혈전색전증(venous thromboembolism)은 암환자의 약 20%에서 발생하는 합병증으로, 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis) 혹은 폐색전증(pulmonary thromboembolism)의 형태를 포함하여 다양한 장내 혈관의 색전증으로 나타날 수 있으며 진행 암환자에서는 주요 사망 원인이기도 하다[1,2]. 악성종양 자체가 혈중 응고인자를 활성화시키기 때문에 양성 질환에 비하여 발생 위험도가 높으며 이의 발생을 예측하기 위한 여러 가지 모델이 제시되고 있지만 진료 현장에서 적용이 될 수 있는 예방 방법이 없어서 현재까지 예방적 치료에 대한 방법은 알려져 있지 않다.

고형암 환자에서 혈전색전증은 무증상인 경우, 정기적 경과 관찰을 위한 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)에서 혈관의 색전증으로 진단이 되기도 하지만 증상이 발생한다면 다리 부종, 통증, 호흡곤란 등의 급성 증상이 나타나며 감별진단이 어렵지 않아 진단과 치료가 지연되는 경우는 드물다. 특히 췌장암과 담도암은 다른 고형암과 비교하였을 때에 혈전색전증의 위험도가 높은 종양으로 알려져 있어서, 보고된 바에 의하면 췌장암으로 사망한 환자를 부검한 결과 60%의 환자에서 색전증이 관찰되었다고 하였다[3]. 한편 고형암에서 색전증이 동반되면 그렇지 않은 환자에 비하여 생존율이 떨어지게 되는데, 특히 수술을 못한 췌장암 환자의 경우 색전증이 동반된 환자의 생존 중앙값은 5.8개월로 색전증이 없는 환자의 10.8개월에 비하여 짧은 것으로 알려져 있다[4,5]. 혈전색전증은 수술 후 경과를 관찰하는 과정에서부터 적극적인 치료를 받고 있는 과정 그리고 암의 진행으로 인한 결과로도 나타날 수 있다. 그러나 기존의 연구들이 대부분 혈전색전증에 대한 위험인자를 밝히거나 예방, 치료에 대하여 집중되어 있으며, 특히 항암화학요법에 저항성이 생겨 더 이상의 치료를 받지 않거나 고식적 대증요법을 받는 환자에서의 혈전색전증에 대한 연구가 많지 않아 이것이 임상 경과에서 어떠한 의미를 갖는지에 대해서는 좀 더 연구가 필요한 상태이다. 특히 위암, 대장암, 폐암에서 혈전색전증은 암으로 인하여 발생할 수 있는 하나의 증상이며, 광범위한 폐색전증이나 뇌줄중이 아닌 이상 이로 인하여 사망에 이르는 경우는 흔하지 않지만 간담도 췌장암의 경우 혈전색전증의 발생이 사망 원인인 경우가 흔하며 단순한 임상 증상의 하나로 보기에는 그 예후가 매우 불량한 것으로 알려져 있다.

본 연구에서는 특히 예후가 불량하다고 알려진 진행성 췌장암과 담도암 환자의 임상 경과에서 혈전색전증이 진단하였을 경우 이것이 어떠한 임상적 의미가 있는지 알아보고자 하였으며, 특히 혈전색전증 이후 잔여 생존기간을 질병의 알려진 중앙 생존값과 비교함으로써 불량한 예후인자로서의 가능성이 있는지 탐색하고자 하였다.

췌장암 혹은 담도암 환자에서 혈전색전증이 발생하는 경우 그렇지 않은 환자에 비하여 생존율이 현저히 떨어진다는 사실은 이미 잘 알려져 있다[6,7]. 이러한 현상은 증상의 발현과 관계없이 무증상인 경우에도 해당되므로 혈전색전증의 유무는 췌담도암 환자에서는 임상적으로 중요한 의미를 나타낼 수 있다. 췌장암과 담도암이 다른 고형암에 비하여 혈전색전증이 더 잘 발생하기는 하지만 그 기전에 대해서는 알려진 바가 없다. 한 가설에 의하면 응고인자가 활성화되기 위한 조직인자(tissue factor)가 췌장암에 특히 더 많이 발현하기 때문에 이로 인하여 혈중 응고 상태가 더 가속화된다는 보고가 있었으나 실제 임상연구에서는 췌담도암의 병기와 진행 정도가 이와 일치하지 않았기 때문에 종양의 직접적 효과로 설명하기에는 근거가 부족하다[8]. 본 연구에서도 혈전색전증이 진단되는 시점이 대부분 진행성 병변이 확인되는 시점이기는 하였지만 병의 초기 증상으로 나타나거나 재발시점에 진단이 되는 경우가 있어서 병의 진행 정도와 일치한다고 볼 수는 없겠다. 과거 보고된 연구에서도 병의 진행을 나타내는 병기는 불량한 전신 상태를 반영하기는 하지만 혈전색전증에 대한 위험인자로서는 의미있는 연관성을 보이지 않았다[9].

국내 연구진들이 췌장암 환자를 대상으로 혈전색전증의 발생에 관하여 많은 환자를 대상으로 한 연구가 보고된 바 있는데[10], 이 연구에서는 췌장암으로 진단받은 1,115명의 환자를 대상으로 혈전색전증의 발생빈도와 위험인자, 생존기간을 비교하였다. 1,115명의 환자 중 132명(11.8%)의 환자에서 혈전색전증이 발생하였는데, 수술이 가능한 환자와 전이가 동반된 환자 등 모든 병기의 환자를 포함한 상태에서 중앙 생존값은 9.4개월이었으며, 혈전색전증이 발생한 환자의 생존값 9.5개월과 차이를 보이지 않았고, 혈전색전증이 발생하지 않은 환자의 생존값인 9.3개월과도 차이가 없어서 혈전색전증 자체가 생존기간에 영향을 미치지는 않은 것으로 분석되었다. 이러한 결과는 기존의 유방암과 같은 다른 고형암에서의 결과와는 차이가 있는데 이것은 췌장암 자체의 임상 경과가 매우 불량하며 생명의 위협을 줄 수 있는 다양한 합병증이 흔하게 발생하기 때문에 췌장암 전체 환자를 대상으로 하였을 경우에는 혈전색전증 자체가 생존기간에 아무런 영향을 미치지 않았기 때문인 것으로 생각된다[11,12].

본 연구에서는 기존의 담도암과 췌장암에서 혈전색전증이 진단되었을 때 임상적 상태와 연관성을 찾고자 하는 기존의 연구와 다르게 역으로 혈전색전증이 진단된 이후의 예후를 관찰함으로써 혈전색전증이 생존기간을 예측하는 임상적 예후 지표로서의 가능성을 보고자 하였다. 고형암에서 혈전색전증은 비교적 드물지 않은 합병증으로 나타나지만, 진료현장에서 혈전색전증이 진단되어도 이를 암으로 인하여 나타날 수 있는 하나의 증상으로 생각하기 때문에 통증, 복수, 출혈과 마찬가지로 항응고제와 같은 치료를 할 뿐, 불량한 예후 지표로 설명하거나 교육이 되지는 않는다. 실제 대장암이나 간암의 경우 혈전색전증이 나타나더라도 이로 인한 사망은 매우 드물며 특히 간암에서 간문맥의 혈전이 생기는 경우 색전술을 못하는 대상으로서의 의미가 있을 뿐이며 이에 대한 적극적인 치료는 이루어지지 않을 때도 있다. 그러나 담도암과 췌장암에서는 혈전색전증의 존재가 매우 불량한 생존기간을 예측할 수 있으며 이는 본 연구의 결과나 기존의 다른 연구의 결과에서 보듯이 병의 진행 정도와 관련없이 짧은 생존기간을 나타내고 있다. 본 연구의 결과에서 나타나듯이 혈전색전증의 진단부터의 생존기간은 매우 짧아서 치료를 받고 있지 않는 환자뿐 아니라 적극적 치료를 받고 있는 환자와 수술 후 재발이 진단된 환자의 경우에서도 유사한 양상을 보이고 있다. 특히, 항암화학요법 치료를 받고 있던 군의 경우 혈전색전증이 진단되는 시점에서 기존의 치료에 반응을 보이지 않는 진행성 병변이 동시에 진단될 뿐 아니라 이후 2차 혹은 3차 전신 항암화학요법 치료가 이루어지지 않고 중단된 점으로 보았을 때 현재 호스피스 완화 치료 대상을 판정하기 위한 항암화학요법 중단 기준인 장기 기능 저하, 전신 상태 저하 등의 요소와 함께 혈전색전증의 발생도 중요 인자로서의 가능성이 있음을 보여주고 있다. 그러나 본 연구에서는 후향적으로 단일 기관에서 소규모의 담도암과 췌장암 환자를 대상으로 한 분석으로 많은 제한점이 있어서 이에 대한 결론을 도출하기에는 부족하다. 다른 고형암과 달리 담도암과 췌장암에서 혈전색전증의 예후인자로서의 가능성을 확인하기 위해서는 좀 더 많은 환자를 대상으로 하여 전향적으로 비교 분석하는 연구가 필요할 것이다.

혈전색전증의 치료는 최근 다양한 형태의 저분자량 헤파린이 소개되고 있다. 이 중 진행성 암환자를 대상으로 한 결과가 보고되어 국내 암환자에서도 치료제로 이용되고 있는 약제는 dalteparin과 rivaroxaban이지만 이들 약제의 사용이 생존기간을 연장시키는 효과는 없는 것으로 알려져 있다[13,14]. 본 연구에서도 혈전색전증에 대하여 모든 환자가 저분자량 헤파린 치료를 받고 있었음에도 불구하고 79명 중 14명의 사망의 직접적 원인이 혈전색전증이었다. 최근 이를 보완하기 위하여 예방 약제의 사용, 위험군의 규명, 색전증 치료를 위한 시술 등의 병합 치료가 병행되어 시도되고 있으나 현재까지 뚜렷한 효과를 나타내고 있는 치료법은 없다. 본 연구에서도 약제만을 투여받은 군과 시술을 병행한 군을 비교하였을 때의 생존기간의 차이를 나타내지 못하고 있어 치료 효과와 합병증, 비용적 효용성을 고려하였을 때 호스피스 완화 치료 대상 환자에게 이러한 시술의 시행이 적절한지에 대해서는 좀 더 연구가 필요할 것으로 사료된다.

본 연구는 단일 기관에서 후향적으로 분석된 연구이기 때문에 그 결과를 바로 해석하고 적용하기에는 한계점이 있다. 그러나 본 연구에서 분석된 결과를 참고로 하였을 때 진행된 췌장암과 담도암 환자에서는 질병의 진행과 치료 유무와 별개로 혈전색전증이 진단된 경우 잔여 생존기간이 6개월 이내로 예상될 수 있으므로 고식적 항암화학요법의 지속 유무, 고식적 대증요법의 단계에서 호스피스 완화 진료의 대상자로서 치료 전환을 고려해야 할 것이다. 혈전색전증의 진단이 이러한 치료 결정과 판단에 도움이 되는 임상적 지표로서의 가능성을 확인하기 위하여 향후 좀더 많은 환자를 대상으로 하는 전향적 연구가 필요할 것이다.