide계 항생제인 erythromycin과 azithromycin도 motilin 수용체에 작용하여 상부 위장관의 이동성 운동복합체(migrating motor complex)를 자극하는 위장관 운동 촉진제로 사용 가능하나, 고용량으로 사용 시 심부정맥 위험도가 증가한다고 알려져 있어 주의를 요한다[28]. 또한 4주 이상 장기간 사용 시 빠른 내성(tachyphylaxis)이 나타날 수 있다. 위마비 환자 중 일부에서는 위적응이 감소되어 있는데, erythromycin은 위적응을 감소시킬 수 있어 사용에 주의를 요한다[1]. 그 외 5-HT_1A 작용제인 buspirone도 일부 소규모 연구를 통해 위적응을 호전시킬 수 있다고 증명되었다[29]. 그외 하제로 주로 알려진 5-HT₄ 수용체 작용제인 prucalopride도 위마비에서 증상 개선에 유의한 도움이 될 수 있다고 하며, 최근 발표된 위약 대조군 연구에서 당뇨성 위마비 환자에서 위배출 및 증상 개선에 유의한 효과를 보였다[30]. 합성 ghrelin 작용제인 relamorelin 같은 주사 형태의 신약도 당뇨병성 위마비에서 각광받고 있으며, 2상 연구에서 증상 개선에 있어 유의한 효과가 증명되었다[31]. 항구토제도 심한 구토를 동한 위마비에서 널리 쓰이고 있다. 5-HT₃ 길항제인 ondansetron과 granisetron도 구토가 심한 위마비에서 화학수용체 방아쇠 구역(chemoreceptor trigger zone)에 작용하여 증상 개선 효과가 보고되었다[32]. 하지만 고용량 ondansetron의 경우, 심전도상 QT 연장을 통한 부정맥 위험성이 있으므로 사용에 주의를 요한다[33]. 그 외 aprepitant로 대변되는 neurokinin 길항제도 대조군에 비해 유의한 오심 개선 효과가 증명되었다[34]. 또한, 상당수의 위마비 환자들에서 마약성 진통제 오남용이 문제가 되고 있는데, 마약성 길항제인 naloxone 투여 시 위운동저하가 호전되었다는 보고가 있다[35]. 또한, 삼환계 항우울제(amitriptyline, nortriptyline, desipramine)가 오심, 구토 등의 증상 개선에 도움을 줄 수 있다[36]. 그러나 한 무작위 배정 연구에서는 nortriptyline은 10 mg 용량에서 초기에 오심 및 복통 등의 증상 개선 효과가 있었으나 지속적인 효과는 떨어진다고 보고하였다[37]. Mirtazapine이 30명의 불응성 위마비 환자에게서 오심, 구토 등 증상 개선을 시켰다고 하였으나 14명이 졸음 및 피로감의 부작용을 경험하였고, 6명은 이런 부작용으로 인해 치료를 중단하였다고 보고하였다[38].

위전기자극술

위전기자극술

위전기자극술(electrical stimulation)은 심장 부정맥에 쓰이는 것과 유사한 조율박동기(pacemaker)를 위에 삽입하여 위운동을 개선하고자 하는 것이다[39]. 원리는 고주파(12 cpm)의 저에너지 짧은 펄스 신호를 위에 삽입한 신경자극 부위에 보내어 위의 운동능력을 개선하는 데 있다. 초기 일부 연구에서는 증상 개선을 보였으며 미국 식품의약품안전처 허가도 받았으나, 최근 발표된 메타 분석에서는 그 효과를 대조군에 비해서 유의하게 보이지 못하였다[40]. 또한 최근 각광받는 내시경적 유문근육절제술(gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM)과의 경향성 비교 연구에서도 유의한 효과를 보이지 못하였다[41].

내시경적 치료

내시경적 치료

최근 위마비 중에서도 날문에 대한 치료법이 각광받고 있는데, 대표적으로 보튤리늄 독소 주사 및 내시경을 통한 풍선 확장술 그리고 최근에는 전신마취 하의 G-POEM 등이 있다[1,42]. 보튤리늄 독소 주사는 콜린 신경 말단의 아세틸콜린의 세포외유출을 막아서 날문조임근의 수축하는 근육을 억제시킨다[43]. 기존의 여러 연구에서는 증상 개선도 보고 되었으나, 무작위 대조군 연구에서 그 효과가 확실하게 증명되지 못하였다[43,44]. 보튤리늄 독소 주사 치료의 문제는 아직까지 정확하게 어느 부위를 얼마 깊이로 찔러서 주입하는 것이 효과적인지 명확하게 확립되지 못하였다는 점이다[43]. 보튤리늄 독소 주사 치료 효과는 영구적이지 못하고 평균 3개월 정도 효과가 지속된다고 알려져 있다[43]. 최근 가장 각광받고 있는 G-POEM은 전신 마취 하에 경구로 내시경으로 삽입하여 날문조임근을 절개하는 방법이며, 여러 연구 및 메타 분석에서 그 효과가 인정받고 있다[41,45,46]. 하지만 어떤 위마비 환자에서 효과가 있을지에 대해서는 의문이 있었는데, endoflip 같은 장비를 통하여 날문조임근의 탄성도 측정이 도움이 된다고 보고되고 있다[47,48]. 또한 간접적으로 기존에 보튤리늄 독소 주사 치료에 잘 반응하였던 환자들에서 효과가 있을 것으로 추측하고 있다[1]. 기존에 사용하던 위십이지장 내압 검사와 endoflip을 비교한 연구에서 endoflip이 날문조임근 탄성도에서 있어 유의한 차이를 보였다고 보고하였으며[49], 정상군과 위마비 환자들을 대상으로 한 연구에서 위마비 환자들에서 날문의 탄성도가 유의하게 감소되어 있다고 보고하였다[50]. 최근 여러 연구를 종합하면 날문조임근의 탄성도는 10 mm²/mmHg 이상을 정상으로 판정하고 있으며, 이보다 낮을 경우는 위마비 증상과 관련이 있는 것으로 추정하고 있다[48,50,51]. 하지만 endoflip은 날문조임근의 수축력보다는 강직도나 탄성도를 측정한다는 한계가 있고, 날문방 운동저하 여부를 알 수 없다는 것이 단점으로 지적되고 있다[1,52].

수술적 치료

수술적 치료

앞서 말한 식이요법, 약물요법 및 내시경적 치료에도 효과가 없을 경우 복강경 날문성형술을 고려해 볼 수 있는데, 날문성형술이란 위전정부에서 십이지장까지 절개 후 날문에 수평 방향으로 봉합하여 날문 직경을 넓히는 수술로, 연구에 의하면 복강경 날문 성형술이 오심, 구토, 복통등의 증상을 개선시키고 위마비 환자의 위배출을 개선시킨다고 하였다[53,54]. 하지만 최근에는 G-POEM의 빈도가 늘어남에 따라 수술적 치료의 시행은 유보되는 추세이다.

예후

예후

당뇨병성 위마비는 한번 진단이 되면 당뇨 조절을 잘하여도 호전되지 않는 경우가 있고, 바이러스 또는 박테리아 장염에 의한 위마비는 시간이 지나면 저절로 호전되는 경우가 있다[2,3]. 또한, 수술 이후에 나타나는 위마비는 남아 있는 신경의 적응 등으로 인해서 서서히 호전되는 경우도 있다[2,3]. 최근 늘어나고 있는 췌장 이식 이후 당뇨합병증 중 하나인 당뇨병성 위마비의 호전 여부를 연구한 소규모 연구에서 췌장이식 전후 위전도 검사를 시행하였을 때 절반 이상의 환자에서 위마비 호전을 보였다고 하였다[55,56]. 하지만 대부분의 연구에서 위장관 촉진제 등의 약제 효과가 완전히 배제되지 못하였기 때문에 해석에 주의를 요한다.

결 론

위마비는 여러 원인에 의해 오심, 구토, 복통 등의 증상으로 발현되는 증후군이다. 기존 식이요법, 약제요법, 수술적 치료 외에 최근에는 G-POEM과 같은 치료법이 개발되고 있어 위마비 환자의 치료에 많은 도움을 줄 수 있지만 무엇보다도 정확한 진단을 통해 적절한 치료를 시행하는 것이 임상에서 중요할 것으로 생각된다.

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