재발한 자궁경부암에서 전이성 갑상선암
Metastatic Thyroid Gland Tumor Presenting as an Initial Manifestation of Recurrent Uterine Cervical Cancer
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Abstract
비록 자궁경부암이 갑상선으로의 전이는 매우 드물지만, 자궁경부암의 과거력이 있는 경우, 갑상선부위의 부종이나 촉지되는 결절이 발생하면 반드시 전이성 병변을 의심해봐야 한다. 비록 갑상선으로의 전이는 매우 나쁜 예후를 의미하지만 고식적 치료로 전신항암요법 및 방사선요법이 환자의 삶의 질 개선에 도움을 줄 수 있다. 드물기는 하지만 갑상선으로의 악성전이 보고가 증가하는 추세로, 이에 대해 어떠한 치료가 가장 효과적일지에 대한 연구가 필요하겠다.
Trans Abstract
Most patients with recurrent uterine cervical cancer have intra-pelvis metastasis with adjacent lymph node involvement, while a lone, distant metastasis is extremely rare. We report a 79-year-old woman with recurrent uterine cervical cancer that presented as thyroid mass with no intra-pelvic recurrence. Four years earlier, the patient had been diagnosed with uterine cervical cancer. She had undergone a course of concurrent chemoradiotherapy to the pelvis and had no subsequent evidence of recurrence. Several weeks before presenting, she had noticed a foreign body sensation in her throat and a palpable mass in the left side of her neck. Clinically, this was metastatic squamous cell carcinoma from the uterine cervix. Patients who present with swelling or palpable nodules in the neck with a previously diagnosed malignancy must be evaluated for metastatic disease, although metastasis from uterine cervical carcinoma to the thyroid gland is rare.
서 론
전 세계적으로 자궁경부암은 여성암 중 두 번째로 흔한 암이며 연간 50만명 정도 발병한다. 자궁세포진 검사 등 조기 검진의 실시 및 수술기법 및 항암, 화학요법의 발달로 생존율이 향상되었음에도 불구하고 침윤성 자궁경부암 환자의 약 30%는 재발 및 병의 진행의 결과로 사망한다[1]. 재발성 자궁경부암은 골반의 종괴 및 그 주위의 림프절종대를 보이는 것이 전형적이고, 복강내 전이 및 흉곽, 뼈 등 다른 장기로의 원격전이는 드물다[2]. 또한, 대부분의 원격전이는 국소전이를 동반하며 원격전이 단독으로만 발생하는 경우는 매우 드물다. 갑상선으로의 전이성 병변은 비선택적 조직검사에서 1%, 광범위한 전이성 병변을 가진 환자에서는 25%의 발생비율을 보이며[3], 임상적으로 발견 가능한 갑상선암의 오직 1.1%만이 전이성 병변으로 추산된다.
저자들은 자궁경부의 편평세포암으로 초기의 동시 항암 방사선 치료 이후 4년간 무병 상태로 있다가 원발병소의 재발 없이 갑상선의 원격전이로만 재발된 자궁경부암의 드문 경우를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
4년 전 75세 여자가 질 출혈을 주소로 내원하였다. 골반내진상, 괴사를 동반한 4 cm 직경의 자궁경부 종괴가 관찰되었고 펀치생검을 시행하여, 침윤성 편평세포암(invasive squamous cell carcinoma, non-keratinizing type)으로 진단되었다. 복부-골반 컴퓨터 단층촬영상, 약 3.0 × 3.3 × 3.4 cm 크기로 조영되는 자궁경부의 종괴가 관찰되었으며 전이성 골반림프절 의심소견이 관찰되었다. 임상적으로, 환자는 International Federation of Obstetrics and Gynaecology stage IIIb로, 6차 weekly cisplatin의 동시 항암제-방사선 치료(concurrent chemoradiotherapy)를 받았다. 이후 4년간 환자는 특별한 증상호소 및 재발의 증거 없이 지내왔다. 문진상, 전이성 병변이 발견되기 4주 전부터 목의 이물감과 좌측 경부의 촉지되는 종괴 및 갑상선 부위의 부종을 호소하였다. 이학적 검사에서 단단하고 고정되어 있으며 통증이 없는 갑상선 종대 및 좌측 neck level V에서 다발성 림프절들이 촉지되었다. 이에 갑상선 종괴 및 경부림프절에서 초음파유도하 세침흡인생검을 시행하였고, 전이성 편평세포암으로 진단되었다. 입원 당시 혈압은 100/60 mmHg, 체온은 36.4°C, 맥박은 68회/분, 호흡수 20회/분이었다. 입원 당시 일반혈액 검사에서 혈색소 10.9 g/dL, 백혈구 9,010/µL (중성구 80.9%, 림프구 13.4%), 혈소판 219,000/µL이었고, 생화학적 검사에서 aspartate aminotransferase (AST) 15 IU/L alanine aminotransferase (ALT) 6 IU/L, alkaline phosphatase (ALP) 190 IU/L, total bilirubin 0.44 mg/dL, calcium 9.4 mg/dL, total protein/albumin 7.3/4.3 g/dL, squamous cell carcinoma (SCC) antigen의 수치가 4.0 ng/mL (정상 < 1.5 ng/mL)였다. 갑상선기능 검사에서 T3 0.99 ng/dL, free T4 1.21 ng/dL, thyroid stimulating hormone (TSH) 1.077 µIU/mL이었으며, 갑상선자가항체 검사 결과 thyroglobulin antibody 22.2 IU/mL, anti-thyroid peroxidase (TPO) 6.9 IU/mL였다. 흉부 단순촬영소견은 특이소견이 없었으며 경부 전산화 단층촬영에서 미만성의 불균일한 양측 갑상선 종대 및 미만성 저음영이 관찰되었고 양측 경부 임파선, 빗장위 오목(supraclavicular fossa), 복장패임(sternal notch) 부위의 다발성의 전이성 임파선 종대를 보였다(Fig. 1). 양전자단층촬영(positron emission tomography)에서, 양측 갑상선엽과 양측 경부임파선에 다발성의 fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) uptake가 관찰되었고 다른 부위에서는 특이소견이 보이지 않았다(Fig. 2). 산부인과 진료에서도 원발 부위의 재발은 보이지 않았다. 이후 갑상선 전절제술 및 선택적 경부 림프절 곽청술을 시행하였으며 갑상샘 조직검사 결과 전이성 편평세포암 결과를 보였고(Fig. 3) 병리학자 검토에 의하여 임상적으로 갑상선으로 재발된 자궁경부암으로 진단하였다. 환자는 4차 항암 치료(taxol + carboplastin) 시행 후 부분반응을 보였고 이후 방사선 치료를 시행받고 있다.
Neck computed tomography (CT) revealed a diffuse hypodensity in the thyroid gland bilaterally and multiple enlarged lymph nodes in the neck and supraclavicular fossa bilaterally.
Positron emission tomography (PET) CT showed multiple hypermetabolic lesions in right cervical lymphatic chain at level IV and increased fluorodeoxyglucose (FDG) uptake in both thyroid lobes, which was more severe in the left lobe.
Microscopically, the lesion was metastatic squamous cell carcinoma; clinically, it was from the uterine cervix: (A) thyroid gland, (B) cervical lymph node (hematoxylin and eosin stain ×40).
고 찰
우리나라에서 2013년 한국중앙암등록본부에서 발표한 ‘국가암등록사업 연례 보고서’에 의하면 자궁경부암은 여성암 중에서 3.2%의 발생분율로 갑상선암, 유방암, 대장암, 위암, 폐암, 간암에 이어 7위의 발생빈도를 차지하며 여성생식기 암 중에서 가장 흔한 암이다[4]. 자궁경부암의 대부분은 편평세포암으로, 치료 후의 환자예후는 진단 초기의 임상적 병기와 초기의 적절한 치료에 따라 달라진다. 진단 당시 임상적 병기는 자궁경부암의 매우 중요한 예후인자로서 5년 생존율이 stage I인 경우 70-100%, stage II 50-70%, stage III 30-50%, stage IV이면 5-15%로 진행된 병기일수록 생존율이 급감한다[1]. 재발성 자궁경부암은 안 좋은 예후인자로서 골반내, 후복강, 원격전이의 형태로 나타난다. 자궁경부암이 재발하는 경우 60-75%에서 골반 및 그 주위 림프절에 국한되는 전형적인 재발소견을 보이며 대부분의 경우 국소재발 및 원격전이가 동시에 관찰되고 대부분의 원격전이는 국소전이를 동반하며 원격전이 단독으로만 발생하는 경우는 매우 드물다[2]. 자궁경부암 환자에서 원격전이가 흔한 부위는 폐(21%), 대동맥주위 림프절(11%), 복강(8%), 상쇄골 림프절(7%) 순으로, 갑상선으로의 원격전이는 드물다[5]. 그러나 한 사후 연구(single post-mortem)에서는 부검 결과 갑상선으로의 전이성 암은 원발성 갑상선암의 10배 정도였다고 보고하였다[6]. 비록 갑상선 조직은 100 g당 560 mL 혈류가 흐르는 신체에서 두 번째로 풍부한 동맥혈류를 공급받는 장기임을 고려했을 때 갑상선으로의 악성전이가 불가능한 것은 아니지만, 전이되는 빈도는 상대적으로 적다.
갑상선전이는 대부분 원발 악성종양 진단 후 수년 뒤에 발견되며 대부분의 경우 갑상선으로의 전이는 파종성 전이를 의미하고 이것의 일차 암의 부위가 어느 부위이든 적극적인 치료를 함에도 불구하고 수년 안에 사망하게 되는 안 좋은 예후를 보인다[1-3]. 따라서 환자의 삶의 질과 증상을 개선시킬 수 있는 전신항암요법과 방사선 치료 등의 고식적인 치료를 시행하게 된다. SCC 항원은 자궁경부의 편평세포암에서 재발 또는 종양의 진행여부를 판단하는데 도움을 주는 종양표지자이다. 또한 양전자단층촬영술은 자궁경부암의 재발시 조기 병변을 발견하는데 효과적이고, 장기추적 관찰하는 경우, 갑상선 결절을 발견하고, 갑상선 병변이 원발병소인지 전이성 병소인지 결정하는데 도움을 준다. 특히 SCC 항원만 상승한 경우 조기에 재발 병변을 발견할 수 있어 생존에 도움을 주는 것으로 보고되었다[7]. 본 환자의 경우도 초기의 동시 항암방사선 치료 이후 추적관찰시 SCC 항원을 측정하였다. 초진단시 SCC 항원이 1.0 ng/mL이었으나 증상 발생 후 첫 내원 시에 증가된 수치(4.0 ng/mL)를 보였으며 양전자 단층촬영술을 시행하여 갑상선의 재발 병소를 발견할 수 있었다.
현재까지 전향적 연구는 없지만 전이성 병변에 대하여 갑상선절제술을 시행하였을 때 생존율을 향상시켰다는 보고가 있으며[8], 이것은 갑상선절제술과 비수술적인 치료를 비교하였을 때 수술적인 치료가 생존을 연장시켰다는 이전 결과들과 일치하였다[9,10]. 이러한 결과를 토대로 아직까지 갑상선의 전이성 병변에 대한 수술적 치료에 대한 전향적인 연구가 부족한 상황이나 광범위한 전이나 수술의 특별한 금기가 없는 환자들에 한해 수술적 절제를 통해 생존율의 향상을 기대해 볼 수 있을 것으로 사료된다. 본 환자의 경우, 당시 갑상선 이외의 다른 부위로의 전이소견이 없었고 환자의 전신 상태가 좋았으므로 갑상선 전절제술 및 선택적 경부 림프절 곽청술을 시행하였다. 이후 재발된 자궁경부암의 치료로 carboplatin 및 paclitaxel 전신 항암 치료를 4회 시행하였으며 컴퓨터 단층촬영(computed tomography)상, 전이성 림프절의 크기와 개수가 감소하는 부분반응을 보였고 경부 림프절에 대해 방사선 치료 중에 있다.