COVID-19는 2019년 12월에 중국 우한, 후베이 지역에서 처음 보고되었으며 이후 2020년 6월 16일 기준 전 세계에서 7,941,791명의 감염 확진자가 발견되었으며, 한국에서도 12,155명의 감염 확진자가 발생하였다[1]. COVID-19는 severe acute respiratory syndrome (SARS) 코로나바이러스와 유사하게 주로 인후통과 같은 상기도 증상 및 기침과 같은 호흡기 증상이나 발열을 주된 증상으로 나타낸다. 지금까지 발표된 연구들을 참고하였을 때 평균적으로 9%, 연구에 따라서는 최대 34%에서 설사와 같은 소화기 증상을 나타낼 수 있다고 하였으며 간세포에 직접 감염되어 간염을 유발할 가능성도 있다고 한다[2,3]. 저자들은 호흡기 및 발열의 동반 증상 없이 설사를 주소로 내원하여 입원 치료 중 COVID-19로 확진된 사례가 있어 보고한다.

62세 남자가 1주 전부터 발생한 복통과 1주 동안 하루 평균 3-4회의 수양성 설사를 주소로 내원하였다. 환자는 1주 동안의 설사로 인하여 전신쇠약감을 호소하였다. 환자에게 최근 1주일간 인후통 및 호흡기 증상이나 발열 증상은 없었다. 사회력으로 최근 해외여행력, 유행지역 방문력, 확진자 또는 의심 환자 접촉력은 없었다. 내원 당시 전신쇠약감을 호소하였고, 생체 징후는 혈압 110/70 mmHg, 체온 36.8℃, 맥박 64회/분, 호흡수 20회/분으로 안정적이었다. 신체 검사에서 의식은 명료하였고 우상복부 압통이 있었다. 과거력으로 6년 전 간암으로 간절제술을 시행하였으며 음주력 및 흡연력은 없었다. 말초혈액 검사에서 백혈구 2,840/uL (neutrophil 75%), 혈색소 13.1 g/dL, 혈소판 74,000/uL였으며, 혈청 생화학 검사에서 총 빌리루빈 1.03 mg/dL, AST 44 U/L, ALT 20 U/L로 정상이었으며 C-reactive protein 7.01 mg/dL로 상승 소견을 보였다.

흉부 X-ray에서는 특이 소견이 관찰되지 않았고 복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT)에서 상행결장에서 장벽이 일부 두꺼워진 소견이 의심되며, 양측 폐하엽의 말초 실질에서 미세한 간유리 음영이 일부 관찰되었다(Fig. 1). 입원 당시 호흡기 증상이 없어 폐실질 병변에 대해서는 임상적 의미를 부여하지 않아 추가 검사는 시행하지 않았다.

급성 감염성 대장염으로 의심하여 금식과 수액 치료 및 항생제를 투여하였으며 입원 3일째 추적 검사를 위해 시행한 흉부 X-ray에서 양폐야에서 미세한 음영의 변화가 관찰되었으나 환자는 상기도 증상 및 호흡기 증상이나 발열을 전혀 나타내지 않았다(Fig. 2). 입원 3일째부터 환자의 전신쇠약감과 설사는 많이 호전되어 금식을 해제하고 유동식으로 식이를 시작하였다. 입원 5일째 밤에 38.0℃ 열이 한 차례 발생하였다. 입원 6일째 흉부 전산화단층 검사를 시행하였으며 양폐 말초 부위에서 다수의 전형적인 간유리 음영이 관찰되었고 신종코로나 PCR 검사에서 양성 소견으로 COVID-19로 확진되었다(Fig. 3). 감염내과로 전과되어 lopinavir/ritonavir, hydroxychloroquine, ceftriaxone으로 치료 시작하였고 흉부 X-ray에서 호전된 소견을 보였으며 입원 22일, 24일에 시행한 신종코로나 PCR 검사에서 음성 확인되어 퇴원하였다. 입원 25일째 퇴원시점까지 특별한 상기도 증상 및 호흡기 증상은 없었으며 추가적인 발열도 없었다.

중국 연구에 의하면 COVID-19 감염은 주로 기침, 발열, 호흡곤란의 증상을 나타내며 일부 환자의 경우 설사를 나타낸다[4]. 그러나 이번 증례에서는 발열, 기침, 호흡곤란 등의 호흡기 증상 없이 질병 초기에 1주간의 지속적인 설사를 보였다. 입원 6일째 발열이 관찰되어 시행한 흉부 X-ray, chest CT에서 양측성 폐렴이 관찰되었다. 그럼에도 불구하고 환자는 호흡기 증상은 없었다. 일반적으로 설사성 질환의 대부분은 바이러스가 원인이며 로타바이러스, 아스트로바이러스, 아데노바이러스, 코로나바이러스, 칼리시 바이러스 등에 감염되어 설사를 발생시키는 것으로 보고되고 있다[5].

COVID-19는 최근 미국에서 처음으로 확진된 환자의 경우 호흡기와 대변 검체 모두에서 바이러스 핵산이 검출되었다[6]. 홍콩에서는 COVID-19에 의해 감염된 환자들로부터 자가로 채집한 침을 모아서 분석한 결과 COVID-19가 검출되었으며 입원 치료 후 추적 검사에서 바이러스 농도는 감소되는 것으로 분석되었다[7]. 또한 중국에서 연구된 바에 따르면 73명의 환자들 중 39명(53.42%)의 대변에서 COVID-19 ribonucleic acid가 양성으로 보고되었다[8].

COVID-19가 장염을 일으키는 기전으로 아직까지 확실히 밝혀진 바는 없다. 다만 COVID-19는 이전의 SARS 코로나바이러스와 유전적 배열을 약 79% 정도 공유하는 것으로 알려져 있고 SARS 코로나바이러스의 진입수용체인 angiotensin converting enzyme II (ACE 2)가 COVID-19의 세포 감염에서도 이용되고 있는 것으로 알려지고 있다. 그 외에도 세포와의 결합력 및 투과력에 영향을 미치는 것으로 transmembrane spike glycoprotein, host cellular transmembrane serine protease가 관련되어 있는 것으로 받아들여지고 있다. 특히 ACE 2는 폐윤활액을 합성하고 분비하는 제2형 폐포 세포에 많이 분포되어 있을 뿐만 아니라 상부식도의 중층편평상피와 대장과 회장의 흡수성 장상피세포에도 많이 분포되어 있다. 이러한 기전을 고려해 볼 때 인체가 COVID-19에 의해 일단 감염되면 외부 병원체에 대한 소화관벽의 투과도가 증가하고 침범된 장상피세포의 흡수기능에 장애를 일으키게 되면서 설사를 유발한다는 것이 현재까지의 가설로 제시되고 있다[9].

이를 볼 때 COVID-19의 지역사회 감염이 확대되고 있는 현재 상황에서 일반적인 장염을 시사하는 환자라 하더라도 병력 청취 시 병인이 명확하지 않다면 COVID-19 감염의 가능성을 배제하는 것이 필요하다. 또한 복부 CT에서 관찰되는 하부 폐야를 폐 영상 설정으로 변경한 후 추가적으로 관찰해 보는 것도 하나의 차선책이 될 수 있으리라 제안한다. 하지만 향후 국내의 COVID-19 확진 환자들의 다각적인 분석을 통해 COVID-19에 의한 장염에 관한 진단학적인 접근 방법을 좀 더 연구할 필요가 있을 것으로 사료된다.