횡문근양 변형을 가지는 간내 육종양 담관암 1예
- 김완수1, 김태효1, 황재진1, 김현진1, 정운태1, 이옥재1, 이정희2
A Case of Intrahepatic Sarcomatoid Cholangiocarcinoma with Rhabdoid Transformation
- Wan Soo Kim1, Tae Hyo Kim1, Jae Jin Hwang1, Hyun Jin Kim1, Woon Tae Jung1, Ok Jae Lee1, Jeoung Hee Lee2
- Received November 27, 2009; Revised December 23, 2009; Accepted February 5, 2010;
- Abstract
-
간내 육종양 담관암은 원발성 간암 중 매우 드물게 발생하고, 이 중에서도 횡문근양 변형을 가지는 간내담관암은 보고된 예가 거의 없다. 간내 육종양 담관암은 매우 높은 침습성과 전이로 일반적인 선암에 비해 예후가 나쁜 종양으로 알려져 있다. 이에 저자들은 우상복부 동통으로 내원하여 내원 당시 이미 광범위한 국소 및 원격 전이가 있었고, 종양 혈전에 의한 급성 뇌경색증의 합병증으로 불량한 예후를 보인 횡문근양 변형을 가지는 간내 육종양 담관암 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
- Abstract
-
Rhabdoid transformation is an extremely rare occurrence in sarcomatoid cholangiocarcinoma. Only two cases have been reported in the medical literature worldwide, and its clinical and pathological characteristics remain unknown. Published case reports indicate that rhabdoid cholangiocarcinoma grows rapidly, with early metastasis and a particularly poor prognosis. Here, we report a case of rhabdoid transformation in sarcomatoid cholangiocarcinoma that exhibited aggressive behavior and resulted in a devastating prognosis. (Korean J Med 2011;80:453-457)
- 서 론
- 서 론
- 증 례
- 증 례
환 자: 공〇자, 여자 68세주 소: 우상복부 동통현병력: 내원 5일 전부터 시작된 우상복부 동통을 주소로 내원하였다.과거력: 내원 3년 전 황달과 우상복부 동통이 발생하여 시행한 복부 컴퓨터단층촬영과 자기공명 촬영에서 간내 담관 확장을 발견하였으나 정확한 원인을 발견하지 못하였으며, 이후 급성 담관염은 호전되었다.가족력과 사회력: 특이사항 없었다.진찰 소견: 내원 당시 생체 활력 징후는 모두 정상이었으며 상복부 동통 외에 오심이나 구토, 혈변 등의 증상은 동반되지 않았다. 신체검사에서 우상복부에 압통이 있었으나 반발통은 없었으며 장음은 정상이었다.검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 8,390/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 헤마토크리트 30%, 혈소판 239,000/mm3이었고, 혈청생화학 검사에서 총 단백 7.3 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, 총 빌리루빈 1.2 mg/dL, alkaline phosphatase 183 IU/L, AST/ALT 23/7 IU/L였고, 혈액응고 검사에서 프로트롬빈 시간은 15.2초(INR 1.18)였다. 혈청학적검사에서 HBsAg 음성, anti-HBs 음성, anti-HCV 음성이었고, 혈청 종양표지자 검사에서 α-FP 1.99 ng/mL, CEA 1.69 ng/mL, CA19-9 9.61 U/mL였다.방사선 소견: 복부 전산화 단층촬영에서 간의 좌측엽에 비균질성의 조영증강을 보이는 5.0 × 3.5 cm 크기의 종괴와 비대칭적 간내담관확장 및 간문부의 협착, 복강 내 다발성 림프절 종대가 관찰되었다(Fig. 1). FDG-PET/CT 전신 스캔에서는 간 좌측엽 및 복강내 다발성 림프절뿐만 아니라 좌측 종격동 및 대동맥 주위 림프절에도 FDG 섭취 증가 소견이 관찰되었다(Fig. 2).조직 검사 소견 및 경과: 간내담관암 및 주위 림프절 전이를 의심하고 입원 4일째 초음파 유도하에 경피적 조직 생검을 시행하였다. 조직병리 검사에서 호산구성 유리모양의 세포질이 풍부한 종양세포가 느슨하게 다발모양으로 배열되어 있는 횡문근양 형태가 관찰되었다(Fig. 3A). 그리고 면역 조직화학 염색에서 cytokeratin 7 양성, cytokeratin 20 음성, vimentin 양성, hepatocyte marker 음성, HMB 45 음성, desmin 음성, S100 음성, Muciramine 음성 반응을 보여 횡문근양 변형이 동반된 간내 육종양 담관암으로 진단되었다(Fig. 3B-3D). 환자는 내원 4일째부터 38.0℃ 이상의 발열 있어 급성 담관염이 발생한 것으로 추정되어 항생제 치료를 시작하였으나 발열 등의 전신증상들은 호전되지 않았다. 환자의 전반적인 상태가 좋지 않아 더 이상의 항암요법을 시행하지 않고 보존적 치료만을 하기로 하였다. 입원 3주째 갑작스러운 의식저하를 보여 뇌 전산화 단층촬영을 시행하여 좌측 중간뇌동맥의 폐색에 의한 급성 뇌경색을 진단하였다. 이후 환자는 의식 호전되지 않고 뇌경색 발생 일주일 뒤 사망하였다.
- 고 찰
- 고 찰
간내담관암은 간에 발생하는 원발성 악성종양의 5~10%를 차지하며 수술이나 항암요법에 대한 반응이 좋지 않아 사망률이 높은 악성종양에 속한다. 담관암은 다양한 조직학적 양상을 보일 수 있는데 가장 흔한 종류가 선암이며 그 외에도 유두상, 점액성, 인환세포형, 점막표피양, 선편평상피암, 편평상피암, 낭성선암 등이 있다[3,4]. 육종양 형태는 담관암 중에서도 5% 미만의 비율을 차지하며, 이 중에서도 대부분을 차지하는 것은 섬유육종 변형이고 횡문근양 변형의 비율은 극히 드물다[5]. 육종양 담관암의 발병기전은 아직 명확하게 밝혀지지는 않았지만 다양한 방향으로 분화가 가능한 중립의 예비세포(single multipotent reserve cell)로부터 유래하거나, 상피세포 기원의 암종세포에서 육종양 세포로의 화생(metaplasia)가능성이 제시되고 있다[6].간내담관암은 일반적으로 열감 이외에 우상복부동통, 황달 등의 다양한 증상을 주소로 내원하게 되며 종양표지자 검사, 특히 혈청 CA 19-9는 85% 이상에서 증가한다고 알려져 있다. 병리학적으로는 잘 분화된 선암종이 90% 이상을 차지하며 항암화학요법이나 방사선 치료에 잘 듣지 않는 경우가 흔하고 예후가 좋지 않아 대부분 사망하지만 그 진행 속도는 느리다고 한다[3,4]. 이에 비하여 육종양 담관암의 주 증상으로는 복통, 발열이 가장 흔하며, 혈청 CA19-9, CEA는 음성이거나 낮은 수치를 보이는 것이 특징이다. 또한 조직학적으로 미분화성 선암종의 형태를 가지며 급격히 진행하는 나쁜 예후를 보인다[7-11]. 특히 횡문근양 변형을 가지는 간내 육종양 담관암은 주로 담관암의 미분화 시기에 나타나서 분화하는 세포들로 매우 높은 침습성과 원격 전이, 색전 등으로 일반적인 육종형 담관암에 비교해서도 매우 공격적인 경과를 보인다[1,2]. 본 증례의 환자도 내원 3일 뒤부터 발열이 생겨 사망 전까지 호전과 악화를 반복하였으며, AFP, CEA, CA 19-9와 같은 종양표지자가 모두 정상 범위이었다. 또한 조직학적 진단이 된지 2주 만에 종양혈전에 의한 색전증으로 급성 뇌경색증이 발병하여 조기 사망하여 아주 나쁜 예후를 보였다.간내 육종양 담관암의 병리학적 소견은 주로 비정형의 방추형 세포가 판이나 다발 모양으로 배열되고, 기이한 모양의 다핵성 거대세포가 방추형 세포의 섞여 관찰되기도 한다. 면역조직화학 염색에서는 방추형세포가 cytokeratin, epithelial membrane antigen, vimentin에 양성을 나타낸다[8,12,13]. 본 증례처럼 광학 현미경검사에서 호산구성 유리모양의 세포질(eosinophilic glassy cytoplasm)이 풍부한 종양세포가 느슨하게 다발모양으로 배열되어 있는 횡문근양 형태를 보인 경우에 면역 조직화학 염색에서 일반적인 담관암과 마찬가지로 CK 7 양성, CK 20 음성이면서 상피 세포 표지자인 cytokeratin과 간엽세포 표지자인 vimentin 모두에 양성소견을 보이고 횡문근육종과 흑색종을 감별하기 위해 시행한 desmin, S-100, HMB 45에는 음성으로 확인되면 횡문근양 변형을 가지는 간내 육종양 담관암으로 진단할 수 있다[1,2].간내 육종양 담관암의 진단은 간생검이나 수술 전 임상증상, 종양표지자 CA19-9, CEA 그리고 CT, MRI 등의 영상진단법으로 미리 진단하기란 어렵다. 육종양 담관암의 방사선 소견 특징은 복부 CT검사에서 일반적인 담관암과 비슷하게 저음영의 종괴와 주변부에 지연 조영증강되는 양상을 보이나 간내, 외 전이와 림프절 종대가 흔히 관찰된다. 자기공명영상에서는 T1강조영상에서는 등신호와 저신호 강도로, T2강조영상에서 고신호와 저신호 강도가 혼재해 있는 비균질한 형태의 종괴로 보일 수 있으며, 초음파에서는 비균질한 에코의 비교적 경계가 명확한 종괴가 관찰된다[7]. 또한 최근 그 사용이 증가하고 있는 FDG PET/CT scan의 경우 아직 담관암이나 육종양 변화에 특이적인 양상이 알려지지는 않은 상태이지만 진단 당시 타 장기로의 섭취증가가 산재해 있다면 일반적인 담관암보다는 호전적인 양상의 육종형 변화를 가지는 담관암을 의심할 수 있다[10].간내 육종양 담관암의 기본 치료원칙은 수술적 방법에 의한 종괴의 완전 제거이며 수술적으로 종괴의 제거가 힘들거나 완전 절제가 되지 못한 경우에 추가적인 항암요법이나 방사선치료를 시행한다. 하지만 아직까지는 종양 및 주위 임파선을 광범위하게 절제하는 수술적 방법 만이 생존 기간을 유의하게 연장시킬 수 있으며 항암요법이나 방사성 치료는 효과가 거의 없는 것으로 알려져 있다[12-15].결론적으로 발열과 복통 등의 증상과 주변부에 지연 조영증강을 갖는 저음영의 간내종양이 관찰되나 전형적인 간내담관암과 달리 비교적 정상적인 종양표지자와 진단 당시 다발성의 림프절 종대와 전이 등의 매우 높은 침습성을 가지는 경우에는 매우 드물지만 횡문근양 변형을 가지는 간내 육종양 담관암을 생각해야 하겠다.
Figure 1.
Abdominal computed tomography scan showing (A) a 5.0 × 3.4 cm heterogeneously enhanced mass in the left lateral segment of the liver with disproportionately dilated intrahepatic ducts and (B) multiple enlarged perigastric and peripancreatic lymph nodes.
Figure 2.
Positron emission tomography/computed tomography scan showing FDG uptake (“hot spots”) in (A) the left lateral segment of the liver, perigastric lymph nodes, and (B) left superior mediastinal lymph nodes.
Figure 3.
Microscopy revealed tumor cells (A) with rhabdoid features: loosely cohesive, round to polygonal cells with abundant eosinophilic glassy cytoplasm (H&E stain, × 400). The tumor cells were immunohistochemically positive for (B) cytokeratin (× 400) and (C) vimentin (× 200), (D) but negative for desmin (× 200).
- References
- References
REFERENCES
1. Lim BJ, Kim KS, Lim JS, Kim MJ, Park C, Park YN. Rhabdoid cholangiocarcinoma: a variant of cholangiocarcinoma with aggressive behavior. Yonsei Med J 2004;45:543–546.
[PubMed]2. Honda M, Enjoji M, Sakai H, Yamamoto I, Tsuneyoshi M, Nawata H. Case report: intrahepatic cholangiocarcinoma with rhabdoid transformation. J Gastroenterol Hepatol 1996;11:771–774.
[Article] [PubMed]3. Ustundag Y, Bayraktar Y. Cholangiocarcinoma: a compact review of the literature. World J Gastroenterol 2008;14:6458–6466.
[Article] [PubMed] [PMC]4. Mosconi S, Beretta GD, Labianca R, Zampino MG, Gatta G, Heinemann V. Cholangiocarcinoma. Crit Rev Oncol Hematol 2009;69:259–270.
[Article] [PubMed]5. Kim JH, Lee YG, Lee J, et al. A case of combined hepatocellular-cholangiocarcinoma with sarcomatous transformation and second primary colon cancer. Korean J Hepatol 2004;10:142–147.
[PubMed]6. Jang KS, Jang SH, Oh YH, et al. Sarcomatoid carcinoma of the distal common bile duct: a case report. Korean J Pathol 2005;39:360–363.7. Kim TE, Kim JH, Kim BY, Lee IK, Kim IS. Intrahepatic cholangiocarcinoma with sarcomatous change: case report. J Korean Radiol Soc 2004;50:195–198.8. Kim KS, Park JH, Bae BJ, Sohn KR, Shin DG. Sarcomatoid cholangiocarcinoma of the liver: a case study. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;8:54–59.9. Jeong BJ, Hyun DH, Lee KW, et al. A case of sarcomatoid combined hepatocellular-cholangiocarcinoma. Korean J Gastroenterol 2004;43:56–60.
[PubMed]10. 송 주형, 이 세환, 이 지영, et al. 양전자단층촬영이 진단에 도움이 된 간내담도암 2예. 대한내과학회지 2007;72:126–132.
[Article] [PubMed]11. 홍 경섭, 김 인경, 이 재경, 김 진원, 김 혜령, 황 진혁. 거대 우심실 종양혈전을 동반한 간내 육종양 담관암 1예. 대한내과학회지 2008;75:569–573.
[PubMed]12. Sasaki M, Nakanuma Y, Nagai Y, Nonomura A. Intrahepatic cholangiocarcinoma with sarcomatous transformation: an autopsy case. J Clin Gastroenterol 1991;13:220–225.
[Article] [PubMed]13. Matsuo S, Shinozaki T, Yamaguchi S, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma with extensive sarcomatous change: report of a case. Surg Today 1999;29:560–563.
[Article] [PubMed]14. Tsou YK, Wu RC, Hung CF, Lee CS. Intrahepatic sarcomatoid cholangiocarcinoma: clinical analysis of seven cases during a 15-year period. Chang Gung Med J 2008;31:599–605.
[PubMed]15. Shimada M, Takenaka K, Rikimaru T, et al. Characteristics of sarcomatous cholangiocarcinoma of the liver. Hepatogastroenterology 2000;47:956–961.
[PubMed]