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Trans Abstract

서 론

최근 갑작스러운 의과대학 정원 2,000명 증원 문제로 의료계 파업이 장기간 지속되고 있다. 실제로 의사 숫자가 부족한 것인지에 대한 논란이 있지만 그와 함께 고민해야 할 것은 필수의료에 근무하는 의사 부족을 일으키는 제도적 문제점이다.

수요와 공급으로 가격이 결정되는 비필수의료와 달리 필수의료 분야는 국민들의 삶과 생명에 직접적인 영향을 미치기 때문에 정부는 의사가 정당한 사유¹⁾ 없이 진료 거부를 하지 못하도록 하고 민간이든 국공립이든 상관없이 국민건강보험 가입 환자들에게 필수의료를 제공하도록 하며²⁾ 의료수가도 일률적으로 낮게 정하였다. 하지만 중환자와 같이 생명을 다루는 필수의료의 특성상 의료사고는 필연적이라고 할 수 있지만 이에 대해서는 정부는 개별 주체의 문제라는 이유로 조정 혹은 중재하기를 거부하였다. 이러한 상황이 점차적으로 악화되면서 필수의료를 전공한 의사들은 물론 이제 막 의업을 선택하는 의사들이 필수의료를 피하게 되는 악순환이 발생하고 있다.

본 론

최근 의과대학 증원과 관련하여 필수의료 분야에 근무하는 의사 부족이 사회적 문제로 떠오르면서 필수의료와 관련된 근본적인 문제점들을 해결하고자 하는 여러 가지 방안들이 제시되고 있다. 여기서는 지금까지 제시된 방안들과 그들의 문제점을 살펴보도록 하겠다.

첫째, 불가항력 의료사고에 대한 국가보상 제도이다. 불가항력 의료사고란 의사가 충분한 주의 의무를 다하였음에도 불구하고 환자의 피해가 발생한 경우를 말한다. 국가보상 제도는 국가의 주도하에 조성된 기금으로 3천만 원의 범위 내에서 환자의 피해를 보상하는 제도이다. 하지만 모든 불가항력 의료사고를 보상하는 것은 아니며 분만 과정이나 분만 이후 발생한 분만과 관련된 이상 징후로 인한 신생아 뇌성마비, 산모 사망, 신생아 사망, 태아 사망 등에만 제한적으로 보상하고 있다. 또한 3천만 원이라는 보상 상한선은 외국과 비교할 때 너무 적다는 비판이 있다. 다른 나라의 사례를 보면 대만은 2018년에 태아나 신생아 사망 시 최고 30만 대만 달러(약 1,200만 원), 산모 사망 시 최고 400만 대만 달러(약 1억 6천만 원) 등 보상 상한선을 이전에 비하여 두 배로 상향 조정하였다. 일본은 2015년과 2022년 보상 대상자를 확대하면서 출생 시기에 따라 보상 기준을 확대하면서 일시금으로 600만 엔(약 6천만 원), 간호/개호 비용으로 총 3천만 엔(약 3억 원)을 상한으로 하고 있다[1].

이와 함께 소아 진료에서 발생한 불가항력적 의료사고에 대하여도 피해보상 사업을 실시하도록 하는 법안이 제시되었다[2]. 하지만 소아청소년과는 다른 진료과에 비하여 의료사고가 적은 편으로 다른 진료과와의 형평성 문제가 있고 불가항력적 의료사고의 범위가 명확하지 않으며 소아청소년과의 주된 문제는 법원에서 의료진의 과실을 인정하여 고액의 배상 판결을 하는 것으로 불가항력적인 무과실 의료사고 보상금을 지급하는 것으로는 의료사고 부담 문제가 해결될 수 없다는 문제가 있어 해당 법안은 국회를 통과하지 못하고 폐기되었다[1].

둘째, 의료사고특례법(이하 특례법) 제정이다. 한 연구에 의하면 우리나라에서 의료 과실로 인한 기소(업무상 과실치사상) 건수는 2010년에서 2018년까지 연평균 754건으로 일본의 입건되어 검찰에 송치된 건수 51.5건, 영국의 기소 건수 13건 등 외국과 비교할 때 의료 행위와 관련된 의사에 대한 기소율이 높다. 또한 2010년부터 2020년까지 업무상 과실치사상죄로 형사재판을 받은 의료인 354명 중 67.5%가 유죄 선고를 받았고 유죄 선고 중에서 25%가 금고형 이상의 징역형을 받았다. 하지만 일본의 경우 유죄 선고를 받은 건수가 최근 18년간 138명에 불과하였다[3]. 의료 과실 사건에 대한 과도한 형사처벌은 의사들이 필수의료 영역을 기피하는 주요한 원인 중의 하나로 인식되고 있다. 이러한 인식을 타파하고자 정부는 특례법을 예고하였다. 특례법이란 책임보험 가입을 전제로 반의사불벌(피해자의 명시적 의사에 반하여 공소 제기 불가) 및 환자에게 일반 상해나 중상해가 발생한 경우 해당 의사는 형사처벌을 받지 않지만 사망한 경우는 형사 처벌을 경감한다는 내용이다. 다만 한국의료분쟁조정원의 조정 중재 절차에 참여한 경우에만 적용되는 것으로 만약 진료기록이나 CCTV를 위변조하거나, 감정이나 배상 절차를 위한 의료분쟁 조정을 거부하거나, 환자의 동의없이 의료 행위를 하거나, 다른 부위 수술 등 의학적 상당성이 현저하게 결여된 경우에는 배제된다. 그리고 필수의료 분야와 전공의들의 책임보험 공제 보험료는 정부에서 지원할 예정이라고 하였다. 하지만 현재의 법안에 대하여 대한의사협회는 물론 환자 단체들도 반발하고 있다. 의사의 경우 필수의료에 근무하는 의사들에게 가장 부담이 되는 상황은 환자가 사망한 경우인데 이 경우를 특례법 적용에서 제외하는 것은 의사들이 필수의료를 선택하고 전념하는 데 큰 유인책이 되지 못하는 것이다. 또한 특례법 적용의 전제가 되는 책임보험의 배상액이 특정 진료과의 경우 매우 높게 나오는데 이를 어떻게 해결할지에 대하여 제시되지 않았다. 예를 들어 산부인과 분만 사고나 소아의 경우 배상액이 10억 원을 넘는 경우가 많은데 이와 같은 경우 보험료를 어떻게 산정하고 해결할지가 정해지지 않았다.³⁾ 마지막으로 필수의료 분야와 전공의에 대한 책임보험 공제 보험료를 정부가 지원할 예정이라고 하였지만 어느 정도 액수를 어떻게 지원할지 구체적으로 정해지지 않았다. 환자 단체도 특례법에 반대하고 있다. 현재도 환자들은 의료사고가 나면 피해 회복에 필요한 증거를 확보하는 데 어려움을 겪어 어쩔 수 없이 형사 고소를 하는 경우가 많은데 특례법으로 형사 고소가 제한된다면 피해자인 환자와 가족들은 필요한 증거를 확보하는 데 더 어려움을 겪을 가능성이 높다는 것이다. 따라서 환자 단체는 만약 특례법을 입법하려면 이에 앞서 의료 사고 원인에 대한 입증 책임을 환자로부터 의사에게 전환하여야 한다고 주장하고 있다.

셋째, 필수의료 행위에 대한 의료 수가가 지나치게 낮다는 비판에 따라 정부는 필수의료 행위 중에서 난이도나 위험도가 높은 의료 행위의 경우 수가를 대폭적으로 인상하겠다고 하였다. 이러한 수가 인상은 상대가치 점수를 높이는 방식으로 진행된다. 예를 들어 정부는 소아의 고위험/고난이도 수술에 대한 수가 가산 수준을 최대 300%에서 1,000%로 대폭 인상하는 등 보상 체계 공정성 제고를 위해 2028년까지 10조원 이상의 건강보험 재정을 투자할 예정임을 발표하였다[4]. 하지만 필수의료 행위의 상대가치 점수 조정을 통한 수가 인상에 대한 비판이 있다. 상대가치 조정을 통한 수가 인상은 보험 수가 총액은 유지하되 다른 영역에서 수가를 낮춘다는 것을 의미한다. 실제로 정부는 필수의료 영역의 수가를 올리는 대신 비필수의료 영역이나 각종 검사 등 과잉 평가된 분야의 수가는 낮추어 전체 건강보험 재정 지출 규모를 유지한다는 방침이다[5]. 의료 수가 총액을 늘이는 방식이 아닌 상대가치 조정을 통한 필수의료 분야 수가 인상은 결국 상대가치 점수가 삭감된 다른 의료 분야의 반감이나 저항을 일으킬 가능성이 높다. 또한 상대가치 조정을 통해 증액된 의료 수가는 병원에서 이익을 취하는 것으로 필수의료 의사에 대한 직접적인 보상이 없기 때문에 필수의료에 지원하는 의사를 늘리는 데 도움이 되지 않는다.

넷째, 법원이 의료 과실에 대한 의사의 형사처벌에 있어서 인과관계 증명을 강화하였다. 최근 어깨회전근개 파열과 어깨충돌증후군 소견으로 전신마취로 시술을 받던 중 저혈압 증상이 반복되다가 환자가 사망하였는데 부검에서도 사인이 밝혀지지 않았던 사건에서는 당시 마취가 진행되는 동안 간호사에게 환자 감시 업무를 맡기고 다른 수술실로 옮겨 다니며 여러 환자에게 마취 시술을 하였고 피해자의 활력징후 감시 장치 경보음에 대한 호출을 받고도 신속히 수술실로 복귀하지 않은 의사의 업무상 과실이 인정되었다. 민사소송에서는 업무상 과실과 피해자 사망과의 인과관계를 추정하여 해당 의사의 손해 배상을 인정하였지만(대법원 2023. 8. 31. 선고 2022다219427 판결) 형사소송에서는 의사의 업무상 과실치사상죄를 인정하기 위해서는 의료 행위 과정에서 업무상 과실의 존재는 물론 그러한 업무상 과실로 인하여 환자에게 상해나 사망 등 결과가 발생한 점에 대하여도 엄격한 증거에 따라 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명이 이루어져야 한다고 하면서 무죄 취지로 파기 환송하였다(대법원 2023. 8. 31. 선고 2021도1833 판결). 즉 민사소송에서는 업무상 과실과 환자의 나쁜 결과와의 인과관계를 어느정도 추정할 수 있지만 형사소송에서는 업무상 과실이 인정되더라도 인과관계와 환자의 나쁜 결과와의 확실한 증명이 부족하면 유죄로 판단할 수 없다는 취지의 판결이다[6]. 필수의료 의사들이 가장 부담을 느끼는 것 중의 하나가 의료 과실로 인한 형사처벌인 것은 사실이다. 따라서 형사재판에서 인과관계에 대한 증명 책임을 강화하는 것은 환영할 만한 일이다. 하지만 이러한 판결이 소아과나 산과에서 발생하는 수억 원에서 수십억 원에 이르는 민사상 손해 배상과 관련된 문제는 해결해 주지 못한다.

결 론

2024년 8월 30일 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 의료개혁 1차 실행 방안을 제시하였다. 첫째, 불가항력 사고에 대한 국가 보상을 최대 3천만 원에서 3억 원으로 확대하기로 하였다. 그리고 불가항력 사고 범위를 분만 이외에 중증 소아, 중증 응급 수술 등으로 확대하는 방안도 검토하기로 하였다. 둘째, 의료 분쟁으로 인한 형사사건 발생 시 의료감정 및 조정 결과를 수사 과정에 공유 및 활용하여 불필요한 대면 조사를 최소화하면서 신속하게 수사를 진행하고 명백한 중과실이 아닌 의료사고에 대하여 형사특례를 적용하는 방안을 검토한다고 하였다. 다만 특례 적용 요건, 범위 등에 대한 의료계와 환자 및 소비자 단체와 의견 차이가 있기 때문에 세부적인 법제화 방안은 논의를 통해 구체화하겠다고 하였다. 셋째, 고액 민사 배상액 부담 완화와 신속하고 충분한 보상 처리를 위하여 의료사고 책임/종합보험 상품을 확대하고 공제 체계 도입을 추진한다고 밝혔다. 한편 의료사고 위험도가 높은 필수 진료과 전공의(내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과, 응급의학과, 흉부외과) 및 전문의(산부인과, 소아청소년과)를 대상으로 의료사고 배상책임 보험/공제 보험료 일부(30%, 50억 원)를 국가가 지원한다고 하였다. 마지막으로 현재의 저수가 정책에서 벗어나 2027년까지 3천여 개의 저보상 수가를 조정하여 원가 보상률을 100%로 정상화하겠다고 하였다. 이를 위해서 앞으로 5년 동안 국가 재정 10조 원과 건강보험 10조 원 이상, 합계 20조 원 이상 투입한다고 밝혔다[7]. 하지만 이렇게 들어가는 비용 부담에 대하여 어떻게 재원을 마련할지와 함께 국민건강보험 보험료를 얼마나 인상할지에 대하여는 언급하지 않았다.

필수의료에 근무하는 의사는 일과 개인의 생활 사이의 분명한 구분이 어려운 직업이다. 이로 인하여 업무 관련 스트레스도 더 많이 받고 근무 시간도 비필수 의사보다 더 길다. 하지만 의료사고의 위험성은 더 높다. 이러한 상황에서 정부의 갑작스러운 의과대학 정원 2,000명 증원 발표와 이후 발생한 여러 혼란들은 필수의료와 관련된 현재의 문제들을 더욱 부각시켰다. 이러한 문제들을 해결하기 위하여 정부는 물론 법원도 고민을 하고 해결책을 제시하고 있다. 하지만 제시된 해결책도 역시 문제가 있거나 다른 문제를 안고 있는 것도 사실이다. 그럼에도 불구하고 필수의료와 관련된 여러 문제점을 어떻게 해결할지에 대한 사회적 논의가 시작된 것은 긍정적이라고 할 수 있다. 앞으로 필수의료에 근무하는 의사 부족을 일으키는 근본적인 문제점을 해결하기 위하여 전 사회적인 고민과 노력이 필요할 것으로 사료된다.

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