내과 의료분쟁의 특성

중재원이 발행한 통계연보에 따르면 지난 5년간 전체 의료분쟁 조정 신청은 총 10,672건이었으며 전체 진료과의 조정 개시율은 평균 66.6%, 평균 조정 소요 기간은 98.3일, 조정 성립률은 평균 66.7%였다[2].

이 중 내과는 1,468건(13.8%)으로 정형외과(2,201건) 다음으로 많은 분쟁이 발생한 진료과였다. 내과 관련 상담 건수는 연평균 407.4건이었으며 이 중 연평균 293.6건(72.1%)이 조정 절차를 신청하였다. 사고 발생일부터 조정 신청일까지의 평균 기간은 336.6일로 환자와 의료인 모두에게 상당한 시간적 부담이 되고 있었다. 주요 분쟁 사고는 내용별로 증상 악화(32.5%), 진단 지연(8.2%), 신경 손상(7.6%), 장기 손상(6.8%) 순으로 나타났다. 성별 분포는 남성 55.8%, 여성 44.2%였으며 70-79세 환자에서 분쟁이 가장 빈번하게 발생하였다. 의료기관별로는 종합병원에서 연평균 108.8건으로 가장 많았으며 상급종합병원, 의원, 병원, 요양병원 순이었다. 이는 내과 의료분쟁이 병원 규모와 무관하게 광범위하게 발생하고 있음을 보여준다. 조정 신청 금액은 평균 1억 1,700만 원이었으나 최종 합의 금액은 평균의 9.6%에 해당하는 1,100만 원이었다. 1,000만 원 이하의 사례가 전체의 75%를 차지하였다(Table 1).

Table 1.

Current status of medical dispute mediation and arbitration in South Korea (2020-2024)

조정이 성립하지 않은 경우 소송으로 진행되었는데, 개별 진료과 통계는 집계하지 않았다. 가장 최근 소송 통계는 2023년 집계하여 발표하였는데, 전체 진료과에서 총 867건의 소송 결과를 보면 각하 명령 14건(1.6%), 원고 승 6건(0.7%), 원고 일부 승 274건(31.6%), 원고 패 2 62건(30.2%), 각 하 5건(0.6%), 소 취하 51건(5.9%), 조정 77건(8.9%), 화해 89건(10.3%) 등으로 나타났다. 의료기관이 완전 면책된 경우(각하 명령, 원고 패, 각하, 소 취하)는 332건(38.3%)에 불과한 것으로 집계되었다.

해외 사례와의 비교

영국은 국가보건서비스(National Health Service, NHS) 체계하에서 NHS Resolution이라는 국가 주도 기구가 의료분쟁을 일괄 처리한다. 의료분쟁이나 배상에 관한 사안은 사적, 민간적 영역이 아닌 공적, 사회적 영역으로 간주되어 정부 조직의 긴밀한 지원을 받는다. 영국에서는 환자에 의해 의료과실에 대한 청구가 제기되면 NHS 의료기관이 법적 피고가 된다. NHS 전체 예산에서 의료과실 배상금이 2%를 차지하며 한화로 약 4조 원에 달한다[3].

독일은 1970년대부터 각 주 의사협회 산하에 감정위원회(Gutachterkommissionen)와 조정위원회(Schlichtungsstellen) 를 설치하여 의료분쟁을 다루고 있다. 이는 관 주도가 아닌 의사협회 중심의 자율적 대체적 분쟁 해결 제도(alternative dispute resolution) 체계로, 법조인과 의사로 구성된 전문가 패널이 의료과실 여부를 감정한다. 감정 결과는 법적 구속력은 없으나 법원에서 증거로 채택될 확률이 매우 높아 사실상 분쟁 종결 효과가 크다. 2010년 통계에 따르면 연간 약 10,000건 이상의 사례가 접수되며 약 90%의 사례에서 소송을 회피할 수 있었다고 보고되고 있다[4].

프랑스는 2002년 환자권리법(Kouchner Law)을 통해 이원화된 보상 체계를 확립하였다. 의료인의 과실이 있는 경우 보험사가 배상하지만 과실이 없더라도 환자에게 중대한 손상(사망, 심각한 장애 등)이 발생한 경우 국립의료사고배상청(Office National D’Indemnisation des Accidents Médicaux, ONIAM)이 국가 연대(national solidarity) 원칙에 따라 보상한다[5].

일본은 2015년부터 의료사고조사제도를 시행하여 예기치 않은 사망 사고 발생 시 의료기관이 자체 조사를 하고 결과를 유족과 의료안전조사기구에 보고하도록 하고 있다. 특히 산과 영역에서는 뇌성마비 등에 대한 무과실 보상 제도가 정착되어 있으며, 배상보다는 진상 규명과 재발 방지에 초점을 맞추어 처벌 위주의 문화를 개선하려는 노력이 특징이다[6].

미국 대부분의 주에서는 대체적 의료분쟁 해결에 있어 전문성을 추구하기 위하여 분쟁해결위원회의 구성원 자격을 법으로 엄격하게 정하고 있으며 판사에 의한 임명이나 당사자들의 합의를 통해 위원회를 구성함으로써 공정성을 기하고 있다. 단 의학적 사실에 관한 판단을 내리는 것이 주 의무인 심사 패널의 경우 의학적 지식을 갖춘 의료인이 주축이 되고 법조인은 과실 여부 결정에 대한 투표권 없이 법률적 자문이나 절차의 원활한 진행을 위한 행정적 주도를 맡는 경우가 많다[7]. 이는 분쟁조정위원회에 법조인이 위원장을 맡고 보건의료인, 법조인, 소비자 권익 전문가, 대학교수 등 비의료인이 주축이 된 한국의 분쟁조정위원회와 차이가 있다.

영국, 프랑스, 독일 등 선진국에서는 의료사고를 주로 불법행위법(Tort Law)으로 다루며 사전 조정을 우선시하고 형사법은 고의성이 있거나 중과실인 예외적인 경우에만 적용한다. 반면 한국에서는 민사적 배상이 충분하지 않다고 판단한 환자가 형사 고소를 통해 배상을 얻고자 하는 경향이 높다. 대한의사협회 의료정책연구원의 분석에 따르면 한국 의사의 업무상과실치사상 기소 건수(연평균 754.8건)는 일본의 약 14.7배(연평균 51.5건), 영국의 580.6배(연평균 1.3건), 독일의 의료과실 인정 건수(연평균 28.4건)와 비교하여 26.6배 높아 의료분쟁의 형사 범죄화(criminalization) 경향이 국제적으로도 매우 이례적인 수준임을 보여준다[8,9].

현행 제도의 한계와 과제: 피해자의 과실 입증 책임에서 과실 개연성과 설명 의무 강화로

중재원 설립 취지인 환자 피해 구제, 소송 부담 완화는 피해자의 과실 입증 책임이 완화 시점과 맥을 같이 한다고 볼 수 있다. 중재원은 역대 원장 전원이 법조인이며 조정 과정 또한 당사자 간 자율적 타협하기는 하지만 법적 과실 유무 판단과 손해 배상액 산정이라는 법적 쟁점 중심으로 운영되어 간이 재판의 성격을 띤다. 의료분쟁이 피해자의 과실 입증 책임이 완화되어 의학적인 인과관계가 불명확하더라도 상식적인 개연성으로 과실을 물을 수 있게 되었고, 이를 중재하는 것이 중재원의 기능이다.

이러한 변화의 배경에는 의료분쟁에 관한 판례 변화가 있다. 과거 법원은 민법 제750조의 불법행위원칙에 따라 환자가 의사의 과실, 손해의 발생, 인과관계를 모두 입증하도록 요구하였다. 그러나 의학 지식과 정보의 비대칭성으로 인하여 환자가 이를 증명하는 것은 현실적으로 매우 어렵다는 인식이 있어 대법원은 1990년대 중반 이후 입증 책임 완화 법리를 발전시켜 왔다. 대법원 1995. 2. 10. 선고 93다52402 판결 등을 통해 환자가 일반인의 상식 수준에서 의료 과정에 문제가 있었음을 입증하면 의료행위 외 다른 원인이 없고 시간적 근접성(예를 들어 수술, 시술 등 처치 후 사망한 경우)이 있으면 의료 과오로 인과관계가 있다고 추정하는 개연성 이론을 확립하였다. 그리고 의사나 의료기관이 불가항력적 사유를 입증하지 못하는한 과실로 추정하게 되었다. 입증 책임이 환자에게서 의사나 의료기관으로 넘어온 것이다.

아울러 설명의 의무가 강화되었다. 침습적 의료 행위에서 설명 의무 위반이 입증되면 환자의 자기결정권 침해를 이유로 손해 배상 책임이 인정되기도 한다[10]. 정부는 2016년 개정(일명 신해철법)을 통해 사망이나 1개월 이상 의식불명 등 중대 사고의 경우 의료기관의 동의 없이도 조정이 자동 개시되도록 하여 환자의 접근성을 높였다. 자기 의사표현이 어려운 고령의 중환자가 증가하는 초고령 사회에서 확대된 설명의 의무는 적극적인 의료행위보다 방어 진료로 기울 수밖에 없는 사회적 환경이 되고 말았다.

주목할 점은 중재원의 중재 결과 과실이 명확하지 않은 사례에서도 배상금 지급이 결정되는 경우가 생기고 있다는 것이다. 의학적으로 과실은 입증되지 않으나 환자의 고통을 고려하여 소정의 위로금을 지급하고 종결하는 조정이 이루어지는 것이다. 문제는 불가항력 의료사고 보상 제도에 해당하지 않는 대부분의 의료사고의 경우 의료기관이나 의사 개인이 지급해야 한다는 것이다.

그와 더불어 국민건강보험 저수가 정책이 의료분쟁을 부추기는 측면도 있다. 정부가 급여 의료비를 100% 결정하지만 물가 상승률조차 반영하지 않아 원가에도 미치지 못하는 수가를 책정함으로써 의료 공급자를 비급여 진료로 내몰고 있다. 의료 공급자는 낮은 급여 진료 수가를 보전하기 위하여 비급여 진료에 의존하게 되는데 비급여 진료는 환자의 높은 기대치와 맞물려 오히려 분쟁의 주요 원인이 되는 역설적 상황을 초래한다. 고비용을 지불한 환자는 완벽한 결과를 기대하게 되며 결과가 만족스럽지 않을 경우 의료 서비스에 대한 불만과 불신을 야기하게 된다. OECD 최고의 의료 접근성에도 불구하고 의사가 부족하다고 느끼는 원인으로 보는 시각도 있다[11].

조정 절차가 소송보다 짧다고 하더라도 사고 발생 후 접수까지 평균 1년 이상이 소요되는 현실은 환자와 의료인 모두에게 상당한 부담이다. 특히 과실이 명확하지 않은 사건에서도 장기간 절차가 지속될 수 있다는 점은 제도 개선의 여지를 시사한다. 과실이 명확하지 않은 사건에 대한 조정 개시 기준을 보완하고 불필요한 조정 및 소송 절차를 줄이기 위한 제도적 장치에 대한 논의가 필요하다고 생각한다. 재판에서 중재원의 자문 및 자료를 적극적으로 참조한다면 소송 절차의 중복을 방지하고 시간과 비용을 절감하며 제도의 효율성을 높일 수 있을 것으로 기대한다[12].

또한 학회 차원에서 전문성과 객관성을 갖춘 자문위원 인력 풀을 구축하고 위원 선발에 적극적으로 참여하는 방안을 모색해 볼 수 있다. 자문위원의 신뢰성과 응답의 객관성이 확보된다면 조정과 재판 모두에서 일관되고 설득력 있는 판단에 도움을 줄 것으로 기대한다. 동시에 보험 및 법률 전문가와의 협력 체계 구축을 통한 객관적 보상 기준 마련과 부분적으로 시행 중인 불가항력적 의료사고에 대한 국가 지원 제도 개선도 요청되는 시점이다[11].

중재원은 감정 사례집을 발간하고 있으나 비일상적 사례나 합의 사례로 제한되어 일반적인 임상 상황에서 흔한 분쟁 유형에 대한 정보가 충분하지 않다는 지적이 있다[13]. 학회 차원에서 사례를 공유, 분석하는 시스템을 구축한다면 의료분쟁 예방뿐 아니라 내과 의료의 질 향상과 환자 안전 확보에도 기여할 수 있을 것으로 보인다.