비마약성 진통제

마약성 진통제

급성과 만성 통증에서 통증 조절은 대증 요법이나 비마약성 진통제로 시작한다. 입원 환자에게 있어 수술 전후 통증 조절에 비마약성 진통제가 큰 역할을 하고 있으나 만성 통증을 호소하는 환자들이나 수술 후 중등도 이상의 급성 통증을 효과적으로 조절하기에는 분명히 한계가 있다[9]. 마약성 진통제는 중추신경계에 직접적으로 작용하여 침해수용신호(nociceptive signal)를 차단하여 진통 효과를 나타내기 때문에 비마약성 진통제보다 통증을 더 빠르고 강하게 관리할 수 있다는 장점이 있다. 마약성 진통제는 역가에 따라 약한 마약성 진통제와 강한 마약성 진통제로 나뉘며 morphine과 같은 작용제는 천장 효과가 없기 때문에 용량에 비례하는 진통 효과를 기대할 수 있다[10]. 약한 마약성 진통제에는 codeine, dihydrocodeine, tramadol이 있고 강한 마약성 진통제에는 morphine, oxycodone, hydromorphone, hydrocodone, fentanyl 등이 있다. 암 환자와 같이 중등도 이상의 급성, 만성 통증을 호소하며 마약성 진통제의 부작용보다 통증 조절로 오는 효과가 더 좋을 것으로 생각될 경우 약한 마약성 진통제부터 시작할 수 있다.

비마약성 진통제와 마찬가지로 마약성 진통제의 투여는 경구 투여가 기본이며 가장 간편하다. 그러나 이는 환자의 전신 상태에 따라 변경될 수 있다. 약제의 시작은 경구용 morphine으로 시작하는 것을 추천하며 저용량으로 시작하여 서서히 용량을 증가해야 한다. 속효성 제제는 서방형 제제에 비해 약물 오남용 및 내성 발생의 가능성이 높기 때문에 돌발성 통증을 조절하는 데 사용하는 것이 좋다[10,11]. 유지 용량에는 서방형 제형을 사용한다. 약물의 적정 용량은 부작용 없이 통증이 조절되는 용량으로 각 환자들마다 통증을 평가하고 개별화하여 약물 용량을 조절하는 것이 중요하다(Table 1, 2).

Table 1.

Opioid characteristics [2]

Table 2.

Equianalgesic dosing for transdermal fentanyl patch [3]

메스꺼움, 구토, 가려움증, 변비, 진정 및 호흡 억제는 일반적인 마약성 진통제의 부작용이다. 구역과 구토, 졸음과 같은 부작용은 대부분 투약 시작 초기에 일어나는 증상으로 metoclopramide나 ondansetron과 같은 항구토제로 조절할 수 있으며 1-2주 사이에 내성이 생겨 사라지는 경우도 많다. 또한 마약성 진통제는 장의 연동운동을 억제하여 변비를 일으킬 수 있다. 변비에는 일반적으로 내성이 생기지 않기 때문에 마그네슘염(magnesium hydroxide)이나 락툴로스(lactulose)와 같은 삼투성 대변완화제를 같이 투여하면 부작용을 줄일 수 있다. 소양증은 일부 히스타민 분비로 발생할 수 있는데, diphenhydramine과 같은 항히스타민제로 조절할 수 있다. 마약성 진통제는 진정 작용이 있고 인지장애를 악화시킬 수 있어 치매 환자에게 사용에 주의가 필요하다. 또한 장기적인 마약성 진통제의 사용은 허혈성 뇌손상의 위험과 중증도를 악화시킬 수 있는 것으로 알려져 있다[12]. Meperidine (pethidine)은 급성 통증에 쓸 수 있으나 반복 투여 시 독성 대사물인 normeperidine을 생성하여 중추신경을 자극하여 불쾌감, 초조, 경련 등을 일으키기 때문에 일반적으로 암성 통증에는 사용하지 않는다[13].

환자에 따라 특정 아편 유사제에 효과적인 수용체를 갖고 있지 않을 수 있다. 이때 다른 마약성 진통제로 전환하면 환자에게 더 나은 진통 효과를 제공할 수 있다. 또한 환자가 해당 마약성 진통제에 심각한 부작용을 겪고 있는 경우나 내성이 생겼을 때에도 다른 아편 유사제로 교체하였을 때 일반적으로 예상되는 동등 진통제 용량보다 적은 양으로 더 나은 진통 효과를 얻을 수 있다. 뿐만 아니라 적절한 통증 조절을 위하여 비마약성 진통제나 항우울제, 항전간제 등과 같은 보조 약물을 추가해 볼 수 있다. 필요하다면 중재적 통증 치료도 고려해 볼 수 있다.

보조 통증 치료제

보조 진통제는 아편 유사제 내성 환자의 추가 진통 효과에 유용하며 신경병증 증상 및 만성 통증 치료에도 효과적인 것으로 알려져 있다. 가장 일반적으로 사용되는 항간질제로 가바펜틴과 프레가발린이 있다. 이들은 신경병성 통증과 섬유근통에도 효과적인 것으로 알려져 있다. 또한 두 약제는 내약성이 우수하며 어지러움과 졸음의 부작용 외에 다른 심각한 부작용이 드물고 대부분의 부작용도 일시적인 것으로 알려져 있다[14]. 항우울제도 신경병성 통증과 섬유근통에 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA)인 아미트립틸린(amitriptyline)은 항콜린 작용이 강하여 구강 건조, 졸음, 변비, 배뇨장애의 부작용이 있으며, 진정 작용으로 인한 낙상의 위험으로 고령의 환자에게 적합하지 않고 심혈관 질환 환자에게도 추천되지 않는 등 제약이 있다. 그러나 오랜 임상 사용 경험과 저렴한 가격으로 수면장애를 동반한 만성 통증 환자에게 사용될 수 있다. 선택적 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor)인 둘록세틴(duloxetine)은 노르아드레날린과 세로토닌의 재흡수를 억제하여 중추신경계의 하행성 통증 억제 경로(descending inhibitory pain pathway)를 조절하여 진통 작용을 하는 것으로 알려져 있다. 이 약은 원래 우울, 불안 등의 치료를 위하여 개발되었으나 이후 신경병성 통증, 섬유근통 등 여러 만성 통증에도 효능이 있다고 보고되었다. TCA와 달리 항콜린 작용이 거의 없어 해당 부작용이 적다는 장점이 있으나 구역, 어지럼증 등의 부작용이 있다.

정서 지지

비약물적 통증 치료에 대한 과학적 데이터는 제한적이지만 대부분 위험이 없다는 장점이 있고, 통증에 대한 인지적, 정서적 영향으로 인하여 최소한의 위약 효과가 있다. 대표적으로 근육이나 관절에 염증 감소의 목적으로 냉찜질을 하거나 관절의 강직이나 근육 연축 감소의 목적으로 온찜질을 적용하는 방법 등이 있다. 그러나 이 방법들에 있어 실제 진통 효과의 증거들은 혼합되어 있다. 또 다른 방법들로 이완 기법(relaxation technique)이나 통증에 대한 교육 등 환자가 느끼는 두려움에 대해 불안을 덜어주는 방법, 환자들의 성향에 따라 통증에 대한 주의를 다른 곳으로 돌리게 하는 등의 방법을 사용하여 환자가 주관적으로 느끼는 통증을 줄여줄 수 있다. 그러나 실제 임상에 적용하기 위해서는 특별한 교육이 필요하며, 활용에 있어서 노동 집약적이라는 단점이 있다.