Article information

Trans Abstract

서 론

천식은 전 세계적으로 문제가 되는 대표적인 알레르기질환으로, 2010년 세계보건기구의 보고에 의하면 약 3억 3천 4백만명 정도의 천식 환자가 있는 것으로 추정된다[1]. 우리나라에서는 천식으로 인한 장애보정수명(quality-adjusted life-year, QALY) 손실은 연간 10만 명당 약 400년으로 만성 질환 중 6번째로 큰 질병부담이다[1]. 연령별로 보면 소아기에 유병률이 5-9% 정도 되다가 젊은 성인 연령에서는 3% 정도로 감소되나 50대 이후 천식의 유병률이 증가하여 65세 이상에서는 6.8-12%의 유병률을 보여 두 번의 피크를 보인다[1-4]. 특히 50세 이후 연령층에서 천식의 유병률이 증가하고 있는 사실은 전 세계에서 가장 빠르게 고령화 사회로 진입하고 있는 우리나라에서 천식의 사회경제적 부담이 더 크게 증가할 가능성을 시사한다. 따라서 내과 의사라면 대표적인 알레르기질환인 천식이 동반된 환자를 진료하게 될 가능성이 높고, 질병에 대한 기본적인 이해와 치료의 원칙을 잘 알고 있는 것이 중요하다.

천식의 유병률이 증가하고 질환의 사회경제적인 중요성이 인식되면서 천식 치료에 관한 전문가의 합의를 진료일선에 전달하기 위하여 국제적 또는 국가적 치료지침이 발표되었다. 1992년 천식의 진단과 치료에 대한 국제지침이 최초로 제정된 이래, 대한천식알레르기학회에서는 1994년 우리나라 최초의 진료 치료지침을 발표하였다. 이후 1998년, 2003년, 2007년, 2011년, 2015년에 천식 진료지침 개정본을 발표하였다[1]. 또한 대한천식알레르기학회의 중진 교수가 모여 설립한 한국천식알레르기협회에서는 진료일선에서 보다 사용하기 적합하도록 전자의무기록 시스템 내에 탑재가 가능한 Easy Asthma Management 프로그램을 개발하여 보급하고 있고[5], 웹 기반의 대화형 천식지침 교육프로그램도 개발하여 보급하였다[6].

이 글에서는 근거창출임상연구국가사업단 임상진료지침개발사업의 지원을 받아 2015년 대한천식알레르기학회와 대한소아알레르기학회가 공동으로 편찬한 ‘한국 천식 진료지침’을 바탕으로 성인 천식에 대한 기술을 하고자 한다[1]. 한국 천식 진료지침은 성인 천식과 소아 천식을 모두 다루고 있으며, 핵심질문에 따른 문헌고찰과 함께 2011년 이후 개정된 주요 국외 진료지침의 내용을 분석하여 K-AGREE II 평가 개발척도에 따라 세계천식기구(Global Initiative for Asthma, GINA)의 Global Strategy for Asthma Management and Prevention [7], British Guideline on the Management of Asthma [8]을 선정하여 지침 작성에 참고하였으며, 진료지침 수용개작 방법론에 따라 개발된, 1994년 이래 개정되고 발전되어 온 한국 천식 진료지침의 최신판이다. 실제 임상에서 사용할 때 편리하도록 기존 연구 결과에 따라 천식의 치료와 모니터링 부분을 보다 상세하게 기술하였으며, 진료지침 개발 과정은 지침의 제일 끝부분에서 설명하고 지침에 나오는 모든 권고사항을 요약 정리하였다. 특히 핵심질문에 따른 문헌검색과 근거표 등은 별도의 웹에 게시하여 지침서의 분량을 줄여 임상의가 편리하게 지침을 사용할 수 있도록 배려하였다. 한국 천식 진료지침은 대한천식알레르기학회 홈페이지(www.allergy.or.kr)에서 로그인 없이도 무료로 다운로드받을 수 있다. 핵심적인 내용을 정리한 천식지침 요약본도 제작하여 따로 다운로드받아 볼 수 있다[9].

천식의 진단

천식의 전형적인 증상인 호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침은 다른 질환에 의해서도 나타날 수 있지만 특징적인 양상과 함께 가변적인 기류제한을 증명하면 천식을 진단할 수 있다. 증상과 호기 기류제한에 대한 진단기준을 요약하면 다음과 같다.

호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침 등의 한 가지 이상의 증상이 일중 변동이 있고 다양한 강도로 나타날 수 있는데 주로 밤이나 기상 직후에 나빠지며, 운동, 웃음, 알레르겐 노출, 찬 공기, 바이러스 감염 등에 의해 악화될 수 있다.

진단을 위해서는 폐기능 검사가 필요하며 폐기능이 정상보다 감소가 된 경우는 속효성 베타2항진제인 살부타몰을 200-400 μg 흡입하고 10-15분 후 FEV₁ 증가가 기저치보다 > 12%이면서 > 200 mL이면 기관지확장제 반응 양성으로, 전형적인 증상과 함께 기관지확장제 반응 양성을 보이면 천식으로 진단할 수 있다.

반면 폐기능이 정상인 경우에는 기관지유발 검사를 시행하며 메타콜린 혹은 히스타민 유발시험으로 FEV₁ 감소 ≥ 20%, 혹은 표준화된 과호흡, 고장성 식염수, 만니톨을 이용하는 경우 FEV₁ 감소 ≥ 15%인 경우에 기관지과민증이 있다고 하며 특징적인 증상과 함께 기관지과민증이 검증되면 천식으로 진단할 수 있다.

2주간 1일 2회 최대호기유속(peak expiratory flow, PEF)을 측정하여 성인에서는 일일 PEF 변동 > 10이면 과도한 변동성이 있어 전형적인 증상과 함께 천식으로 진단할 수 있다.

천식이 너무 심한 경우에는 기관지확장제 반응성이 떨어질 수 있어 항염증 치료 4주 후 폐기능이 호흡기계 감염이 없는 상태에서 FEV₁ 증가 > 12%이면서 > 200 mL이면 전형적인 증상과 함께 천식으로 진단할 수 있다.

기존 진료지침과 변동된 부분은 운동유발시험의 양성 기준이다. 운동유발시험을 통해 FEV₁ 감소 > 10%이면서 > 200 mL이면 운동유발시험 양성으로 판정한다. 임상시험 등 엄격한 조건이 필요한 경우에는 기존의 FEV₁ 감소 > 15%의 양성 기준을 사용하는 경우도 있다. 양성 기준에 대한 변화는 엄격한 문헌검색과 문헌평가를 바탕으로 이루어졌다.

천식의 진단 단계에서 임상의는 임상적인 소견에 따라 다른 질환의 동반 가능성에 대해 항상 감별하여야 하며, 천식이 임상적으로 의심되나 검사를 바로 시행하기 어렵고 치료가 필요한 경우에는 우선 흡입스테로이드를 기반으로 한 치료를 시행하고 1-3개월 내에 진단적 검사를 시행할 수 있다.

천식 조절도 평가

천식 조절은 ‘현재의 증상 조절’과 ‘미래의 위험’을 포함하여 평가한다. ‘현재의 천식 증상 조절’ 정도는 지난 4주간 일주일에 3번 이상의 주간 증상이 있었는지, 천식으로 인한 야간 증상이 있었는지, 일주일에 3번 이상 증상완화제를 사용했는지, 천식으로 인한 활동 제한이 있었는지 4개 항목에 대하여 평가하여 모두 없으면 ‘조절’, 1-2개가 있으면 ‘부분조절’, 3-4개가 있으면 ‘조절 안 됨’으로 평가한다.

FEV₁을 포함한 폐기능 검사는 천식 진단 당시 시행하게 되고 이후 주기적으로 시행한다. 미래의 위험 정도는 ‘급성 천식 악화의 위험인자’가 있는 지로 평가하는데, 특히 조절되지 않는 천식 증상이 있는 환자, 한 달에 200번 이상 증상완화제를 사용하는 환자, 흡입스테로이드를 부적절하게 사용하는 환자, FEV₁이 60% 미만으로 낮은 환자, 중대한 심리적, 사회경제적 문제가 있는 환자, 흡연에 노출되는 환자, 감작 항원에 노출되는 환자, 비만, 부비동염, 식품알레르기 등 동반질환이 있는 환자, 객담 또는 혈액에서 호산구증다증이 있는 환자, 임신 환자, 천식으로 기관 삽관이나 중환자실 치료의 과거력이 있는 환자, 지난 12개월 동안 1번 이상의 심한 급성 악화가 있었던 환자는 천식 악화의 위험인자가 동반된 환자라고 할 수 있으며 증상이 잘 조절되더라도 미래의 예후가 나쁠 수 있으므로 유의하여 치료하고 모니터링하여야 한다.

‘가역적인 호기 기류제한’이 천식의 특징이지만 ‘고정’ 기류제한으로 될 위험이 있는 환자는 흡입스테로이드를 잘 사용하지 않거나, 흡연, 유해 화학물, 직업성 알레르겐에 노출되는 환자, 초기 FEV₁이 낮은 환자, 점액이 만성적으로 과다분비되는 환자, 혈액에서 호산구증다증이 있는 환자 등이다.

천식 치료 중 약물유해반응의 위험인자는 고용량의 흡입스테로이드를 사용하거나 필요 이상으로 자주 사용하는 경우이며, 고용량 흡입스테로이드나 흡입기 사용법이 잘못된 경우에는 구강칸디다증이나 목 쉼 등의 국소적인 약물유해반응이 올 수 있다.

천식의 비약물 치료

천식의 일차 예방과 관련해 알려진 사항 및 권고사항은 다음의 두 가지이다. 첫째, 임신 중 흡연 혹은 출생 초기 간접흡연은 영유아의 천식 발생과 밀접한 관련이 있기 때문에 피해야 한다. 둘째, 천식 발생 여부와 상관없이 모유가 가지고 있는 다양한 좋은 점이 있기 때문에 모유수유를 권장한다.

이미 천식이 있는 환자에서 천식의 악화를 방지하기 위한 여섯 가지 이차 예방 방법은 다음과 같다. 첫째, 흡연은 천식 조절에 악영향을 주기 때문에 천식이 있는 부모에게는 흡연이 자신과 자녀에게 위험하다는 것을 알려주고 적극적으로 금연을 권장하여야 한다. 둘째, 규칙적인 운동이 폐기능이나 천식 증상을 자체를 호전시키지는 않지만 전반적인 건강에 도움이 되기 때문에 규칙적인 운동을 하도록 권장한다. 셋째, 특정 작업환경이 천식 악화와 관련되는 경우 유발물질을 제거하거나 해당 작업환경에 노출되지 않도록 한다. 넷째, 체중감량과 천식 조절 간의 관계는 아직 근거가 없지만 과체중 환자가 체중을 감량하면 다양한 건강 증진 효과가 있고 천식 증상도 호전될 가능성이 있으므로 과체중 환자에게는 체중감량을 권고할 수 있다. 다섯째, 예방접종을 시행하는 경우 천식 등의 알레르기질환 악화에 영향을 미치지 않는다. 천식 환자에게 독감 예방접종을 권장한다. 여섯째, 천식 환자에서 폐렴구균접종을 고려할 수 있고, 특히 소아와 노인 및 중증 천식 환자 등 중증의 폐렴구균질환에 이환될 위험이 높은 환자에서 폐렴구균접종을 고려한다.

위에 열거된 사항 이외에 천식의 일차 예방 및 이차 예방을 위해 시행되는 방법에 대해서는 권고할만한 근거가 아직 충분하지 않다.

천식 약물 치료의 선택

천식의 초기 질병조절제는 호소하는 증상의 정도에 따라 선택할 수 있다. 한국 진료 지침에서는 기존 진료지침과는 다르게 환자의 증상의 정도에 따라 시작할 수 있는 질병조절제의 예시를 자세하게 제시하였다. 흡입스테로이드제는 지속성 천식을 치료하는 항염증 약제 중 가장 효과적이기 때문에 천식 치료의 근간이 되는 약제이다.

천식 증상 또는 증상완화제의 사용이 한 달에 1번 이하이고 지난 1달간 천식으로 인한 수면 장애가 없으며, 앞에서 설명한 급성 악화의 위험인자가 없이 지난 1년간 급성 악화를 경험한 적이 없으면 질병조절제는 아직 사용하지 않고 필요시 증상완화제를 사용하며 경과를 볼 수 있다. 하지만 급성 악화의 위험인자가 한 가지 이상 있다면 저용량 흡입스테로이드제를 시작한다.

천식 증상 또는 증상완화제의 사용이 한 달에 2번 이상이면서 일주일에 1번 이하이거나, 천식 증상으로 인한 수면 장애가 한 달에 한 번 이상이면 저용량 흡입스테로이드제 투여를 시작한다.

천식 증상 또는 증상완화제의 사용이 일주일에 2번 이상이면 저용량 흡입스테로이드제 사용을 권장하며 대체약제로 류코트리엔조절제 또는 테오필린 사용을 고려할 수 있다.

일상생활에 지장을 주는 천식 증상이 거의 매일 발생하거나, 천식 증상으로 인한 수면 장애가 일주일에 1번 이상 발생하면 중간 또는 고용량 흡입스테로이드 또는 저용량 스테로이드제/지속성 베타2항진제를 사용한다.

심한 천식이 조절되지 않는 경우, 또는 급성 악화의 형태로 천식 증상이 시작하는 경우에는 단기간 전신적인 스테로이드제를 사용하면서 고용량 흡입스테로이드제 또는 중간용량 흡입스테로이드제/지속성 베타2항진제를 사용한다.

천식 증상 조절과 미래 위험 최소화를 위한 단계적 치료 접근 방식

천식의 증상 조절을 위해서는 그림 1에서 제시한 바와 같이 단계적인 치료방식을 이용할 수 있다.

Figure 1.

The stepwise approach in the management of asthma [1]. ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting beta2 agonist.

천식 치료 단계를 낮추는 원칙

3개월 이상 천식 증상이 잘 조절되고 폐기능의 변화가 없을 때 천식 치료 단계를 낮출 수 있다. 급성 악화의 위험이 있거나 고정 기류제한이 있을 경우 면밀한 감독이 필요하며. 급성 호흡기 감염, 여행, 임신 때에는 변경을 피하고 적절한 시기를 선정한다. 환자에게 감량 과정에 대해 설명하고 증상 악화 때 사용할 약제가 준비되어 있는지 확인하고 행동지침에 대해 숙지하도록 한다. 표 1에서 자세히 제시하였지만 적어도 3개월 간격으로 흡입스테로이드제 용량을 25-50%씩 감량하는 것이 안전하다.

천식의 급성 악화와 사망 위험인자

급성 천식 악화(천식발작)는 기침, 호흡곤란, 천명 및 가슴답답함과 같은 천식의 증상이 급속도로 악화되는 것을 말하며, 이는 현재의 치료 수준을 변경하여야 함을 뜻한다. 천식의 급성 악화는 특히 천식 관련 사망 위험인자가 있는 환자에서 더 위험할 수 있기 때문에 천식 관련 사망의 위험인자를 잘 파악해야 한다.

한 번이라도 천식으로 인해 기도 삽관 및 기계 호흡을 받은 적이 있는 환자, 최근 1년 이내에 천식발작으로 응급실을 방문했거나 입원한 적이 있는 환자, 경구 스테로이드제를 사용 중이거나 최근에 사용하다 끊은 환자, 흡입스테로이드제를 규칙적으로 사용하지 않은 환자, 속효성 흡입베타2항진제를 과다하게 사용하던 환자, 정신적 문제가 동반된 환자, 평소에 치료 계획에 잘 순응하지 않는 환자, 천식과 함께 식품알레르기가 있는 환자 등은 천식 관련 사망의 위험인자가 있는 환자이다.

한국 천식 진료지침에는 가정, 일차의료기관 그리고 병원 응급실 단계에서 천식 악화의 치료에 대해 자세하게 기술하고 있다. 특히 가정에서의 천식 급성 악화의 치료는 서면화된 천식 행동지침을 통해 이루어져야 한다. 천식 행동지침에서는 천식 증상과 최대호기유속을 바탕으로 자신의 천식 조절 정도를 평가하여 치료약물을 스스로 조정하는 방법을 포함하여 설명한다.

일차의료기관과 응급실에서 급성 천식 악화에 치료에 대해서는 한 눈에 알기 쉽도록 도표를 인용하여 정리하였다(Fig. 2 and 3).

Figure 2.

The management of asthma exacerbation in primary care medical centers [1]. PEF, peak expiratory flow; SABA, short-acting beta2 agonist.

Figure 3.

The management of asthma exacerbation in the hospital based emergency room [1]. PEF, peak expiratory flow; FEV₁, forced expiratory volume in one second.

특수 상황에서의 천식

한국 천식 진료지침에서는 천식-만성 폐쇄성 폐질환중복증후군(asthma-COPD overlap syndrome, ACOS), 임신, 수술, 비염, 부비동염, 비용종, 직업성천식, 호흡기 감염, 위식도역류, 아스피린과민성 천식, 운동유발기관지수축, 난치성 천식, 노인 천식에 대하여 따로 기술을 하고 있다. 특히 ACOS는 천식과 관련된 특징과 만성 폐쇄성 폐질환과 관련된 특징을 동시에 보이면서 지속적인 기류제한을 보이는 질환이다. 따라서 ACOS는 천식과 만성 폐쇄성 폐질환의 특징을 공유하는 질환으로 천식이 전 연령층에서 나타날 수 있는 반면에, 40대 이상에서 잘 나타난다.

아스피린과민증 천식은 성인 천식 환자의 10-28%까지 나타날 수 있고, 아스피린이나 비스테로이드성 소염제에 의하여 천식 악화가 나타나며 특히 중증 천식 환자에서 더 흔하게 관찰된다. 비스테로이드성 소염진통제 치료가 필요한 경우에는 최소한 한 시간 이상 의사 감시하에 COX-2 억제제나 아세트아미노펜을 투여해 볼 수 있다. 따라서 천식 환자에서는 아스피린 또는 비스테로이스성 소염제를 사용하고 천식 악화를 경험한 적이 있는지 확인하고 처방한다. 특히 비용종이 동반된 경우에는 비스테로이드성 소염제보다는 아세트아미노펜을 권유하는 것이 좋겠다.

또한 천식 환자에서 베타차단제의 사용은 금기이며, 임상적으로 필요한 경우 저용량 또는 상용량의 선택적 베타1차단제를 투여해 볼 수 있다.

흡입기 교육

천식 치료에 있어 흡입기 교육은 매우 필수적인 환자 교육내용이다. 하지만 현실에서는 학회에서 노력 중이지만 교육 수가가 아직 책정되어 있지 않고 인력이 부족하고 바쁜 외래 환경에서 일부 병원에서만 제대로 된 흡입기 교육이 이루어지고 있는 실정이다. 일선 진료 현장에서 흡입기 교육과 천식 환자에게 도움을 주고자 질병관리본부에서는 한국천식알레르기협회와 함께 흡입기 사용 교육동영상을 제작하고 배포하고 있다. 한국천식알레르기협회(www.kaaf.org) 또는 경기도 아토피ㆍ천식 교육정보센터(www.e-allergy.org) 홈페이지에서 흡입기 사용 교육동영상 등 교육자료를 쉽게 찾아볼 수 있다[11].

결 론

호흡곤란, 천명, 기침이 대표적인 천식 증상은 시간에 따라 변화할 수 있으며 가역적인 호기 기류제한와 기도과민증을 특징으로 하며, 만성적인 기도 염증이 천식의 근본적인 병태생리 기전이므로, 천식의 조절도에 따라 흡입스테로이드를 근간으로 하는 치료를 충분히 시행하고 이와 함께 환자 교육에 힘써 의사와 환자가 동반자적 관계를 형성하여 치료의 순응도를 높일 수 있도록 하는 것이 치료의 핵심이다.

Article information Continued