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서 론

Brugada 증후군은 임상적으로 심실성 부정맥과 연관된 돌연사와 관련이 있다[1]. 우측 흉부 유도에서 ST 분절 상승을 보이는 특징적인 심전도 변화를 Brugada 심전도 패턴이라고 하며 이와 같은 심전도를 보이며 임상적으로 실신이나 가족력 등을 보일 때 Brugada 증후군이라고 명명한다[1].

Brugada 증후군은 심근 세포막의 소디움 통로의 αsubunit을 부호화하는 SCN5A 유전자의 돌연변이에 의해 초래된다[2]. 따라서 propafenone과 같은 소디움 통로 차단제를 사용하면 Brugada 심전도의 특징적인 패턴이 더 잘 드러나는 것으로 알려져 있다.

저자들은 실신을 주소로 내원한 환자에서 심방 세동을 치료하기 위해 propafenone을 투여하는 과정에서 우연히 숨겨져 있던 Brugada 심전도 패턴을 발견하게 되어 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 남자 34세

주 소: 심계항진, 실신

현병력: 평소 특이병력 없는 34세 남성이 심계항진으로 본원 응급실로 내원하였다. 내원 직전 그는 소주 1병 반을 마신 후 서서 동료와 이야기하던 중 시야가 흐려지면서 통나무 쓰러지듯이 앞으로 쓰러져서 동료들이 바로 깨워 의식 회복 후 내원하였으며 당시 실신은 10초 가량 있었다. 실신 전 주취에 의해 몸을 못 가눌 정도는 아니었으며 의식도 또렷했다고 하였다.

과거력: 특이사항 없었다.

가족력: 특이사항 없었으며 실신 혹은 돌연사의 병력도 없었다.

약물 복용력: 특이사항 없었다.

사회력: 흡연 5갑년, 음주 소주 1-2병/개월

진찰 소견: 급성 병색을 보였으나 의식은 명료하였으며 청진상 불규칙한 심음이 들렸다. 혈압은 130/80 mmHg, 맥박수 110회/분, 호흡 수 20회/분, 체온 36.4℃, 산소포화도는 98%였다.

검사실 소견: 내원 시 시행한 일반 혈액검사상 백혈구 8,600/mm², 혈색소 15.9 g/dL, 혈소판 219,000/mm²였고 전해질 검사상 나트륨 141 mEq/L, 칼륨 3.4 mEq/L였고 일반 화학 검사상 AST/ALT 12/10 IU/L, 칼슘 8.9 mg/dL, 인 4.0 mg/dL, 마그네슘 2.5 mg/dL, 혈당 98 mg/dL, 혈액요소질소 15.2 mg/dL, 크레아티닌 0.86 mg/dL였다. 지질검사상 총 콜레스테롤은 185 mg/dL, 중성지방 90 mg/dL, 고밀도콜레스테롤 47 mg/dL, 저밀도콜레스테롤 122 mg/dL였다. 적혈구침강속도 2 mm/hr, C-반응단백질 0.04 mg/dL, CK-MB 7 U/L, TnI 0.00 ng/mL, BNP 130.35 pg/mL였고 혈액응고검사에서 프로트롬빈시간(PT) 13.0초(INR 1.15), 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT) 31.6초였다. 갑상선 검사상 T3 131 ng/dL (80-200 ng/dL), T4 10.6 ug/dL (4.5-12.8 ug/dL), TSH 3.3 mIU/L (0.2-4.0 mIU/L)이었다.

심전도 소견: 내원 시 시행한 심전도는 심박수 117회/분의 심방 세동이었으며(Fig. 1) 4년 전 타 병원에서 시행한 건강검진 심전도는 정상이었다(Fig. 2).

Figure 1.

ECG on admission shows atrial fibrillation (AF) at a ventricular rate of 117 bpm.

Figure 2.

Past ECG shows a normal sinus rhythm.

방사선 소견: 응급실에서 시행한 흉부 X-선 사진 및 두부와 두개내 전산화 단층 촬영상 특이 소견은 관찰되지 않았다.

심장초음파 소견: 좌우 심방 및 심실의 크기와 모양은 정상이었고 심장 구혈률도 정상이었다.

치료 및 경과: 응급실 내원 당시 심박 수를 조절하기 위하여 diltiazem 10 mg이 정맥 내 투여되었다. 이후 맥박수가 안정되면서 증상은 호전되었으며 입원 48시간 경, 동율동 전환을 위해 propafenone 300 mg을 투여하였고 한 시간 후 환자의 심전도는 정상 동율동을 보여주었다. 이 심전도는 우측 흉부유도 V1과 V2에서 coved 모양의 ST 분절 상승이 관찰되는 Brugada type 1 심전도 패턴이었다(Fig. 3). 두 시간 후 propafenone 효과가 떨어지면서 saddleback 모양의 ST 분절 상승이 관찰되는 Brugada type 2 심전도 패턴이 나타났다(Fig. 4).

Figure 3.

Type 1 Brugada pattern (coved type ST segment elevation in the V1 to V2 precordial leads) occurred 1 h after administering propafenone.

Figure 4.

Type 2 Brugada pattern (saddleback type ST segment elevation) was observed 2 h after administering propafenone.

환자는 propafenone 복용으로 우연히 Brugada 심전도 패턴이 드러났으며 이에 자세한 병력 청취를 시행하였으나 진단기준에 부합하는 가족력이나 야간 호흡 이상(agonal respiration), 입증된 심실 세동은 없었다. 실신의 원인을 심방세동, 미주신경성 실신, Brugada 증후군 등으로 생각해 볼 수 있으나 뚜렷하지 않아 원인 감별을 위해 기립 경사도 검사 및 전기생리학적 검사를 권유하였지만 거부하여 금주하며 현재 외래에서 추적관찰 중이다.

고 찰

Brugada 증후군은 우측 흉부 유도에서 세 가지 형태의 심전도 패턴으로 구분된다[1]. Type 1의 경우는 2 mm 이상의 ST 분절 상승이 위로 볼록한 모양을 그리며 하강하여 역전된 T파와 연결되며 이를 coved 모양이라 부른다. Type 2에서는 1 mm 이상의 ST 분절 상승과 양성 혹은 biphasic T파를 보이는데 이를 saddleback 모양이라 하며 type 3에서는 ST 분절 상승이 1 mm 미만이 된다. 이러한 특징적인 심전도 변화는 그 자체로 Brugada 증후군이라 일컫지는 않고 Brugada 심전도 패턴이라 부른다.

Brugada 증후군은 자발적 혹은 소디움 통로 차단제에 의해 유발된 Brugada 패턴의 심전도를 보이면서 심실 세동이나 다형성 심실 빈맥의 과거력, 전기생리학적 검사상 심실세동 혹은 심실 빈맥의 유발, 실신, 야간 호흡이상, 45세 이전의 돌연사의 가족력 혹은 가족 구성원이 Brugada type 1 심전도 패턴을 보이는 경우 중 적어도 한 가지 이상의 기준을 만족할 때로 정의된다[1].

Brugada 증후군 환자의 심전도가 항상 특징적인 패턴을 보여주는 것은 아니기에 진단에 종종 어려움을 겪는데 이는 이온 통로의 역동적인 특징 때문이다. 심장 소디움 통로의 결함은 소디움의 유입을 감소시키고 I (to)라 불리는 transient outward current를 야기함으로써 우심실 심외막 심근세포의 활동 전위를 단축시킨다[3]. 그 결과 심실 전층에 걸쳐 일어나는 탈분극이 균등하지 않아 ST 분절 상승을 초래하게 된다[2].

Flecainide, propafenone, ajmaline, pilsicainide, procainamide과 같은 소디움 통로 차단제인 항부정맥제들은 유발검사에 이용됨으로써 Brugada 증후군 진단을 용이하게 해준다[1]. 이들은 아마 여분의 소디움 통로들을 차단함으로써 Brugada 심전도 패턴을 드러나게 한다[4]. 따라서 이러한 유발 검사는 심계항진이나 실신을 경험한 자들 중 돌연사의 가족력 혹은 가족 구성원이 type 1 ST 분절 상승을 보이는 환자에게서 고려되어야 한다[1].

Propafenone과 Brugada 증후군과 관련된 국내 보고는 아직 없다. 외국 논문에서는 숨겨진 Brugada 증후군을 드러내는 데에 다른 약에 비해 propafenone이 더 강력하고 효과 있는 약이라는 것을 여러 증례에서 보여주고 있다[5]. 최초의 증례는 심실 조기 박동에 의한 심계항진을 치료하고자 propafenone을 투여함으로써 우연히 발견한 경우이다[5].

한편, Brugada 증후군 환자들은 심방 세동과 같은 심방 부정맥과도 관련이 있다[6,7]. 심방 세동의 빈도는 Brugada 증후군 환자에게서 더 높게 나타나며[6] 그것의 존재는 질병의 심각성과 심실 세동의 위험도를 올린다[7]. 이는 전반적인 심근의 소디움 통로 이상과 관련이 있다.

자발적인 Brugada type 1 심전도 패턴을 보이는 Brugada 증후군 환자는 실신과 같은 증상이 있을 경우 기타 원인이 밝혀지지 않는다면 제세동기 삽입술이 권고되며 무증상이어도 가족력이 있으면 전기생리학적 검사를 통해 양성 반응일 경우 마찬가지로 제세동기 삽입술을 권고하고 있다. 다만, 무증상이며 가족력도 없을 경우에는 전기생리학적 검사의 역할에 논란이 많으며 조심스레 추적관찰을 권유하고 있다. 반면에 소디움 통로 차단제를 사용한 후에 Brugada type 1 심전도 패턴을 보이는 Brugada 증후군 환자는 무증상이고 가족력이 없을 경우 추적관찰이 권고되고 실신과 같은 증상이 있을 경우 앞서 경우와 마찬가지로 다른 원인을 배제한 후 치료계획을 세울 수 있다.

본 환자는 알코올 섭취 후 발생한 실신으로 내원하였다. Brugada 증후군 환자에서 알코올 섭취가 유발인자가 될 수 있다는 보고가 있으며 이는 알코올로 인한 부교감 신경의 활성화로 심실 세동이 초래될 수 있기 때문이다. 알코올은 단일 심근 세포막의 소디움 통로 억제 효과가 있어 소디움 통로 차단제의 역할을 한다[8]. 이와 관련하여 최근에 Brugada 증후군 환자가 알코올 섭취로 인해 반복적인 심실 세동으로 인한 실신을 경험한 증례를 발표한 보고도 있었다[9]. 내원 시 발견된 심방 세동은 propafenone 복용 후 Brugada type 1 심전도 패턴이 되었다. 돌연사의 가족력은 없었지만 실신이 있었기에 저자들은 Brugada 증후군을 의심하였다. 환자 실신의 원인이 Brugada 증후군에 의한 것이라면 이차 예방을 위해 삽입형 제세동기의 적응증이 된다. 본 증례와 같이 propafenone을 비롯한 class Ic 약제는 정상 동율동 전환을 위해 심방 세동 환자에게 투여되며 흔히 pill-in-pocket 형식으로 사용되고 있다. 이들 약제는 간혹 심실 부정맥을 유발하는데 위험인자로는 여성, 이전에 심근 경색 경험 후 구조적 심문제가 있는 환자, Brugada 증후군, 기저 QT 간격이 증가되어 있는 환자, 서맥, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 이전에 약제에 의한 심실 부정맥을 경험한 환자, 고용량의 약제 사용 등이다[10]. 이 중 flecainide에 의한 심실 부정맥 발생률은 1.8%, propafenone에 의한 발생률은 0.7%에 이른다[10]. 특히 용량의존적이며 propafenone보다 상대적으로 flecainide가 위험도가 더 높았으며 400 mg 이상 투여에서 심실 부정맥 발생률이 더욱 증가하였다. 따라서 심방 세동 환자에서 고용량의 class Ic 약제 사용 시 치료 후 심전도상에서 Brugada 심전도 패턴이 발생하는지 주의를 해야 할 것으로 생각된다. 본 환자는 실신의 원인이 불명확하였으므로 기립 경사도 검사를 제안하고 전기생리학적 검사를 권유하였으나 거절하여 외래에서 추적관찰 중이다.

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