만성 췌장염에 의한 주췌관 협착의 내시경적 치료의 최신 지견
Endoscopic Management of Benign Pancreatic Stricture Associated with Chronic Pancreatitis
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Trans Abstract
The most common symptom of chronic pancreatitis is abdominal pain. Potential causes include ductal hypertension due to pancreatic stricture, bile duct stricture, duodenal stricture, the presence of a pseudocyst, and increased nociception. In the management of main pancreatic ductal strictures associated with chronic pancreatitis, an endoscopic pancreatic sphincterotomy is typically performed, followed by stricture dilation and the insertion of a single plastic stent. If pancreatic stones are present, extracorporeal shockwave lithotripsy may also be necessary. After placing a plastic stent in the pancreatic duct, regular stent exchanges should be performed, maintaining stenting for approximately 1 year. For refractory pancreatic ductal stricture, the placement of multiple plastic stents or a fully covered metal stent may be considered. Although metal stents are effective, they are associated with a higher risk of adverse events, including stent migration, bile duct obstruction, and the formation of de novo pancreatic ductal strictures. This review discusses the endoscopic management of benign pancreatic ductal stricture associated with chronic pancreatitis.
서 론
만성 췌장염은 유전적, 환경적 및 기타 위험 요인이 있는 개인이 췌실질 손상이나 스트레스를 받았을 때 지속적인 병리학적 반응을 일으키는 췌장의 병리적 섬유염증증후군(pathologic fibroinflammatory syndrome of the pancreas)이라고 기전적으로 정의된다[1]. 만성 췌장염의 가장 흔한 증상은 복부 통증이며 그 외에 외분비 췌장기능 부전에 의한 지방변과 내분비 췌장기능 부전에 의한 당뇨병 등이 있다. 만성 췌장염 환자에서 복부 통증의 원인은 췌관 협착/췌석에 의한 압력 증가(ductal hypertension), 중추와 말초신경병증, 십이지장 협착, 담관 협착 등이 있다[1-3]. 만성 췌장염의 복통 치료를 위해서는 약물 치료, 내시경적 치료 및 수술적 치료를 시행할 수 있는데 내시경적 치료는 췌관 협착, 췌관 결석, 가성낭종 및 담관 협착 등이 동반된 만성 췌장염 환자에서 증상 조절에 효과적인 것으로 알려져 있다[4]. 이러한 치료 중 본고에서는 만성 췌장염의 주췌관 협착에 대한 내시경적 치료의 최신 지견에 중심을 두어 다루어 보고자 한다.
본 론
내시경 치료 전 고려하여야 할 사항
만성 췌장염의 가장 흔하고 중요한 증상은 지속적이거나 재발하는 복통으로 심한 복통은 입맛을 감소시켜서 음식 섭취량을 감소시키게 되며 소화 효소 분비량 감소의 영향으로 체중 감소와 영양 결핍을 유발할 수 있다. 만성적인 심한 복통은 만성 췌장염 환자의 삶의 질을 떨어뜨리고 마약성 진통제에 중독될 수 있게 만든다. 만성 췌장염 환자에서 복통의 자연 경과는 다양하며 예측하기 힘들지만 많은 환자에서는 만성 췌장염의 초기에는 복통의 에피소드가 있고 일정 기간의 휴지기를 가진다. 이러한 급성 복통의 에피소드들이 자주 발생하다가 통증은 점점 연속적이 되며 이후 만성 췌장염의 진단을 받게 된다. 통증이 발생한 뒤 시간이 지남에 따라서 통증의 양상, 정도 및 시기는 계속 변화할 수 있다. 만성 췌장염의 복통의 기전 중 중요한 것은 두 가지로 첫 번째는 췌관이나 췌실질 압력 증가로 인한 허혈(ischemia)이다. 이러한 압력 증가는 췌관의 협착이나 췌석으로 인한 췌관의 폐쇄와 연관이 있다. 두 번째 기전은 통각수용신경(nociceptive nerves)의 변화로 만성 췌장염의 진행에 따라서 통각수용신경이 주변의 압력 증가, 허혈, 염증에 의한 자극에 대하여 좀 더 과도하게 반응하여 통증을 느끼게 된다. 그 외에 만성 췌장염 환자에서 복통의 원인으로는 십이지장 폐쇄, 담도 폐쇄, 가성낭종, 이차적으로 발생한 췌장의 악성 종양 등이 있다. 금주와 금연은 만성 췌장염 환자의 통증 조절에 도움이 되므로 시술 결정 전 금주는 필수적이다[3]. 만성 췌장염 환자에서 췌관에 대한 시술 및 수술은 지속적인 복통이 있지만 다른 국소 합병증(십이지장 폐쇄, 담도 폐쇄, 가성낭종)이 없는 환자에서 시행되어야 한다[3]. 또한 시술이 필요한 주췌관의 주된 협착(dominant main pancreatic duct stricture)은 첫째, 확장된 상류 췌관의 직경이 6 mm 이상인 경우, 둘째, 협착 상류에 삽입된 6-Fr 카테터를 통한 조영제가 배출되지 않는 경우, 셋째, 협착 상류에 삽입된 경비 췌관 카테터(배액관)를 통해 1 L의 생리 식염수를 12-24시간 동안 지속적으로 주입할 때 통증이 발생하는 경우 중 하나 이상이 존재할 때로 정의된다[2].
만성 췌장염의 주췌관 협착을 위한 시술을 결정하였을 때 선택할 수 있는 방법으로는 내시경적인 시술과 수술적인 치료가 있다. 내시경적인 치료를 일차 치료로 권고하는 학회는 미국췌장학회(American Pancreatic Association), 유럽췌장학회(European Pancreatic Club), 유럽소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)와 국제췌장학회(International Association of Pancreatology, IAP) 등이다[2,5]. 반면 미국의 주요 소화기학회인 American Gastroenterological Association (AGA)과 American College of Gastroenterology는 수술적 치료가 장기 예후가 더 좋았기 때문에 수술적 치료를 내시경적 치료보다 먼저 고려하라고 권고한다[1,6]. 실제 임상에서는 내시경적 치료를 우선적으로 고려하게 되는데 내시경적 치료는 덜 침습적이고 성공률이 높고 합병증이 적은 장점이 있다[4]. 최근 일본의 연구에 의하면 양성 췌관 협착 환자 45명에 대하여 내시경적 치료 후 장기간 추적하였는데 내시경적 치료의 기술적 성공률(technical success rate)은 91%였고 2명(4%)에서만 수술이 필요하였다[7]. 국내 연구에서도 35명의 만성췌장염 환자에서 금속 스텐트 삽입 후 평균 11년 동안 추적하였을 때 수술은 3명(9%)에서만 시행되었다[8].
췌관 협착 내시경 치료
췌석의 제거
만성 췌장염 환자에서 췌관 내 결석이 동반된 경우 내시경적인 제거가 가능하다. 결석이 작고(< 5 mm) 매복(impaction)이 되지 않았다면 내시경적 췌장 괄약근 절개술(endoscopic pancreatic sphincterotomy)을 시행한 후 바스켓 또는 풍선을 이용하여 제거한다[9]. 큰 결석(≥ 5 mm)의 경우에는 결석 파쇄를 위해 체외 충격파 쇄석술(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)이 권장된다[5,9]. 기계적 쇄석술은 췌관 결석의 경우 바스켓이 감돈되는 합병증의 위험이 높기 때문에 권고되지 않는다. ESWL로 분쇄가 되지 않을 때 추가적인 분쇄 방법으로 레이저 쇄석술 또는 전기 수압 쇄석술을 시행할 수 있다[9].
췌관 스텐트의 삽입
췌관 협착의 치료를 위한 스텐트의 직경은 협착 부위의 직경(caliber of the stricture of the pancreatic duct)에 따라서 결정된다[5]. 통상적으로 1개의 5-10 Fr 플라스틱 췌관용 스텐트를 삽입한다(Table 1) [5,10]. 췌관 스텐트를 삽입하기 위해서는 협착 부위를 확장 카테터/풍선 카테터/Soehendra stent retriever 등의 기구를 이용하여 확장하여야 하는 경우가 많다[4]. 직경이 더 큰 스텐트가 직경이 작았던 스텐트보다 치료 효과가 좋았으므로[2] 가능한 최대 직경의 플라스틱 스텐트를 삽입하도록 한다.
Endoscopic treatment for pancreatic duct stricture associated with chronic pancreatitis
췌관 스텐트는 2-3개월 후에 제거하고 유의미한 협착이 남아 있다면 새로운 스텐트를 삽입하도록 한다[5]. 가이드라인에 따라서 주기적인 스텐트 교체(regular exchange)보다 필요시 교체(on demand exchange)를 추천하는 경우도 있다[2,3]. 췌관 협착이 호전되어 재형성(remodeling)되기 위해서는 6-12개월이 필요하기 때문에 췌관 스텐트를 주기적으로 교체하면서 점점 직경이 큰 스텐트를 삽입하는 것을 추천한다[6].
난치성 췌관 협착의 내시경적 치료
난치성 췌관 협착(refractory pancreatic stricture)의 정의는 논문마다 약간씩 다르게 사용되지만 대개는 한 개의 췌장 스텐트 삽입 후 1년이 지나도 지속되거나 재발된, 증상이 있는 주된 협착으로 정의된다[2]. 난치성 췌관 협착의 내시경적 치료를 위해서는 다중 플라스틱 스텐트(multiple plastic stent) 삽입 또는 완전 피막형 금속 스텐트(fully covered self-expandable metal stent, FCSEMS)의 삽입을 고려한다. 현재 ESGE 2019 가이드라인과 AGA 2022 가이드라인은 다중 플라스틱 스텐트를 금속 스텐트 삽입술보다 먼저 고려하도록 추천하고 있다[2,6]. 반면 IAP 2020 가이드라인은 다중 플라스틱 스텐트 또는 금속 스텐트 삽입술을 심한 만성 췌장염 환자에서 비슷하게 추천하고 있다[5].
만성 췌장염과 연관된 난치성 양성 췌관 협착에 대한 다중 플라스틱 스텐트 치료를 위해서는 최대 허용 개수의 플라스틱 스텐트를 삽입하게 된다[11]. 다중 플라스틱 스텐트 삽입은 대부분의 환자에서 지속적인 협착 해소와 재발성 통증 예방에 효과적이었다[11]. 사용하는 플라스틱 스텐트의 직경은 5, 7, 8.5, 10, 11.5 Fr로 다양하며 평균 개수는 3개 정도였다[11,12]. 다중 플라스틱 스텐트 삽입 시 직경과 길이를 결정할 때 가능한 두껍고 긴 스텐트를 처음에 삽입하여야 다음 스텐트 삽입 시에 스텐트 이탈을 예방할 수 있다[11]. 두 번째 스텐트는 첫 번째와 동일하거나 더 얇고 더 짧은 스텐트를 사용하게 된다[11]. 다중 플라스틱 스텐트 유지 기간은 3-33개월로 연구마다 다양하며 금속 스텐트의 유지 기간보다 길었다[12].
금속 스텐트는 직경이 플라스틱 스텐트보다 훨씬 크기 때문에 치료 효과가 플라스틱 스텐트보다 클 수 있다[13]. 사용되는 금속 스텐트의 직경은 늘어난 상류부의 직경을 참고하여 결정하게 되며 주로 6, 8, 10 mm 금속 스텐트를 사용하게 된다[12,14]. 금속 스텐트의 길이는 협착의 위치와 췌관의 모양에 따라서 결정하게 된다. 피막이 없는 금속 스텐트는 점막 과증식으로 인한 췌관 폐쇄가 발생하기 때문에 양성 췌관 협착의 치료를 위해서는 제거가 가능한 FCSEMS를 사용한다[13]. 금속 스텐트의 유지 기간은 대개 3-6개월이다[12,13].
다중 플라스틱 스텐트 vs. 금속 스텐트
만성 췌장염에 의한 췌관 협착에 대해서 다중 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트를 직접 비교한 연구는 아직까지는 없다. Sofi 등[12]은 만성 췌장염에 의한 난치성 췌관 협착에서 내시경적 치료에 대한 연구들을 종합하여 다중 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트에 대하여 각각 효과와 부작용을 메타 분석한 뒤 간접 비교하였다. 내시경적 치료의 효과에 대해서는 통증 호전, 스텐트 제거 후 통증 재발, 스텐트 제거 후 협착 재발 및 내시경 재시술의 필요에 대하여 분석하였고 유해 사례(adverse event)에 대해서는 스텐트 이탈(migration), 총담관 폐쇄, 어려운 스텐트 제거, 새로운 췌관 협착(de novo stricture)의 발생 등에 대하여 분석하였다[12].
내시경적 치료의 효과에 대해서는 각 항목별로 다중 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트에서 차이를 보이지 않았다. 통증 호전은 다중 플라스틱 스텐트군에서 89%였고 금속 스텐트군에서 88%로 차이가 없었다(p= 0.79) [12]. 스텐트 제거 후 통증 재발은 다중 플라스틱 스텐트군에서 11.8%였고 금속 스텐트군에서 14.8%로 차이가 없었다(p= 0.48) [12]. 스텐트 제거 후 협착 재발은 다중 플라스틱 스텐트군에서 11%였고 금속 스텐트군에서 8%로 역시 차이가 없었다(p= 0.52) [12].
스텐트 이탈은 다중 플라스틱 스텐트군에서 5.4%로 금속 스텐트군의 12.8%보다 적었다(p= 0.04) [12]. 총담관 폐쇄는 다중 플라스틱 스텐트군에서 1.4%로 금속 스텐트군의 7.7%보다 적었다(p= 0.009). 새로운 췌관 협착은 다중 플라스틱 스텐트군에서는 발생하지 않았고(0.0%) 금속 스텐트군에서 6.3% 발생하였지만 통계적 유의성은 없었다(p= 0.14).
금속 스텐트의 안전한 사용을 위한 고려 사항
만성 췌장염에 동반된 난치성 췌관 협착의 내시경적 치료를 위해서는 다중 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트를 이용할 수 있는데 다중 플라스틱 스텐트는 총 스텐트 삽입 기간이 길고 내시경 시술 횟수가 더 많을 수 있지만 부작용이 덜 생긴다는 장점이 있다. 금속 스텐트는 상대적으로 다중 플라스틱 스텐트에 비하여 기술적으로 쉬운 방법이고 내시경 시술 횟수가 더 적지만 부작용의 발생에 대하여 고려하여야 한다(Table 2).
Practical tips for the placement of a fully covered metal stent in the pancreatic duct
FCSEMS의 가장 흔한 부작용은 스텐트 이탈이 있다. 금속 스텐트의 스텐트 이탈을 예방하기 위해서는 스텐트 이탈을 줄여줄 수 있는 메커니즘을 가진 변형된 스텐트를 이용하는 것이 좋다. 스텐트 이탈을 방지하기 위해서 스텐트 양 끝의 플레어(flared end), anchoring fin, bumpy design, flap, central saddle 등의 방식이 시도되고 있다[13-15].
FCSEMS가 펼쳐지면서 총담관의 입구를 막아 총담관 폐쇄가 발생할 수 있다[16]. 이러한 총담관 폐쇄를 예방하기 위해서는 내시경적 담관 괄약근 절개술을 시행하는 것이 필요하며[13] 췌관 금속 스텐트를 삽입한 후 담관 입구를 확인하도록 한다.
금속 스텐트를 삽입한 후 제거하였을 때 원래의 췌관 협착은 호전되었으나 금속 스텐트의 내부 끝부분에 의하여 췌관이 손상되어 새로운 협착이 발생하는 것이 보고되었다(Fig. 1) [13]. 금속 스텐트에 의하여 새로운 췌관 협착이 발생하는 것을 줄이기 위해서는 적절한 만성 췌장염 환자 선택이 중요하다. 모든 췌관 스텐트는 췌관에 변형을 줄 수 있는데[5] 금속 스텐트와 같이 직경이 큰 스텐트를 삽입하려면 진행이 많이 된 만성 췌장염 환자를 선택하는 것이 좋다. 최근의 보고[14]에 의하면 non-flared convex end를 가진 스텐트를 이용하였을 때 새로운 췌관 협착이 발생하지 않았으므로 췌관 내부에 위치한 금속 스텐트의 방사형 힘(radial force)이 너무 과하지 않도록 생각하여야 한다.
(A) Pancreatogram obtained before placement of a metal stent, showing a tight pancreatic duct stricture in the pancreatic head (arrow), associated with substantial upstream duct dilatation. (B) Successful placement of a fully covered metal stent in the pancreatic duct. (C) Follow-up pancreatogram at 3 months, showing improvement of the pancreatic duct stricture. However, a stent-induced stricture is observed at the flared end of the metal stent (arrowhead).
결 론
만성 췌장염의 가장 흔한 증상은 복부 통증인데 췌관 협착에 의한 압력 증가는 통증의 중요한 한 가지 원인이 된다. 췌관 협착의 내시경적 치료를 위해서는 다른 복통의 원인을 배제한 뒤 주된 주췌관 협착이 있을 때 치료를 시행한다. 만성 췌장염과 동반된 주췌관 협착의 치료를 위해서는 내시경 췌관 괄약근 절개술을 시행하고 좁아진 췌관을 확장한 다음에 단일 플라스틱 스텐트를 삽입한다. 췌석이 동반된 경우 ESWL이 필요할 수 있다. 췌관에 플라스틱 스텐트를 삽입한 후 정기적으로 스텐트를 교체하여 1년 정도 스텐트를 유치하도록 한다. 난치성 췌관 협착의 내시경적 치료를 위해서는 다중 플라스틱 스텐트 또는 FCSEMS의 삽입을 고려한다. 금속 스텐트는 치료 효과는 좋지만 스텐트 이탈, 총담관 폐쇄 및 새로운 췌관 협착과 같은 유해 사례의 발생 가능성이 높으므로 진행된 만성 췌장염 환자에 대하여 적절한 디자인의 금속 스텐트를 이용하여 시술하여야 한다. 향후 난치성 췌관 협착의 치료를 위하여 다중 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트를 직접 비교하는 연구가 필요하다.
Notes
CONFLICTS OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
FUNDING
None.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Sung-Hoon Moon contributed to the drafting and revision of the manuscript.
Acknowledgements
None.