진단법

주위 환경에 있는 알레르겐에 의해 비점막에 알레르기염증이 생겨 발생하는 질환이 알레르기비염이다. 콧물, 재채기, 코막힘, 코가려움 중 2개 이상 증상이 매일 1시간 이상씩 반복되면 의심해 볼 수 있다. 증상만으로 알레르기성인지 또는 비알레르기성인지 구별이 쉽지 않지만, ① 재채기나 코가려움이 있는 경우, ② 결막염이 동반된 경우, ③ 계절성 증상인 경우에는 알레르기성을 더 생각한다[6].

비염이 의심되었을 때, 가장 먼저 하는 검사는 흡입 알레르겐에 대한 피부단자 검사 또는 혈청 특이 immunoglobulin E (IgE) 검사이다. 알레르겐에 대한 양성 유무를 확인하고, 그 알레르겐과 증상 간의 관련성을 규명하여 맞으면 알레르기비염으로 진단할 수 있다.

피부단자 검사는 알레르겐에 감작되어 있는지를 검사하는 in vivo 방법으로, 양성인 경우 항원에 대한 특이-IgE 항체가 체내에 존재함을 의미한다. 흔한 흡입 알레르겐, 즉 집먼지진드기, 반려동물, 곰팡이, 바퀴벌레, 꽃가루 등을 생리식염수, 히스타민과 같이 피부단자를 시행한다. 항원을 피부에 떨어뜨린 후, 27게이지 정도의 바늘로 피부단자를 시행하고, 15분 후 솜으로 항원을 닦아내고 팽진과 홍반 크기를 측정한다. 장경과 그 중간에서 수직으로 단경을 측정하여 팽진 직경이 3 mm 이상이거나 히스타민에 대한 팽진 직경 크기와 비교하여 같거나 큰 경우에 양성으로 판단한다. 피부단자 검사는 혈청 특이-IgE 검사에 비해 민감도가 높고, 바로 검사 결과를 알 수 있으며, 비용이 저렴한 장점이 있다.

혈청 특이-IgE 검사는 혈액을 이용하는 in vitro 방법으로, 혈청 안에 존재하는 특이-IgE 항체를 Multiple Allergen Simultaneous Test, ImmunoCAP 등의 방법으로 직접 측정한다. 피부반응을 억제하는 항히스타민제 또는 항우울제 등을 복용한 경우, 너무 나이가 어린 경우, 아토피피부염 등의 심한 피부질환이 있는 경우 같이 피부단자 검사를 시행할 수 없을 때도 시행할 수 있다는 장점이 있다.

피부단자 검사 또는 혈청 특이-IgE 검사에 양성이라고 모두 원인 알레르겐은 아니다. 진짜 원인이 되려면 양성으로 나온 알레르겐과 비염 증상 간의 관련성이 명확해야 한다. 어떤 알레르겐이 진짜 원인인지는 병력을 자세히 청취하면 판단할 수 있다. 먼저 증상이 통년성인지 또는 계절성인지를 확인한다. 통년성이라면 집먼지진드기, 반려동물, 실내곰팡이, 바퀴벌레 등을, 계절성인 경우는 꽃가루 또는 실외곰팡이 등을 고려한다. 이후 양성으로 나온 각 알레르겐에 대한 관련 증상을 자세히 물어봐서 최종 판단한다. 병력 청취만으로 관련성 판단이 애매한 경우에는 알레르겐 비유발 검사를 시행하여 확인할 수 있다.

간혹 알레르기비염이라도 피부단자 검사와 혈청 특이-IgE 검사에서 음성을 보이는 경우가 있다. 특이-IgE가 전신이 아닌 비점막에서만 국소적으로 생성되는 경우에 그럴 수 있다[7]. 알레르겐 비유발 검사를 하면 양성으로 나올 수 있다[8]. 이런 환자는 국소알레르기비염으로 진단할 수 있다. 비즙에서 특이-IgE를 직접 측정해서 진단할 수도 있다.

감별진단

알레르기비염과 비알레르기비염은 증상이 비슷하여, 증상만으로는 비알레르기비염과 감별하기 어렵다. 비알레르기비염에는 염증성으로 직업성, 약물성, 감염성, 아스피린, 호산구비알레르기비염증후군(non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES)과 비염증성으로 감정성, 위축성, 미각성, 혈관운동성, 의인성, 호르몬성, 특발성 등이 있다[9]. 임상에서 흔히 마주치는 것은 NARES와 혈관운동비염이다. NARES는 비염증상은 있으나 피부단자 검사와 혈청 특이-IgE 검사에서 음성을 보이면서, 비즙도말 검사에서 호산구가 증가되어 있으면 진단할 수 있다. 이때 국소알레르기비염과 감별이 어려울 수 있다. 국소알레르기비염에서도 피부단자 검사와 혈청 특이-IgE 검사에서 음성이면서 비즙도말 검사에서 호산구가 증가할 수 있기 때문이다. NARES와 국소알레르기비염의 감별은 비유발 검사 또는 비즙 특이-IgE 측정을 통해서 가능하다.

혈관운동비염은 NARES와 같이 피부단자 검사와 혈청 특이-IgE 검사에서 음성이지만, 비즙도말 검사에서 호산구가 증가되지 않는 것으로 감별할 수 있다.

비염과 유사한 증상을 나타낼 수 있는 비용종, 종양, 비중격만곡 등의 비강내 구조적 질환은 전비경, 내시경, 방사선 검사를 통해 감별할 수 있다. 특히, 성인에서 편측 코막힘, 비출혈, 통증 등이 있을 때는 비종양을 의심해 본다. 비염은 부비동염을 잘 동반할 수 있어서, 증상이 의심되면 방사선 검사 또는 내시경을 시행하여 부비동염의 동반 유무를 진단한다.

회피요법

알레르기비염은 외부에 원인 알레르겐이 존재하는 것으로 노출이 되면 증상이 발생하고 질환이 악화될 수 있기 때문에, 기본적으로 알레르겐을 회피해 주는 것이 필요하다. 그러나 현실에서 주위 환경에 존재하는 집먼지진드기, 꽃가루, 반려동물 등을 완벽하게 회피하는 것은 사실 불가능하다. 실제 연구에서도 다양한 방법을 시행하여도 실내 알레르겐의 양을 유의하게 감소시키는 것도 어렵고, 설령 약간 감소시켰다 하더라도 임상적으로 유의한 증상 개선은 관찰할 수 없었다[10]. 그러나 대한천식알레르기학회 비염 연구그룹 전문가들은 실내 알레르겐 노출을 가능한 회피해 주는 것을 추천하였다. 저자는 추가하여 꽃가루 등의 실외 알레르겐도 가능한 회피해 주는 것을 추천하고자 한다.

알레르겐이 아니라도 비염을 악화시키는 비특이적 인자들, 예를 들면 담배연기, 찬공기, 미세먼지, 황사, 대기오염, 실내오염, 자극적 냄새, 스트레스 등도 가능한 피하는 것이 좋을 것이다.

약물요법

알레르기비염을 치료하는 약물로는 항히스타민제, 혈관수축제, 항콜린제, 크로몰린, 류코트리엔 조절제, 비강내 스테로이드 등이 있다. 약물을 사용하는 기본 개념은 비염이 별로 심하지 않으면 항히스타민제, 혈관수축제, 류코트리엔 조절제 중에서 한 가지 또는 그 이상을 조합하여 사용하고, 증상이 심한 경우에는 우선적으로 비강내 스테로이드를 사용하는 것을 추천하고 있다. 비염의 심한 정도는 증상의 정도와 지속기간에 따라 분류할 수 있다[10]. 약물을 사용할 때 주의할 점은 증상이 있는데도 필요할 때만 간헐적으로 사용하는 것은 좋지 않는 방법이며, 증상이 지속되는 동안은 가능한 항히스타민제, 류코트리엔 조절제, 비강내 스테로이드 등을 매일 사용하도록 한다.

면역요법

알레르기비염은 알레르겐 면역 치료에 효과적인 질환으로 적응증이 되는 경우 면역 치료를 시행한다. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 진료지침에서도 알레르기비염의 알레르겐 면역 치료를 추천하고 있다[10]. 회피요법과 약물요법에 잘 반응하지 않는 경우에 면역 치료를 고려한다. 특히, 알레르기비염일 때 면역 치료를 해 주면 천식으로 이행하는 것을 예방할 수 있다는 장점도 있다. 최근 임상에서 피하주사요법과 설하요법을 시행하고 있다.

수술요법

회피요법, 약물요법, 면역요법 등의 치료에도 효과가 없는 경우에는 수술적 요법을 고려해 볼 수 있다. 맨 처음부터 알레르기비염에서 수술적 치료를 시도하는 것은 바람직하지 않다. 만약 수술을 시행하는 경우에 수술 전⋅후로 회피요법, 약물요법, 면역 치료 등은 필요한 경우 지속적으로 유지한다. 만약 수술적 치료가 필요한 비강내 질환이 동반되어 있는 경우에는 수술을 조기에 고려해 볼 수도 있다.

소아의 경우 너무 어린 나이에 수술하는 것은 좋지 않으며, 초등학교 고학년 이상에서 성인에 준해서 시도한다[18].

기타

보조적 요법으로 생리식염수 비강내 세척이 증상 개선에 도움이 될 수 있다. 많은 용량(200-400 mL)을 사용해서 코세척을 해도 되지만, 스프레이 형태도 효과적인 것으로 보고되어 있다[19].

천식

알레르기비염은 천식과 매우 밀접하게 관련되어 있어, 비염이 있으면 천식이 잘 동반되고 천식이 있으면 알레르기비염이 잘 동반된다[20]. 대학생 알레르기비염 환자를 관찰하였을 때 천식이 3배 정도 잘 발생하였다[21]. 알레르기비염과 천식은 ‘one airway one disease’의 개념으로 이해되고 있다[22].

따라서 알레르기비염 환자에서 천식 의심 증상이 있으면 폐기능 검사를 시행하여 조기에 천식을 진단할 필요가 있다. 천식과 비염이 동반되어 있는 경우에 비염이 심해지면 천식이 심해지고, 반대로 천식이 심해지면 비염이 심해지기 때문에, 동시에 모두 치료해 주는 것이 중요하다[22].

구강알레르기증후군

꽃가루 알레르기비염을 가진 환자의 일부에서 구강알레르기증후군이 생긴다. 감작된 꽃가루와 교차반응을 나타내는 과일이나 채소 등을 섭취하였을 때, 입안이 가렵고 붓는 증상이 나타난다. 봄철 또는 가을철 꽃가루에 알레르기비염이 있는 환자에서 과일, 채소를 먹고 구강알레르기 증상이 발생하였다면, 구강알레르기증후군의 가능성을 고려해 본다. 이런 경우 해당 과일 또는 채소에 대한 감작 유무를 확인하여 진단한다. 특히, prick-to-prick 검사를 하면 많은 도움이 된다.

임신 기간 동안의 알레르기비염 약물 치료

임산부에게 사용할 수 있는 약물은 미국 Food and Drug Administration 범주 A, B, C, D로 분류하는데, 알레르기비염 약물은 모두 B 또는 C에 해당한다. 약물은 가능한 사용하지 않는 것이 좋지만, 꼭 필요한 경우라면 범주 B 약물을 먼저 선택하고, 효과적이지 않으면 C 약물을 사용하는 것이 좋다. 가능한 임신 초기에는 사용을 피한다. 약물 중에서는 비강내 크로몰린이 가장 안전하다. 알레르겐 면역 치료는 임신 후에 새로 시작하지는 않지만, 임신 전에 이미 시작하여 유지요법을 진행 중인 환자에서는 임신 기간 동안 지속할 수 있다.

모유수유 중 알레르기비염 약물 치료

모유수유 중인 알레르기비염 환자에서 약물요법이 필요하면 1세대 및 2세대 항히스타민제, 비강내 스테로이드 등을 가능한 최소 용량으로 사용해 볼 수 있다. 일반적으로 영아에게 사용이 허가된 약물은 모유수유 중에도 안전하게 사용 가능하다[23]. 모유수유 직후에 엄마가 약물을 복용하면 영아에게 더 안전할 수 있다[24].