16번 염색체 역위를 가진 급성 골수성 백혈병의 복막 골수성 육종 1예
Myeloid Sarcoma of Peritoneum in Acute Myeloid Leukemia Patient with Inversion of Chromosome 16
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Abstract
골수성 육종(Myeloid sarcoma)은 골수 외를 침범하는 질환으로 급성 골수성 백혈병에서 발생하는 드문 종양이다. inv (16) 염색체 이상을 가진 골수성 육종은 대부분 복강 내에서, 특히 소화관을 침범하는 종괴의 형태로 나타나지만 본 증례에서는 복막의 침윤 및 복수의 형태로 나타나 1예가 있어 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Myeloid sarcoma is an extramedullary myeloid neoplasm that usually involves the skin, soft tissues, and lymph nodes. Myeloid sarcoma is found in 2.5-9.1% of acute myeloid leukemia patients, usually those with t(8;21), while inv (16) is rarely associated with myeloid sarcoma. Consequently, little is known of the characteristics and incidence of inv (16) in myeloid sarcoma. Myeloid sarcoma in acute myeloid leukemia patients with inv (16) is most often found in the abdominal lesions; the intestinal tract is involved most commonly, in the form of a mass. Here, we report an unusual myeloid sarcoma presenting as peritoneal carcinomatosis in acute myeloid leukemia with inv (16) that appeared to be ascites.
서론
골수성 육종(Myeloid sarcoma)은 골수 외 부위에서 발생하는 골수계 미분화 세포로 구성된 종양으로 급성 골수성 백혈병에서 2.5-9.1%의 빈도로 발생한다[1]. 골수성 육종은 급성 골수성 백혈병 환자의 발현 당시, 치료 중, 재발 시 등 언제든지 발생할 수 있으며 급성 골수성 백혈병 없이 단독으로 발생하기도 한다. 골수성 육종은 보통 t (8:21) 염색체 이상과 관련하여 나타나며 inv (16) 염색체 이상에서는 드물다[2]. inv (16) 염색체 이상을 가진 골수성 육종은 대부분 복강 내에서 발견되며 종괴의 형태로, 특히 소화관을 가장 흔히 침범한다[2]. 저자들은 주로 소화관 내 종괴의 형태로 발현하는 inv (16) 염색체 이상을 가진 급성 골수성 백혈병의 골수성 육종과는 달리, 복막의 침윤 및 복수의 형태로 발현한 골수성 육종 및 inv (16) 염색체 이상을 가진 급성 골수성 백혈병을 진단받은 환자가 있어 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
주 소: 54세 남자가 복부팽만감으로 왔다.
현병력: 평소 건강하던 54세 남자환자로 내원 2주 전부터 식후 복부팽만감, 하복부 통증이 동반되어 내원하였다. 신체검진상 이동탁음 및 액체 파동이 있었다. 시행한 복부 전산화 단층촬영(computer tomography, CT)에서 그물막, 장간막의 침윤 및 복수 소견이 있었고 그 외 복강 내 종괴 등 다른 이상 소견은 없었다(Fig. 1A). 복수 천자를 시행하였고 혈성 복수로 적혈구 6,400/mm3, 백혈구 40,000/mm3였으며, 다핵형 백혈구가 95%로 우세하였다. 혈청 복수 알부민 차는 0.6이었고 복수 세포검사상 악성 세포는 관찰되지 않았다. 일반 혈액 검사상 백혈구 48,800/mm3 (호중구 1.6%, 림프구 2.4%, 단핵구 95.3%), 혈색소 14.2 g/dL, 혈소판 97,000/mm3에 말초혈액 도말 검사상 백혈병 아세포가 93% 관찰되었다. 골수 검사상 골수 내 아세포는 87.3%였다. 골수의 세포화학 염색에서 골수세포형과산화효소(myeloperoxidase) 염색에 양성반응을 보였으며 유세포분석상 CD13, CD33, CD34 양성반응을 보였다. 세포유전학적 분석상 얻어진 분열세포 20개를 분석한 결과 18개의 세포에서 46, XY, inv (16) (p13.1;q22)의 비정상 핵형이 관찰되었다. 골수세포에 대한 실시간 중합효소 연쇄 반응을 이용한 검사상 CBFβ/MYH11은 양성이었다. 위 결과에 따라 환자는 inv (16) 염색체 이상을 가진 급성 골수성 백혈병으로 진단되었다.
(A) Abdominal computed tomography (CT) shows a considerable amount of ascites and infiltration of the omentum and mesentery. There is no visible mass. (B) CT of the abdomen performed 8 weeks after diagnosis shows that the infiltration of the mesentery and omentum and the ascites have disappeared.
복막의 침윤과 복수의 원인 규명을 위하여 큰 그물막의 침윤 병소에 대하여 초음파 유도하 조직 검사를 시행하였다. 동시에 복막 내 소화기계 전이의 가능성을 배제하기 위해서 상부소화관내시경 및 대장내시경을 시행하였고 소화관 내 종괴 등 다른 이상소견은 없었다. 복막 조직검사에서 골수성 아세포의 침윤 소견이 보였고 세포화학 염색에서 골수세포형과산화효소(myeloperoxidase) 염색에 양성반응을 나타내었다. 면역조직화학적 검사에서 CD3 및 CD20은 음성으로 골수성 육종으로 진단하였다(Fig. 2).
(A) Hematoxylin-eosin staining of the greater omentum (original magnification, ×400), showing infiltration of poorly differentiated pleomorphic cells with prominent mitotic figures. (B) Myeloid sarcoma with immunohistochemistry for myeloperoxidase (original magnification, ×200).
경과 및 치료: 관해 유도요법으로 idarubicin (12 g/m2, D1-D3), cytarabine (200 mg/m2, D1-D7)을 투여하였고 치료 27일에 시행한 추적 골수검사상 백혈병 세포 3.57%로 완전 관해에 도달하였다. 복부팽만감 및 하복부통증 증상도 호전을 보였고 추적 복부 전산화 단층 촬영상 복막 침윤 소견 및 복수 소견도 더 이상 보이지 않았다(Fig. 1B). 이후 공고요법으로 고용량 cytarabine (3 g/m2 bid, D1,3,5)을 두 차례 시행하였고 busulfan, fludarabine으로 전처치 후 가족 공여자로부터 동종 말초혈액 조혈모세포 이식을 시행하였다. 이식 후 현재 18개월째로 환자는 재발 없이 외래 통원 치료 중이다.
고찰
현재까지 inv (16) 염색체 이상을 가진 급성 골수성 백혈병에서 골수성 육종이 나타난 경우는 전 세계적으로 20여 증례가 보고되었고[2-5] 발생연령은 14세부터 77세까지 다양하였고 남녀 성비의 유의한 차이는 없었다. 골수성 육종이 피부, 뼈, 연조직, 골막과 림프절 등 체내 어느 곳에든 생길 수 있음에 반해 inv (16) 염색체 이상을 가진 골수성 육종은 대부분 복강 내에 발생하였다[2-5]. 총 23명의 환자에서 20명이 복강 내에 골수성 육종을 나타내었고, 복강 내 장기 중에서도 소화관이 가장 많이 침범되었다(20명 중 15명) [2,4]. 이것은 소화관이 inv (16) 염색체 이상의 발현에 특이적인 표적 기관일 수 있음을 의미한다.
한편, 골수성 육종이 inv (16) 염색체 이상을 가진 급성 골수성 백혈병에서 나타날 때에 대부분은 소화관 내 종괴의 형태로 나타나는데[2-5] 이번 증례에서는 복막의 침윤, 복수의 형태로 나타났다. 환자는 내원 당시부터 일반 혈액 검사의 이상이 동반되어 있어 급성 골수성 백혈병을 진단하는 일은 어렵지 않았지만, 급성 골수성 백혈병에서 복막의 침윤, 복수가 동반되어 있을 때는 감염이나 다른 고형 종양을 감별하고 골수성 육종을 확진하기 위해서 조직 검사가 필수적이다. 영상학적 검사의 경우 비특이적인 소견을 보이기 때문에 동반한 혈액 질환의 기왕력이 없다면 림프종이나 다른 고형 종양으로 오해하기 쉽다. 최근에는 골수성 육종의 조기 진단 및 전신의 잠재 병변에 대한 확인 그리고 치료 후 반응평가의 한 방법으로 양전자 컴퓨터 단층 검사(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)나 불화디옥시포도당(fluorodeoxyglucose, FDG)-PET/CT를 사용하는 경우들이 있다. 그러나 FDG 섭취 증가가 백혈병 침윤에 특이적인 것은 아니기 때문에 진단을 위한 조직 검사는 필수적이다[6]. 본 증례에서는 큰 그물막에 대한 조직 검사상 골수성 아세포의 침윤소견으로 골수성 육종을 진단하였다. 급성 골수성 백혈병에 대한 항암치료 후 복막의 침윤 및 복수는 호전을 보였다.
inv (16) 염색체 이상 혹은 CBFβ/MYH11 융합 유전자를 가진 백혈병은 항암치료에 잘 반응하며 집중적인 항암치료를 시행하면 예후도 좋은 것으로 알려져 있다[2]. 하지만 inv (16) 염색체 이상을 가진 골수성 육종은 증례가 드물어서 관련된 정보가 불충분하기 때문에 전반적인 생존율은 아직 확실치가 않다[1]. 따라서 최적의 치료방법 또한 아직 정립되지 않았다.
보통 골수성 육종이 동반된 급성 골수성 백혈병의 치료는 전신 항암 치료가 중심이 되며 종양의 위치 및 크기에 따라 수술적 제거 및 방사선 치료가 필요하다[7].
일반적으로 급성 골수성 백혈병에서 t (8:21), inv (16) 염색체 이상과 같은 양호한 예후군으로 분류되면 완전 관해가 이루어진 경우 공고요법 이후 조혈모세포 이식을 시행하지 않는 경향이 있으나 진단 시부터 골수성 육종이 동반된 경우에는 골수성 육종이 남아있음으로써 재발의 위험성이 높아지므로 핵형에 관계없이 동종 조혈모세포 이식술을 시행하는 것이 치료 성공에 도움이 될 것으로 생각된다[7]. Chu 등[7]은 골수성 육종이 동반된 급성 골수성 백혈병 환자 4예에서 각각 t (8;21) 염색체 이상을 보인 환자 2명, inv (16) 염색체 이상을 보인 환자 1명, 정상 염색체를 보인 환자 1명에서 공고 요법 후 동종 조혈모세포 이식술을 시행하였고 패혈증으로 사망한 1명을 제외하고는 무병 상태로 생존하고 있음을 보고하였다.
골수 외 질환이 나쁜 예후와 짧은 생존기간과 연관될 수 있다고 하나, 골수성 육종이 있는 환자의 5년 생존율은 20-30%로 급성 골수성 백혈병 환자의 전반적 생존율과 비슷하게 나타났다[8]. 하지만 Byrd 등[9]이 연구한 결과에 따르면 t (8;21) 염색체 이상을 가진 84명의 급성 골수성 백혈병 환자를 분석하여 골수 외 질환이 생존율을 악화시킬 수 있다고 하였으며, 이는 골수 외 질환이 척추 혹은 뇌수막을 침범하는 경우가 많은 것과 관련되었다고 한다. 한편, Tsimberidou 등[10]은 골수성 육종이 단독으로 발생한 환자 20명을 대상으로 한 연구에서 비록 통계학적인 유의성은 없으나, 특히 염색체 8번과 같은 세포유전학적인 이상이 예후를 악화시킬 수 있다고 보고하였다. 향후 좀 더 확실한 자료를 가질 때까지 골수성 육종은 급성 골수성 백혈병의 평가에서 나쁜 예후 인자로 간주되어야 할 것이다[8].
본 증례에서는 항암 치료 이후에 동종 조혈모세포 이식을 시행하였고 이식 18개월째로 환자는 건강한 상태로 잘 지내고 있다. 현재까지 증례의 희귀성으로 인해 최적의 치료법이 확립되지 않았으나, 향후 더 많은 증례들이 수집되고, 가능한 전향적 연구들이 진행되어 inv (16) 염색체 이상을 동반한 급성 골수성 백혈병에서 골수성 육종뿐만 아니라 골수성 육종 전반에 대한 적절한 예방과 치료방법들이 확립되어야겠다.